Dynamiczne śledzenie guza płuc w stereotaktycznej radioterapii aflacyjnej ciała

Ogólnym celem tej procedury jest leczenie guzów płuc z zastosowaniem dynamicznego śledzenia podczas stereotaktycznej radioterapii ablacyjnej ciała. Osiąga się to najpierw poprzez omówienie z pacjentem opcji leczenia, w tym dynamicznego śledzenia podczas podawania terapeutycznego promieniowania na guz płuca. Następnie cel w postaci guza płuca zostaje zidentyfikowany poprzez oznaczenie go trwałym fiducjalnym markerem powlekanym złotem.

Następnie przeprowadzane są symulacje sterowane tomografią komputerową (CT), wyznaczanie konturów przez lekarza oraz planowanie dawki promieniowania. Ostatnim krokiem jest zbudowanie modelu korelacji oddechowej i rozpoczęcie dynamicznego śledzenia podczas radioterapii. Ostatecznie stosuje się dynamiczne śledzenie.

Podczas stereotaktycznej radioterapii ablacyjnej całego ciała stosuje się ją w celu leczenia ruchomych guzów płuc za pomocą terapeutycznej dawki promieniowania i przy minimalnej toksyczności. Główną zaletą tej techniki stereotaktycznej radioterapii całego ciała nad istniejącymi metodami, takimi jak konwencjonalna radioterapia 3D, jest możliwość dostarczenia precyzyjnej wysokiej dawki promieniowania przy minimalnej toksyczności radiacyjnej. Metoda ta może pomóc w odpowiedzi na kluczowe pytania w dziedzinie radioonkologii, takie jak to, czy maszyny do radioterapii nowej generacji mogą precyzyjnie trafiać w ruchome cele w płucach przed rozpoczęciem procedury.

Opisz pacjentowi nową metodę leczenia płuc SBRT oraz omów ryzyka związane z zabiegiem perkutaneją lub bronchoskopową implantacją pojedynczego markeru powlekanego złotem, wprowadzanego do środka masy celu w guzie. Poproś radiologa o wykonanie kontygualnego obrazowania tomograficznego klatki piersiowej pacjenta w przekroju osiowym o grubości od 3 do 5 mm. Wyznacz bezpieczny tor wprowadzenia igły, minimalizując ilość przebitej tkanki płucnej oraz unikając pęcherzy rozedmowych i szczelin.

Następnie wykonaj miejscowe znieczulenie podskórne, stosując np. 1% lidokainę. Następnie wprowadź współosiową igłę o rozmiarze 17 lub 18 G, aby umieścić pojedynczy marker krótki lub pojedynczy marker długi. Alternatywnie poproś pulmonologa o wykonanie obrazowania tomograficznego klatki piersiowej w celu mapowania endobronchialnego.

Następnie wprowadź bronchoskop do podejrzanego segmentu oskrzeli. Nakieruj sondę czujnika bronchoskopu na docelową zmianę i za pomocą igły przezoskrzelowej umieść marker fiducyjny. Po przeprowadzeniu symulacji pod kontrolą CT od czterech do siedmiu dni po umieszczeniu markera, poproś pacjenta o położenie się na plecach głową naprzód na urządzeniu do leczenia.

W pozycji na płaskim stole ułożyć ramiona pacjenta nad głową, wspierając je za pomocą uchwytów do ramion i nadgarstków lub immobilizatora w postaci worka próżniowego, dbając o to, aby klatka piersiowa i brzuch nie były unieruchomione. Opcjonalnie można zastosować dwupinową zlokalizowaną gąbkę pod kolana w celu indeksowania. Na klatce piersiowej należy umieścić co najmniej cztery podczerwone markery ciała do lokalizacji oraz w celu wykazania spójnego pionowego ruchu oddechowego.

