Szkolenie z zaawansowanej techniki mikrosurgicalnej: Interpozycja przeszczepu z żyły szyjnej zewnętrznej w tętnicy szyjnej wspólnej u szczurów

Hiperplazja neointimy jest jedną z głównych przyczyn stenozy w żyłach arteryalizowanych stosowanych w pomostowaniu tętnic wieńcowych, w pomostowaniu tętnic obwodowych, a także w przetokach tętniczo-żylnych. Interpozycja w tętnicy szyjnej wspólnej była przeprowadzana w kilku projektach badawczych w celu zbadania etiologii hiperplazji neointimy oraz obecnie dostępnych opcji terapeutycznych. Jednak konwencjonalne techniki mikrochirurgiczne z wykorzystaniem modeli małych zwierząt są skomplikowane, uciążliwe i wymagają nadmiernego poświęcenia zwierząt doświadczalnych w celu uproszczenia całej procedury.

Niniejszy film przedstawia szczegółowy protokół operacyjny, który pomoże początkującemu chirurgowi opanować technikę cięcia oraz zespolenia przeszczepu żylnego w pozycji pośredniej w tętnicy szyjnej wspólnej. 21 samic szczurów linii Sprague-Dawley pochodzących od komercyjnego hodowcy podzielono na trzy równe grupy, które poddano operacji, a następnie uśmiercono odpowiednio w 21., 42. i 84. dniu. Narkozę ogólną zwierząt wprowadzono za pomocą skrzynki z pleksiglasu podłączonej do aparatury anestezjologicznej z przepływem tlenu ustawionym na 1 l/min oraz parownika izofluranu z 5% gazem anestetycznym.

Na tej ilustracji widać naukowców przed przecięciem prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego. Przedstawiona jest tutaj żyła szyjna zewnętrzna. Tutaj widać naukowców po przecięciu prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego, gdzie odsłonięto prawą tętnicę szyjną wspólną oraz prawy nerw błędny.

W trakcie następnej operacji anastomozy wykonuje się przy użyciu techniki mankietowej. Mankietki są wykonywane ręcznie z plastikowej rurki przeciętej na długość trzech milimetrów. Mankietki te składają się z rurkowatego korpusu mankietu, obejmującego pełną objętość plastikowej rurki, oraz uchwytu mankietu stanowiącego połowę objętości mankietu.

Zarówno korpus mankietu, jak i jego uchwyt mają taką samą długość. Mankiet naciąga się na wspólną tętnicę szyjną. Naczynie oraz uchwyt mankietu można bezpiecznie zacisnąć razem za pomocą mini-zacisku typu bulldog.

Następnie naczynie jest odchylane i przeciągane nad zewnętrzną stroną korpusu mankietu. Potem zostaje ono unieruchomione za pomocą ligatury jedwabnej. W ten sposób światło mankietu zostaje wyścielone śródbłonkiem.

Przeszczep żylny można nasunąć na oba zakurczone kikuty wspólnej tętnicy szyjnej i przymocować go jedwabną ligaturą. Aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów, szczególnie w anastomozie dystalnej, niezbędne jest zawiązanie przeszczepu żylnego bardzo blisko krawędzi mankietu, aby krew nie miała kontaktu z wiązaniem utrzymującym tętnicę na miejscu. Wykonuje się 2,5 centymetra długie cięcie pośrodkowo szyjne bezpośrednio nad mostkiem, bocznie w stosunku do mięśnia mostkowo-obojczykowo-mastoidalnego. Widoczna jest szeroka żyła szyjna zewnętrzna, która została całkowicie oddzielona od otaczających tkanek.

Tutaj widoczna jest w pełni zmobilizowana żyła szyjna zewnętrzna, w której dopływy żylne zostały podwiązane szwami jedwabnymi 7-0. Tutaj przygotowano mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowaty po przecięciu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowatego. Teraz widoczna jest prawa wspólna tętnica szyjna.

Tętnicę wspólną szyjną przygotowuje się ostrożnie, dbając o to, aby nie ucisnąć tętnicy ani nerwu błędnego; obecnie widoczna jest tętnica wspólna szyjna na całej swojej długości. Następnie zostaje ona dwukrotnie podwiązana w połowie za pomocą szwów jedwabnych 7-0. Po tym zabiegu tętnicę wspólną szyjną przecina się dokładnie pomiędzy dwiema podwiązkami.

Następnie nylonową mankietkę składającą się z korpusu i uchwytu nasuwa się na dystalny koniec wspólnej tętnicy keratynowej w taki sposób, aby uchwyt mankietki znajdował się za naczyniem. Następnie zaciska się koniec dystalnej wspólnej tętnicy keratynowej z założoną mankietką za pomocą mini klemy typu bulldog bezpośrednio na uchwycie mankietki. Zapewnia to stabilność.

Następnie tętnicę przecina się bezpośrednio za podwiązką w taki sposób, aby powstały kikut tętnicy był tak samo długi jak korpus mankietu. Światło tętnicy płucze się roztworem soli fizjologicznej z heparyną. Następnie pętlę ligacyjną odsuwa się na bok.

