Jednoportowa nefrektomia od dawcy

Jednopunktowa chirurgia endoskopowa w nefrectomii oferuje ewolucję w chirurgii małoinwazyjnej poprzez minimalizację blizn pooperacyjnych, co potencjalnie redukuje ból po zabiegu i może skrócić czas rekonwalescencji. Niniejszy materiał wideo przedstawia zestaw sprzętu oraz kroki niezbędne do przeprowadzenia jednopunktowej endoskopowej nefrectomii od dawcy, a także opisuje pierwsze doświadczenia naszej instytucji z zastosowaniem tej techniki. Jednopunktowa nefrectomia wymaga zastosowania specyficznego zestawu sprzętu.

Zestaw ten obejmuje bariatryczną soczewkę 10 mm, adapter kątowy do przewodu światłowodowego, urządzenie do uszczelniania GelPoint oraz odpowiadający mu retraktor rany Alexis, dwa trokary 5 mm, jeden trokar 15 mm oraz jeden trokar 10–12 mm. W przypadku nefrektomii jednoportowej stosuje się cięcie pępkowe o długości 5 cm po rozcięciu tkanki podskórnej. Powięź otwierana jest pionowo poprzez analogiczne cięcie o długości 5 cm w celu uzyskania dostępu do otrzewnej.

Precyzyjne przygotowanie nacięcia wymaga naciągnięcia skóry w kierunku pionowym w celu spłaszczenia bolusa. Zapewnia to odpowiednią wielkość nacięcia, co ułatwia stworzenie szczelności dla pneumoperitoneum, a także optymalizuje efekt kosmetyczny rany. Kolejny krok obejmuje wprowadzenie rozwieracza rany Alexis, zamocowanie uszczelki GelPoint oraz rozpoczęcie pneumoperitoneum.

Zielony wewnętrzny pierścień retraktora ran Alexis zostaje umieszczony w jamie otrzewnowej. Delikatne przesunięcie wewnętrznego pierścienia pozwala upewnić się, że żadne tkanki wewnątrzbrzuszne nie zostały uwięzione w retraktorze. Zagięcie pierścienia do wewnątrz przybliża zewnętrzny retraktor do skóry i zapewnia szczelne przyleganie do ściany brzucha.

Trokaru wprowadza się przez uszczelnienie typu gel point, kierując port izolacyjny do góry, a wyznaczony medyczny trójkąt służy jako punkt odniesienia do początkowego rozmieszczenia trokarów. Dwa porty o średnicy 5 mm umieszcza się w bocznych narożnikach trójkąta. Port o średnicy 15 mm umieszcza się u podstawy trójkąta.

Ta wstępna triangulacja służy zapewnieniu odpowiedniej przestrzeni roboczej dla wszystkich portów. Uszczelnienie punktu żelowego zostaje zapięte przez pierścień zewnętrzny i rozpoczyna się wprowadzanie pneumoperitoneum. Ten obraz przedstawia naszą początkową konfigurację portów.

Poniższe fragmenty filmu demonstrują standardowe etapy laparoskopowej nefrektomii od dawcy wykonanej za pomocą systemu jednoportowego. Wykorzystując standardowy sprzęt laparoskopowy, nacięcie otrzewnej rozpoczyna się w linii białej. Jelito grube jest mobilizowane przyśrodkowo, a nacięcie to prowadzone jest w kierunku głowowym w stronę zgięcia śledzionowego i więzadeł spinalnych. Wąski kanał systemu jednoportowego może ograniczać ruchy instrumentów.

Triangulacja trokarów minimalizuje ten problem. Jednakże, w celu optymalizacji preparowania, może być konieczna śródoperacyjna korekta położenia trokarów. Preparowanie płaszczyzny między śledzioną a nerką pozwala na dalszą mobilizację okrężnicy i śledziony w kierunku przyśrodkowym.

Ułatwia to odsłonięcie wnęki nerki. Przesunięcie tkanki tłuszczowej zaotrzewnowej w kierunku głowowym oraz przednią stronę wspólnej tętnicy biodrowej pomaga w identyfikacji moczowodu. Śledzenie żyły gonadalnej w kierunku wnęki nerki pozwala na bezpieczną identyfikację i preparację żyły nerkowej. Żyła nadnerczowa lewa zostaje zidentyfikowana w miejscu jej ujścia do lewej żyły nerkowej.

Następnie lewą żyłę nadnerczową podwiązuje się i zaciska za pomocą dwóch klipsów. Boczna retrakcja nerki ułatwia identyfikację i izolację lewej tętnicy nerkowej. Po dokładnym zidentyfikowaniu i odizolowaniu naczyń wnęki, preparację kontynuuje się w kierunku bieguna górnego, oddzielając nadnercze od jego powięzi. Uwolnienie przyczepów bocznych kończy mobilizację nerki.

Ekstrakcja narządu rozpoczyna się od zespolenia zszywkowego całkowitego moczowodu. Zabieg ten wykonuje się dystalnie, w pobliżu jego przecięcia z wspólnymi naczyniami biodrowymi. Port pięciomilimetrowy można wymienić na port 12-milimetrowy, co umożliwia zastosowanie zszywaczy endo TA i endo GIA. Boczne uniesienie nerki zapewnia trakcję pozwalającą na podział tętnicy nerkowej.

Podwiązanie żyły nerkowej wykonuje się za pomocą staplera endo GIA. Pobieranie narządu kończy się umieszczeniem nerki i moczowodu w worku endo catch. Następnie usuwa się zatyczkę uszczelniającą z żelu oraz retraktor rany Alexis, a organ wyjmuje się przez pojedyncze nacięcie. Standardowe zamknięcie rany ukrywa nacięcie w obrębie pępka.

Podsumowując, zaprezentowane przez nas podejście dostarcza obiecujących wstępnych danych perspektywicznych i stanowi podstawę do dalszych prac w celu walidacji tej techniki.