Po przeprowadzeniu niekontrastowego ciągłego helikalnego skanu CT w przekroju osiowym, zgodnie z protokołem tekstowym, należy położyć pacjenta w pozycji skanowania głową do przodu i poprosić lekarza o zlecenie badań 18 FFDG PET CT w celu dokładniejszego uchwycenia ruchu guza płuca. Następnie, podczas spokojnego oddychania, należy wykonać ciągły helikalny skan CT od linii przyśrodkowej oczodołów do konturu górnych części ud; główną objętość docelową guza płuca lub objętości należy wyznaczyć ręcznie na zestawach danych 4D CT, najlepiej w fazie wydechu. Następnie należy ręcznie wyznaczyć kontury pobliskich struktur tkanek prawidłowych na zestawach danych 4D CT, najlepiej w fazie wydechu.

Kliknij przycisk dynamicznego śledzenia w oprogramowaniu do planowania, aby aktywować śledzenie panoramy i pochylenia gimbala. Przapisz dawkę promieniowania dla PTV zgodnie z protokołem tekstowym, aby zbudować model korelacji spokojnego oddechu. Po ustawieniu pacjenta w pozycji leżącej głową do przodu, umieść na ciele cztery podczerwone markery w tych samych zaznaczonych miejscach, które zidentyfikowano podczas symulacji CT.

Przy konsoli sterowania należy zweryfikować dokładność położenia markerów ciała oraz ustawienie pacjenta za pomocą kamery podczerwieni i ekranów. Należy wykonać dwupłaszczyznowe diagnostyczne zdjęcia RTG w kV lub obrazy tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), aby wykryć implantowane markery dla zapewnienia wewnętrznej dokładności położenia, korzystając z oprogramowania komputerowego powiązanego z nowym przepływem pracy platformy SBRT. Należy powiązać i skorelować ruch markerów ciała jako substytut oddychania z ruchem wewnętrznych markerów implantowanych, aby wygenerować model korelacji ruchu guza płuca, wyznaczyć ścieżkę obrotu i nachylenia gimbala dla akceleratora w celu śledzenia ruchu guza oraz wizualnie ocenić model korelacji ruchu guza płuca przed podaniem promieniowania. Przed realizacją planu należy ocenić ryzyko kolizji urządzenia z pacjentem wynikających z rotacji gantry, ruchu pierścienia O, punktu obrotu oraz ruchów obrotu i nachylenia gimbala, zgodnie z przedstawionym tutaj schematem.

SBRT na nowej platformie obejmuje obecnie wiele statycznych wiązek promieniowania zbiegających się na jednym lub wielu ściśle powiązanych klinicznych celach napromieniowania. Reprezentatywny, prawidłowy wynik planowania zapewnia dawkę ablacyjną z 95% pokryciem objętości celu nowotworowego oraz zgodnością dawki z celem nowotworowym. Na tej rycinie przedstawiono pięć wiązek koplanarnych i cztery niekoplanarne użyte do leczenia pojedynczego PTV reprezentującego raka płaskonabłonkowego.

W przypadku prawego płuca marginesy wiązki dla PTV wyniosły jeden milimetr; przepisana dawka promieniowania dla linii izodozy 95% zapewniła pokrycie 95% PTV z indeksem konforemności wynoszącym 1,48. Preskrypcja wynosiła 50 Gray w pięciu frakcjach po 10 Gray podawanych co drugi dzień. Przedstawione tutaj struktury obejmują planowaną objętość tarczową (PTV), wewnętrzną objętość tarczową (ITV), rdzeń kręgowy oraz przełyk; linie izodozy są oznaczone zgodnie z opisem.

Po obejrzeniu tego filmu powinni Państwo posiadać rzetelną wiedzę na temat przeprowadzania radioterapii z dynamicznym śledzeniem guzów płuc po opracowaniu tej metody. Ta technika stereotaktycznej radioterapii całego ciała utorowała drogę badaczom z zakresu radiologii onkologicznej do opracowania precyzyjnej radioterapii wysokimi dawkami, którą można bezpiecznie dostarczyć do ruchomych guzów płuc.