Bezpośrednio po tym kikut tętnicy jest podciągany i nasuwany niczym rękaw na korpus mankietu. Następnie pętla ligacyjna jest mocno zaciśnięta i zawiązana, aby zapobiec wysunięciu się tętnicy z rękawa. Stosujemy pewien zabieg, w którym zarówno ścianę tętnicy, jak i szew zaciska się jednocześnie parą pęset, a drugą pęsetą wykonuje się węzeł.

Następnie tę samą procedurę powtarza się dla proksymalnego kikutu tętnicy, nasuwając mankiet na koniec proksymalny mankietowanej tętnicy wspólnej szyjnej: zaciskanie, przecięcie tętnicy, płukanie, założenie pętli ligacyjnej na kikut tętnicy, nasunięcie kikuta tętnicy na mankiet, a na koniec zawiązanie pętli ligacyjnej. Wycina się odcinek zakleszczonej żyły zewnętrznej szyjnej o długości jednego centymetra. Dwie mankietowane tętnice znajdują się zbyt daleko od siebie, aby interpozycja żylna mogła zbliżyć je na właściwą dla procedury odległość.

Sznur nici Vicryl 3-0 zapętla się wokół każdego z mini-zacisków typu bulldog, a następnie obie nici krzyżuje się. Następnie pociąga się nici w przeciwnych kierunkach, co umożliwia prawidłowe ustawienie wgłębnych kikutów tętniczych. Płukanie roztworem soli fizjologicznej z heparyną.

Po zapętleniu nici wokół zwężonego dystalnego tętnicy keratyny, jeden koniec odwróconego i przepłukanego segmentu żyły nasuwa się na zwężoną dystalną tętnicę keratyny. Następnie nić wiąże się w odpowiednim miejscu. Należy przy tym upewnić się, że podwiązanie obejmuje cały obwód przeszczepu żylnego.

Następnie odcinek żyły zostaje ponownie przepłukany roztworem soli fizjologicznej z heparyną, a drugi koniec odcinka żyły nasuwa się na proksymalny kikut tętnicy keratin. Następnie kończy się podwiązywanie. Tutaj można zobaczyć kompletny przeszczep żylny w pozycji interpozycyjnej.

Następnie usuwa się dwa mini-zaciski typu bulldog. Najpierw ten dystalny, a potem proksymalny. W efekcie przeszczep interpozycyjny z tętnicy zastępującej żyłę znajduje się na swoim miejscu.

Tętnienie jest widoczne w tętnicy szyjnej wspólnej oraz w przeszczepie żylnym. Po zdjęciu klem zapobiegających wyciekowi podczas zamykania rany, wykonuje się ciągły szew podskórny nicią 4-0 Vicryl, natomiast do ciągłego szwu skórnego używa się nici 3-0 Vicryl. Zwierzęta dochodziły do siebie na płaskiej ściółce papierowej pod lampą grzewczą na podczerwień.

Zwierzętom po operacji podawano podskórnie roztwór norphiny w stężeniu od 0,03 do 0,05 mg/kg masy ciała co 8–12 godzin przez dwa dni; w momencie uboju przeżyło 100% zwierząt. Ponadto wskaźnik drożności przeszczepu wyniósł 60% dla pierwszych 10 zoperowanych zwierząt i 82% dla pozostałych 11 zwierząt. Przepływ krwi w momencie uboju wynosił 8 ± 3 mL/min.

Dzięki zastosowaniu techniki mankietowej (cuff technique) można wykonać anastomozę naczyń o różnych średnicach światła. Ważne jest, aby podwiązać cały obwód naczyń w miejscu mankietu oraz naczyń TED, aby uniknąć krwawienia po reperfuzji. Aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów, szczególnie w anastomozie dystalnej, niezbędne jest zawiązanie sznurka przeszczepu żylnego bardzo blisko krawędzi mankietu, tak aby krew nie miała kontaktu z wiązaniem utrzymującym tętnicę na miejscu.

Model ten jest bardzo odpowiedni do symulacji hemodynamiki przy wysokiej prędkości przepływu krwi i niskim naprężeniu ścinającym oraz do badania mechanizmów wpływających na rozwój hiperplazji neointimy. W przeciwieństwie do procedury z wykorzystaniem żyły głównej jako przeszczepu, ta autotransplantacja z użyciem żyły szyjnej zewnętrznej jako graftu pozwala na zmniejszenie wymaganej liczby zwierząt doświadczalnych o połowę. W ostatecznym rozrachunku, interpozycja przeszczepu z żyły szyjnej zewnętrznej w tętnicę wspólną jest wyrafinowaną techniką mikrochirurgiczną.

Niniejszy film pomaga chirurgowi opanować metodę Sonata w minimalnym czasie, przy mniejszym zużyciu zwierząt doświadczalnych. Model ten stanowi doskonałe narzędzie dla początkujących chirurgów do ćwiczenia techniki mankietowej, która jest obecnie stosowana w transplantacjach narządów litego u małych zwierząt.