Mikrochirurgiczna dekompresja naczyniowa: kluczowe zasady chirurgiczne i niuanse techniczne

Ogólnym celem tej procedury jest bezpieczna dekompresja naczynia uciskającego nerw trójdzielny. Jest to realizowane poprzez prawidłowe ułożenie pacjenta w pierwszej kolejności. Drugim krokiem procedury jest wykonanie odpowiedniego nacięcia skóry.

Trzecim krokiem procedury jest wywiercenie otworu w kości i nacięcie opony twardej w standardowy sposób. Ostatnim etapem procedury jest odsłonięcie górnej części kąta mostowo-potylicznego, dekompresja nerwu oraz zamknięcie rany. Ostatecznie, dzięki zastosowaniu mikrovascularnej dekompresji, można uzyskać doskonały efekt w postaci uśmierzenia bólu przy minimalnej zachorowalności pooperacyjnej.

Dzisiaj zaprezentujemy sposób wykonania mikrovascularnej dekompresji nerwu trójdzielnego w celu leczenia neuralgii nerwu trójdzielnego. Główną zaletą tego zabiegu jest możliwość usunięcia podstawowej przyczyny neuralgii trójdzielnej, która zazwyczaj polega na ucisku nerwu przez naczynie krwionośne. Procedura ta wykazuje istotną przewagę nad innymi metodami, takimi jak ablacja prądem wysokiej częstotliwości, lesioning, kompresja balonowa czy radiochirurgia, ponieważ pozwala na przywrócenie nerwowi zdrowszego środowiska.

Przyczyna ucisku jest zazwyczaj identyfikowana i leczona, a wyniki są doskonałe. Pacjenci poddawani operacji zazwyczaj odczuwają natychmiastową ulgę w bólu po zabiegu, co występuje u około 80 do 90% pacjentów w perspektywie 10 lat. Zazwyczaj przewiduje się, że 60 do 70 z tych pacjentów pozostanie wolnych od bólu.

Po wprowadzeniu pacjenta do sali operacyjnej przeprowadza się indukcję znieczulenia. Stosuje się zarówno znieczulenie miejscowe, jak i ogólne. Po znieczuleniu pacjenta należy unieruchomić go za pomocą pinów na stole operacyjnym.

Ułóż pacjenta w bocznej pozycji na stole operacyjnym (tzw. pozycja na ławce parkowej), tak aby strona wymagająca mikrovascularnej dekompresji była skierowana do góry. Następnie zabezpiecz punkty nacisku pacjenta i umieść wałek pod pachą. Mocno przymocuj klatkę piersiową i biodra pacjenta do stołu za pomocą taśm, aby umożliwić późniejszą rotację stołu.

W razie potrzeby przyklej taśmą ramię pacjenta, aby zapewnić lepszą widoczność. Obróć głowę o około 10 do 15 stopni w stronę przeciwną do strony objętej zabiegiem. Kąt rotacji głowy nie powinien przekroczyć 30 stopni.

Następnie lekko ugnij szyję tak, aby planowana trajektoria chirurgiczna była niemal prostopadła do podłoża, a czubek głowy był lekko pochylony w dół. Upewnij się, że nie występuje patologiczny ucisk odpływu żylnego z głowy. W szczególności między żuchwą a górną częścią klatki piersiowej powinna znajdować się przestrzeń odpowiadająca szerokości co najmniej dwóch palców.

Następnie unieruchom głowę za pomocą trójpunktowej stabilizacji. Kolejnym krokiem jest podłączenie elektrod elektrofizjologicznych w celu monitorowania potencjałów wywołanych słuchowo pnia mózgu oraz aktywności nerwu twarzowego. Idealnie. Cięcie. Przed przygotowaniem pola operacyjnego i rozłożeniem sterylnych obłożenia, oceń punkty orientacyjne na powierzchni ciała.

Pomocne jest narysowanie linii inion za pomocą nierozmazywalnego markera. Ta przerywana linia stanowi powierzchowną reprezentację położenia zatoki poprzecznej. Następnie narysuj linię przerywaną przebiegającą nad bruzdą mięśnia dwbrzuszkowego.

Odcinek tej linii poniżej linii końcowej stanowi powierzchowny obraz położenia zatoki esowatej. Wykonaj łukowate cięcie liniowe, w odległości około dwóch szerokości palca za szpilką, na całej długości ucha w wyznaczonym miejscu cięcia. Przygotuj i obłóż pacjenta sterylnymi materiałami, a następnie za pomocą skalpela pogłęb nacięcie.

Następnie, używając skalpela i kauteryzatora monopolarnego, przeprowadźy preparację aż do kości. Kolejno umieść w otworze rozieracze samotrzymające. Aby rozpocząć kraniektomię C, wyobraź sobie powierzchowny przebieg miejsca połączenia zatoki poprzecznej i zatoki esowatej.

Rozpocząć wiercenie w celu odsłonięcia połączenia zatoki poprzecznej z zatoką esowatą. Kolejnym krokiem jest wykonanie kraniektomii o średnicy 3 cm przy użyciu wiertła M8. Po odsłonięciu zatok poprzecznej i esowatej należy dokładnie zabezpieczyć krawędzie kości woskiem pozaczaszkowo.

Ważne jest, aby wiercić wystarczająco szeroko bocznie, aby umożliwić prawidłowe odchylenie opony twardej i zapewnić odpowiednią wizualizację. Po dotarciu do komórek powietrznych wyrostka sutkowatego należy je energicznie uszczelnić woskiem. Następnie należy naciąć oponę twardą w sposób gwiaździsty.

