Ilościowe badanie autonomiczne

Ogólnym celem niniejszej procedury jest opis standaryzowanych ilościowych testów funkcji autonomicznych. Przedstawiony protokół ocenia wszystkie trzy główne obszary autonomiczne: sercowo-nerwu błędnego, adrenergiczny oraz pseudomotoryczny. Na koniec stopień nasilenia i rozprzestrzenienia dysautonomii jest określany ilościowo przy użyciu złożonych punktowych skal nasilenia dysautonomii.

W tym celu stosuje się kilka ocen. Pierwsza z nich, test głębokiego oddychania, służy do sprawdzenia funkcji kardjowagalnej lub funkcji przywspółczulnego układu nerwowego. Druga ocena, manewr Valsalvy, pozwala sprawdzić zarówno funkcję kardjowagalną, jak i adrenergiczną.

Trzecia ocena, testy poziomu nachylenia, sprawdzają przede wszystkim funkcję adrenergiczną. Ostatnia ocena, test reakcji potowej, sprawdza funkcję pseudomotoryczną współczulną pozawęzłową. W rezultacie oceny te mogą wykazać nie tylko obecność lub brak niewydolności autonomicznej, ale także jej stopień nasilenia i zakres.

Ta metoda testowa może pomóc w odpowiedzi na kluczowe pytania, takie jak: czy pacjent cierpi na tę dysautonomię? Czy pacjent ma neuropatię autonomiczną? Metody te pomagają również określić, czy dysautonomia jest istotna klinicznie.

Pomóż określić rozkład i stopień nasilenia niewydolności autonomicznej oraz pomóż ustalić sposób leczenia tej niewydolności. Procedurę zademonstruje technik z mojego laboratorium. W celu przeprowadzenia testu głębokiego oddychania poproś pacjenta o położenie się. Następnie podłącz elektrody EKG.

Następnie podłącz sondę oddechową i sondę do pomiaru ciśnienia tętniczego. Monitorowanie ciśnienia tętniczego nie jest konieczne podczas głębokiego oddychania, jednak zwyczajowo podłącza się sondę już teraz, ponieważ ustabilizowanie się ciśnienia tętniczego może zająć pewien czas. Następnie poproś badanego o odprężenie i zarejestruj jedną minutę oddechu bazowego.

Upewnij się, że załamek R w zapisie EKG jest wyraźnie odróżnialny. Rozpocznij test głębokiego oddychania, instruując badanego do wykonania sześciu głębokich wdechów przez nozdrza. Przy zamkniętych ustach sześć głębokich oddechów powinno następować bezpośrednio po sobie.

Przy każdym wdechu trwającym pięć sekund i każdym wydechu trwającym pięć sekund monitoruj końcowe stężenie dwutlenku węgla w powietrzu wydychanym, aby wykluczyć hiperwentylację. Po zakończeniu testu głębokiego oddychania oblicztarytmię zatokową zależną od oddychania. Amplitudę arytmii zatokowej zależnej od oddychania definiuje się jako różnicę w częstości akcji serca między końcem wydechu a końcem wdechu.

Typowe podejście polega na uśrednieniu amplitud arytmii zatokowej związanej z oddychaniem w obrębie sześciu cykli oddechowych. W tym przykładzie średnia arytmia zatokowa związana z oddychaniem wynosi 21,9 uderzeń na minutę. Kolejna figura przedstawia prawidłową odpowiedź na próbę głębokiego oddychania.

Obniżona oddechowa arytmia zatokowa przedstawiona na poniższej rycinie wskazuje na umiarkowaną nieprawidłowość funkcji sercowo-naczyniowych. Rycina ta pokazuje w zasadzie stałą częstotliwość pracy serca podczas głębokiego oddychania. Jest to spójne z ciężką niewydolnością sercowo-naczyniową.

Kolejnym testem do zaprezentowania jest manewr Valsalvy. Jako ustnik należy wykorzystać plastikową strzykawkę o pojemności od 5 do 10 ml i podłączyć ją do manometru. W przewodach powinien znajdować się niewielki przeciek powietrza, aby zapobiec zamknięciu głośni.

Należy pozwolić badanemu na wykonanie kilku prób manewru Valsalvy, aby oswoił się on z procedurą. Pozwala to badanemu nauczyć się, jakiej siły nacisku należy użyć oraz jak prawidłowo uszczelnić wargi. Należy odczekać około jednej minuty, aby badany mógł się zrelaksować.

