Śródoperacyjne wykrywanie subtelnej endometriozy: nowy paradygmat diagnostyki i leczenia bólu miednicy związanego z utratą integralności otrzewnej

Ogólnym celem poniższego eksperymentu jest dostarczenie lekarzom zajmującym się leczeniem kobiet z bólem miednicy łatwej metody uwidaczniania obecności i zakresu subtelnej endometriozy. Osiąga się to najpierw poprzez przeprowadzenie przeglądu widocznej endometriozy w celu zidentyfikowania oczywistych zmian chorobowych. W drugim kroku stosuje się barwnik błękit metylenowy, który uwidacznia obszary subtelnej endometriozy, które mogłyby zostać pominięte podczas standardowej laparoskopii.

Następnie wszystkie obszary zabarwione na niebiesko zostają wycięte, aby całkowicie uwolnić pacjentkę od choroby. Wyniki uzyskane za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej wykazują, że podejście to usuwa niewidoczną endometriozę, która wpływa na leżące u podstawy komórki otrzewnej, co z kolei umożliwia dostęp krwi menstruacyjnej lub owulacyjnej do nerwów czuciowych unerwiających miednicę, powodując ból. Znaczenie tej techniki rozciąga się zarówno na diagnostykę, jak i leczenie endometriozy, ponieważ pozwala ona zidentyfikować subtelną, a nawet niewidoczną endometriozę, która może zaburzać powierzchnię otrzewnej i umożliwiać kontakt krwi z nerwami znajdującymi się pod tkankami, co wyjaśnia ból, którego doświadczają te pacjentki.

Normalnie podczas owulacji lub menstruacji niewielka ilość krwi przedostaje się do jamy miednicy. Wyściółka miednicy i jamy brzusznej składa się z nienaruszonej warstwy mezotelium, która zapobiega oddziaływaniu tej krwi lub zawartych w niej czynników wywołujących ból na włókna nerwów czuciowych. U kobiet z endometriozą zapalne komórki endometrioidalne mogą powodować utratę kontaktów międzykomórkowych w komórkach otrzewnej, co umożliwia krwi dostęp do leżących poniżej tkanek i włókien nerwowych.

Przerwy w komórkach mezohelialnych można zaobserwować za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej, stanowią one również przyczynę barwienia niebieskim barwnikiem leżących poniżej tkanek w miejscach, w których to zachodzi. I. Kobiety cierpiące na przewlekły ból miednicy przechodzą najpierw wywiad w celu ustalenia historii choroby oraz szczegółów dotyczących lokalizacji bólu i jego związku z cyklem menstruacyjnym; odnotowuje się i zapisuje objawy towarzyszące, w tym dolegliwości związane z zespołem jelita drażliwego lub skargi dotyczące pęcherza moczowego. Dodatkowo, po dokonaniu selekcji pacjentek, przeprowadza się badanie fizykalne.

Należy pamiętać o uzyskaniu zgody od kobiet poddawanych laparoskopii na ewentualną resekcję endometriozy oraz wykorzystanie ich tkanek do celów badawczych. Laparoskopię należy przeprowadzić przy użyciu standardowych technik poprzez pięciomilimetrowy port pępkowy oraz dodatkowe pięciomilimetrowe porty w dolnej części brzucha. Należy dokładnie zbadać miednicę, aby powiązać wszelkie znaleziska dotyczące endometriozy z przedoperacyjną lokalizacją bólu wskazaną przez pacjentkę.

Następnie wymieszaj barwnik błękit metylenowy w proporcji 1:200 z jałową solą fizjologiczną i za pomocą igły aspiracyjnej wstrzyknij roztwór na powierzchnie miednicy. Następnie wykonaj irygację ssącą, aby usunąć nadmiar barwnika i wypłukać powierzchnie otrzewnej. Ponownie dokładnie obejrzyj miednicę i odnotuj wszystkie obszary, w których nastąpiło pobranie błękitnego barwnika.

W miarę możliwości przeprowadź resekcję zajętych obszarów otrzewnej. Po zakończeniu resekcji obejrzy miednicę, aby potwierdzić brak krwawienia. Następnie usuń gaz CO2, wyjmij instrumenty i zamknij nacięcia za pomocą kleju tkankowego.

Po godzinie odpoczynku w sali wybudzeń pacjent może udać się do domu. Aby udokumentować niewidoczną endometriozę za pomocą skaningowej mikroskopii elektronowej, najpierw należy przyszyć przekroje otrzewnej do sterylnej podkładki Telfa, aby spłaszczyć preparat i utrzymać orientację stroną wewnątrzbrzuszną do góry. Następnie przekroje umieszcza się w fiksatorze z glutaraldehydem do SEM. Po odpowiednim utrwaleniu próbki można poddać obróbce do skaningowej mikroskopii elektronowej u innego pacjenta, u którego wcześniej dokonano resekcji endometriozy z pęcherza moczowego i który nie odczuwa już bólu w tym obszarze.

Barwnik nie zabarwił powierzchni otrzewnej, co potwierdza związek między korelacją zabarwienia niebieskim barwnikiem a występowaniem bólu miednicy. To zdjęcie powierzchni otrzewnej wykonano u kobiety z chronicznym bólem miednicy i dolegliwościami pęcherza, które nasilały się w czasie miesiączki. Obraz laparoskopowy został wykonany przed zastosowaniem niebieskiego barwnika; samo odbicie światła laparoskopowego ukazało obszary budzące podejrzenie występowania wyraźnych zmian endometriozy, na co wskazują strzałki na tym zdjęciu wykonanym w tym samym obszarze. Można zauważyć, że niebieski barwnik naniesiony na pęcherz zabarwił wyraźne fragmenty otrzewnej.

Na tym obrazie przedstawiono resekcję otrzewnej pokrywającej pęcherz moczowy, a na tym obrazie komórki z tego obszaru widoczne w skaningowej mikroskopii elektronowej. Próbkę przygotowano zgodnie ze standardowymi procedurami i napylono stopem złota i platyny do grubości 20 nanometrów. Można zauważyć, że otrzewna jest pokryta komórkami uznanymi za endometriozę, a komórki mezohelialne otrzewnej wykazują przerwy w kontaktach międzykomórkowych, co odsłania leżącą pod nimi macierz zewnątrzkomórkową.

Podczas gdy ten obraz z transmisyjnego mikroskopu elektronowego, wykonany z próbki normalnego otrzewnej przygotowanej w ten sam sposób, pokazuje, że komórki nabłonkowe normalnej otrzewnej są ściśle połączone. Jak widać, jest to dość prosta technika, którą można zastosować podczas zabiegów laparoskopowych, aby pomóc w zidentyfikowaniu subtelnej i niewidocznej endometriozy, która powoduje przepuszczalność powierzchni otrzewnej. Wycinając całą zmianę wraz ze wszystkimi komórkami endometrioidalnymi, dają Państwo pacjentowi największą szansę na uśmierzenie bólu.