Modyfikacja końcowa moczowodu podczas całkowitej laparoskopowej nefroureterektomii z powodu raka urotelialnego górnych dróg moczowych

Nasze centrum przyjęło nową technikę leczenia dystalnego moczowodu. W porównaniu z poprzednią, nasza nowa technika zwiększa przestrzeń operacyjną i zmniejsza trudność zabiegu. Odłączenie tętnicy pępowinowej pozwala na otwarcie pola widzenia, zwiększając dostęp do przestrzeni operacyjnej i pomagając zmniejszyć ryzyko uszkodzenia otaczających tkanek.

Ponadto technika ta może skrócić całkowity czas operacji i znieczulenia, zmniejszyć ryzyko implantacji guza, a także trudność zabiegu. Najlepszym zastosowaniem tej umiejętności jest to, abyś widział, ale możemy również użyć tej umiejętności do wykonania innych operacji laparoskopowych, aby zwiększyć przestrzeń roboczą. Przed rozpoczęciem zabiegu należy podać dożylnie antybiotyk.

Po podaniu znieczulenia ogólnego należy ułożyć zdrową stronę pacjenta w odchyleniu 60 stopni w talii tak, aby pacjent znajdował się w pozycji w kształcie litery V na stole operacyjnym. Umieść drugi trokar w pobliżu bocznej krawędzi mięśnia prostego brzucha wzdłuż poziomu pępowiny dotkniętej strony. W trzecim trokarze, pod dotkniętą częścią linii środkowej obojczyka.

Mając pacjenta w lewej pozycji bocznej, użyj trokaru, aby ustalić odmę otrzewnową i utrzymać ciśnienie odmy otrzewnowej na poziomie 14 milimetrów słupa rtęci w linii środkowej obojczyka i w środku więzadła pachwinowego oraz pod wyrostkiem mieczykowatym. Aby leczyć nerkę w górnych i środkowych moczowodach, należy wyciąć otrzewną po dotkniętej stronie, aby całkowicie uwolnić okrężnicę. Użyj klipsa do zamykania naczyń krwionośnych, aby uwolnić i zacisnąć moczowód na dystalnym końcu guza i przesunąć tkankę w górę wzdłuż moczowodu, aż do osiągnięcia wnęki nerki.

Sekwencyjnie traktuj tętnicę nerkową i żyłę nerkową, aby całkowicie uwolnić nerkę. Następnie uwolnij moczowód do zewnętrznego poziomu naczyniowego. Aby leczyć końcowy moczowód, użyj skalpela ultradźwiękowego, aby otworzyć przednią otrzewną moczowodu.

Po skrzyżowaniu naczyń biodrowych zidentyfikuj grzebień biodrowy pępowinowy przyśrodkowy, w którym znajduje się tętnica pępowinowa. Następnie przetnij przyśrodkowy grzebień biodrowy tak, aby tętnica mogła dotrzeć na zewnątrz pęcherza. Bardzo ważne jest, aby przeciąć przyśrodkowy grzebień biodrowy przed leczeniem końcowego moczowodu.

Zacisnąć i przeciąć dystalny koniec struktury naczyniowej zgodnie ze standardowymi protokołami. Uwolnij pęcherz do punktu, w którym moczowód dostanie się do pęcherza. Przeciąć całą warstwę ściany pęcherza moczowego w górnej części połączenia moczowego i zszyć całą warstwę pęcherza wchłanialną nicią 3-0, aby zapewnić przyczepność i umożliwić wizualizację normalnej błony śluzowej pęcherza.

Następnie za pomocą skalpela usuń odcinek ściany moczowodu pęcherza moczowego i część błony śluzowej pęcherza moczowego przed całkowitym zszyciem ściany pęcherza za pomocą wchłanialnych linii. Po zlokalizowaniu próbki przedłuż nacięcie kaniuli A i usuń próbkę. Następnie załaduj próbkę chirurgiczną do worka na próbki i nałóż warstwę z każdego nacięcia.

Pod koniec zabiegu należy pozwolić pacjentowi położyć się w łóżku na oddziale opieki pooperacyjnej przez około godzinę z monitorowaniem. Gdy pacjent jest całkowicie przytomny, należy go odesłać na oddział. W tej reprezentatywnej analizie 87 pacjentów, którzy przeszli operację, jak wykazano, średni wiek pacjenta wynosił 67,25 plus minus 9,9 lat, z 47 przypadkami raka nerki miednicy, 10 przypadkami raka miednicy mniejszej z rakiem moczowodu, 10 przypadkami raka górnego moczowodu, 9 przypadkami raka środkowego moczowodu i 11 przypadkami raka dolnego moczowodu.

49 nowotworów znajdowało się po lewej stronie pacjenta, a 38 po prawej stronie. Średnia średnica guza wynosiła 3,24 plus minus 1,47 centymetra, a średni czas operacji wynosił 162,5 plus minus 45,64 minuty. Objętość śródoperacyjnej utraty krwi wyniosła 113,33 plus minus 59,74 mililetów i żaden pacjent nie wymagał okołooperacyjnej transfuzji krwi.

Średnio rurki drenarskie były na miejscu przez 4,56 plus minus 1,12 dnia, a cewniki były na miejscu przez 5,63 plus minus 2,17 dnia. Pooperacyjne stadia patologiczne wahały się od T-1, N-0, N-0 do T-4, N-0, N-0. Podczas operacji nie wystąpiły żadne komplikacje, chociaż dwóch pacjentów miało powikłania po operacji.

Czas obserwacji wynosił od jednego do 44 miesięcy, a mediana czasu obserwacji wynosiła 13 miesięcy. U ośmiu pacjentów doszło do nawrotu guza pooperacyjnego, z których wszystkie były nawrotem pęcherza moczowego. Wycięcie grzebienia biodrowego pępowinowego przyśrodkowego może znacznie zwiększyć chirurgiczne pole widzenia i poprawić powodzenie zabiegu.

Być może przecięcie przyśrodkowego grzebienia biodrowego można wykonać tutaj nożyczkami. Nie było to jednak często opisywane w literaturze do chwili obecnej.