Następnie poproś badanego o wzięcie głębokiego oddechu i wydmuchiwanie powietrza do strzykawki przez 15 sekund; poinstruuj go, aby obserwował ciśnienie wydechowe i dostosowywał wysiłek tak, aby utrzymać ciśnienie wydechowe na poziomie 40 mmHg. Podczas gdy badany wydmuchuje powietrze do strzykawki, informuj go o liczbie pozostałych sekund. Po wykonaniu manewru Valsalvy pozwól badanemu odpocząć przez trzy minuty.

Następnie powtórz manewr Valsalvy jeszcze dwa razy. Jeśli manewr Valsalvy wykazuje odpowiedź w postaci fali prostokątnej i nie podejrzewa się niewydolności serca, unieś stół o 30 stopni. Zmienia to odpowiedź na manewr Valsalvy na częściej występujący wzorzec czterofazowy.

Aby ocenić próbę Valsalvy, należy wybrać zapis, w którym fazy są najlepiej zróżnicowane, a artefakty ruchowe są minimalne. Próba Valsalvy pozwala na uzyskanie dwóch pomiarów: wskaźnika Valsalvy opartego na zmianach częstości akcji serca oraz odpowiedzi Valsalvy opartej na zmianach ciśnienia tętniczego krwi. Wskaźnik Valsalvy definiuje się jako maksymalną częstość akcji serca podczas próby Valsalvy, która w tym przypadku wynosi 121.2 uderzeń na minutę.

Na tym rysunku, po podzieleniu przez najniższe tętno uzyskane w ciągu 30 sekund od szczytowego tętna, które w tym przykładzie wynosi 78,2 uderzeń na minutę, współczynnik Valsalvy wynosi 1,55. Rysunek ten przedstawia typowe reakcje ciśnienia krwi na próbę Valsalvy. U zdrowego badanego średnie ciśnienie krwi oblicza się na podstawie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi.

Odpowiedź Valsalvy dzieli się na cztery fazy. Kolejne rysunki przedstawiają sposób pomiaru zmian ciśnienia krwi podczas fazy drugiej i czwartej. Bazowe ciśnienie krwi to ciśnienie krwi pomiarzone bezpośrednio przed rozpoczęciem manewru Valsalvy.

Ciśnienie krwi na koniec drugiej fazy oraz przester (overshoot) podczas czwartej fazy są ważnymi markerami dysfunkcji adrenergicznej współczulnej. Od ciśnienia skurczowego należy odjąć ciśnienie rozkurczowe, aby uzyskać ciśnienie tętna. Minimalne ciśnienie tętna uzyskuje się podczas drugiej fazy.

Czas powrotu ciśnienia oblicza się na podstawie skurczowego ciśnienia tętniczego. Rysunek ten przedstawia prawidłową odpowiedź Valsalvy. Ciśnienie tętnicze zarówno w późnej fazie drugiej, jak i w fazie czwartej, przekracza ciśnienie tętnicze wyjściowe wynoszące 96.8 mmHg.

Rysunek ten przedstawia umiarkowanie nieprawidłową próbę Valsalvy. Średnie ciśnienie krwi na koniec drugiej fazy jest znacznie niższe od wartości wyjściowej. Czwarta faza jest jednak prawidłowa.

Rycina ta przedstawia silnie nieprawidłową próbę Valsalvy. Średnie ciśnienie krwi na koniec drugiej fazy nadal pozostaje poniżej wartości wyjściowej, a brak jest wyrzutu ciśnienia w czwartej fazie. Należy również zwrócić uwagę na nadciśnienie w pozycji leżącej, które zazwyczaj towarzyszy ciężkiej uogólnionej niewydolności autonomicznej.

Przed przeprowadzeniem próby przechylenia zmierz ciśnienie tętnicze z tętnicy ramiennej u badanego w pozycji leżącej. Dodatkowo zmierz ciśnienie tętnicze za pomocą op press. Upewnij się, że zapis ciśnienia tętniczego wykazuje wyraźną wcięcie dychotyczną i nie występuje dryft linii bazowej.

Następnie należy zarejestrować ciśnienie krwi wyjściowe przez okres od 5 do 10 minut. Testy przechylne należy rozpocząć od ustawienia pacjenta pod kątem 70 stopni. Przechylenie powinno odbywać się płynnie i trwać od 5 do 10 sekund.

Pomierz ciśnienie tętnicze z tętnicy ramiennej co minutę przez 10 minut. Obserwuj badanego pod kątem wystąpienia jakiegokolwiek dyskomfortu, bólu w klatce piersiowej, duszności, zawrotów głowy, uczucia lekkości w głowie lub omdleń. Bądź przygotowany do przerwania próby nachylenia w przypadku wystąpienia jakiegokolwiek poważnego zdarzenia podczas procedury.