Wykonaj nacięcie opony twardej jak najbliżej połączenia poprzeczno-esowatego. Następnie odsuń i przymocuj brzegi opony twardej, używając szwu neurologicznego 4-0. W tym momencie, po odchyleniu i zaszyciu opony twardej, widoczny powinien być korytarz bezpośrednio sąsiadujący z połączeniem namiotu mózdowniczego i skalistej kości skroniowej.

Umieść retraktor Layla, kładąc pod niego gazę Telfa. Następnie unieś móżdżek i ostrożnie odsunij go przyśrodkowo. Używając ssaka i elektrokoagulacji bipolarnej, pozwól na odpływ CSF, co spowoduje łagodne rozluźnienie móżdżka.

Po oddaleniu móżdżku od połączenia skalno-namiotowego, wysuń retraktor, delikatnie unosząc móżdżek. W miarę zagłębiania się w kąt i odsłaniania kąta mostowo-móżdżkowego, zlokalizuj kompleks nerwów VII i VIII. Podczas tej ekspozycji zachowaj szczególną uwagę względem pnia mózgu, odpowiedzi wywołane słuchowo oraz monitorowania nerwu twarzowego. Aby zapobiec urazom wynikającym z retrakcji, zlokalizuj nerw trójdzielny powyżej i przyśrodkowo w stosunku do kompleksu nerwów VII i VIII.

Kolejnym krokiem jest użycie mikronożyczek do otwarcia błony pajęczynowej wokół nerwu trójdzielnego. Należy zbadać nerw trójdzielny, zaczynając od miejsca jego wyjścia z pnia mózgu i przesuwając się bocznie w poszukiwaniu przyczyny neuralgii nerwu trójdzielnego. Przyczyną neuralgii w tym przypadku jest brzuszna pętla tętnicy móżdżkowej górnej, która jest najczęściej spotykanym naczyniem w przebiegu neuralgii trójdzielnej.

Po zidentyfikowaniu naczynia sprawczego należy je wypreparować i uwolnić. Następnie odsunąć pętlę naczyniową od nerwu trójdzielnego. Po dokonaniu dekompresji pod naczyniem należy umieścić mały fragment Teflonu, aby unieść je ponad nerwem trójdzielnym.

Ponownie sprawdź nerw trójdzielny z każdej strony, aby upewnić się, że nie występują żadne dodatkowe naczynia powodujące ucisk. Aby rozpocząć proces zamykania, przemyj ranę solą fizjologiczną i usuń wszystkie haki. Zamknij oponę twardą, stosując szew ciągły nicią neuralna 4.0.

Następnie należy umieścić kawałek gąbki żelowej nad nacięciem opony twardej. Użyć polimetakrylanu metylu do wypełnienia defektu czaszki. Do przymocowania protezy z polimetakrylanu metylu do czaszki należy użyć małej płytki KLS.

Następnie obficie przemyj ranę roztworem bacytraminy. Potem użyj nici Vicryl 2-0 do zamknięcia mięśnia w wielu warstwach. W powięzi i skórze właściwej użyj nici Vicryl 3-0.

Do zamknięcia skóry należy użyć szwu ciągłego nici Monocryl 4-0, a następnie pokryć ranę maścią z bacytraminą. W okresie od lipca 2006 do lipca 2009 roku dwóch z autorów w Vanderbilt University Medical Center przeprowadziło mikronaczyniową dekompresję u 59 pacjentów. U 93% tych pacjentów stwierdzono znaczną poprawę lub całkowite ustąpienie bólu twarzy podczas wizyt kontrolnych w przedziale od sześciu tygodni do dwóch lat.

Dodatkowo autorzy ci stwierdzili, że w przypadku wypełnienia ubytku czaszkowego znacznie spadła częstość występowania wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. W związku z tym zastąpienie ubytku po kraniektomii płatem kostnym lub płatem z polimetakrylanu metylu stanowi obecnie standardowy protokół zamykania tych zabiegów. Dlatego podczas wykonywania tej procedury bardzo ważne jest, aby chirurg rozumiał anatomię nerwu trójdzielnego oraz to, w jaki sposób naczynie uciskające ten nerw będzie na niego wpływać.

Zazwyczaj tętnica móżdżkowa górna jest najczęstszą tętnicą odpowiedzialną za ucisk nerwu, a ucisk ten występuje w jego górnej części. Czasami tętnica móżdżkowa dolna przednia może uciskać nerw od dołu. Typowo w przypadku ucisku przez tętnicę móżdżkową górną obserwuje się ból twarzy w obszarze drugiej i trzeciej gałęzi.

W rzadkich sytuacjach, gdy nerw trójdzielny jest uciskany od dołu, zazwyczaj przez przednią dolną tętnicę móżdżkową, zespoły bólowe mają tendencję do występowania w górnej części środkowego odcinka nerwu. Pod koniec operacji, podczas wybudzania pacjenta, ważne jest zweryfikowanie, czy następujące funkcje neurologiczne pozostały nienaruszone: czy pacjent jest w stanie wykonywać polecenia we wszystkich czterech kończynach, czy odruchy rogówkowe pacjenta są zachowane oraz czy ruchy twarzy są symetryczne. Zachowanie słuchu jest zazwyczaj weryfikowane później, w miarę pełniejszego wybudzania się pacjenta, kiedy możliwe jest przeprowadzenie odpowiedniego testu.