Po 10 minutach przywróć pacjenta do pozycji leżącej na plecach. Zmierz ciśnienie tętnicze w ciągu jednej minuty. Ponownie zaznaczamy, że prawidłową reakcją częstotliwości rytmu serca na próbę z pionizacją jest wzrost o 10 do 30 uderzeń na minutę, przy maksymalnej częstotliwości rytmu serca poniżej 120 uderzeń na minutę.

Normalna reakcja ciśnienia tętniczego krwi na próbę przechylną to spadek ciśnienia skurczowego o mniej niż 20 mmHg lub spadek ciśnienia rozkurczowego o mniej niż 10 mmHg. Na tej ilustracji przedstawiono ciężką postępującą hipotensję ortostatyczną podczas testu przechylnego. Aby przygotować się do testowania pseudomotorycznego, należy postępować zgodnie z instrukcjami producenta w celu zmontowania czterech kapsuł, które będą wykorzystywane do stymulacji i rejestracji.

Użyj alkoholu, aby energicznie oczyścić cztery miejsca rejestracji na skórze badanego. Jedno miejsce rejestracji znajduje się na przyśrodkowej części przedramienia, w odległości 75% dystansu od nadkłykcia łokciowego do kości PIM.

Użyj elastycznej opaski, aby zabezpieczyć kapsuły na miejscu. Kapsuły powinny być wodoszczelne, ale nie mogą powodować znacznego dyskomfortu. Kolejne miejsce pomiarowe znajduje się na bliższej części nogi, pięć centymetrów dystalnie od głowy kości strzałkowej po stronie bocznej.

Trzecie miejsce pomiaru znajduje się na dystalnej części nogi, pięć centymetrów proksymalnie w stosunku do przyśrodkowej krawędzi mięśnia brzuchaty. Ostatnie miejsce pomiaru znajduje się na proksymalnej części stopy, nad mięśniem prostownikiem palców. Następnie należy umieścić elektrodę uziemiającą do stymulacji około pięciu centymetrów obok każdej kapsuły i podłączyć stymulatory.

Następnie napełnić kapsułki 10% acetylocholiną rozcieńczoną w sterylnej wodzie. Należy pamiętać o użyciu wody, a nie soli fizjologicznej. Rozpocząć rejestrację potliwości i zweryfikować na urządzeniu Q sweat, czy nie występują żadne wycieki.

Wyciek można łatwo wykryć po znacznym wzroście poziomu bazowego. Rejestracja potu w przypadku wystąpienia wycieku. Popraw ułożenie kapsułki.

Należy odczekać, aż bazowe wydzielanie potu ustabilizuje się poniżej 100 nanoliters per minute, a wszystkie kanały wykażą zbliżoną bazową wydajność. Różnica między kanałami powinna być mniejsza niż 15%. Gdy bazowe wydzielanie potu będzie stabilne, należy ustawić natężenie prądu na dwa milliamps we wszystkich czterech stymulatorach i rozpocząć stymulację. Następnie należy włączyć znacznik w urządzeniu Q sweat.

Osoba badana odczuje lekkie mrowienie podczas stymulacji. Kontynuuj stymulację przez pięć minut, a następnie ją wyłącz. Stymulacja kończy się automatycznie po pięciu minutach.

Kontynuuj rejestrację potu przez kolejne pięć minut. Po zakończeniu stymulacji wyznacz latencję oraz objętość odpowiedzi potnej dla każdego miejsca rejestracji, jak pokazano tutaj. Rysunek ten przedstawia prawidłową odpowiedź potną.

Rycina ta przedstawia umiarkowanie nieprawidłową reakcję potną. Rycina ta przedstawia silnie nieprawidłową reakcję potną. Przeprowadzono ocenę stopnia upośledzenia autonomicznego w każdej dziedzinie.

Stosując złożoną ocenę nasilenia dysfunkcji autonomicznych. Szczegółowe informacje dotyczące stopniowania znajdują się w dołączonych tabelach. Wyniki tego testu mogą wspomóc diagnozę, na przykład potwierdzając rozpoznanie neuropatii autonomicznej lub niewydolności autonomicznej w chorobie Parkinsona.

Wyniki badań mogą wskazywać na konkretny deficyt w określonej dziedzinie, co w konsekwencji może mieć bezpośredni wpływ na terapię. Przykładem może być rozstrzygnięcie, czy uzasadnione jest odstawienie leków supresyjnych w przypadku wykrycia hipotensji ortostatycznej. Innym istotnym aspektem badań jest możliwość wykrycia niewydolności autonomicznej wynikającej z działań niepożądanych powszechnie stosowanych leków.