Protocolo de Enfermagem de Gestão de Riscos Baseado em Análise da Causa Raiz para Pacientes com Úlcera Gástrica

Resumo

Este protocolo descreve um fluxo de trabalho de gestão de riscos baseado em análise de causa raiz para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas, incluindo identificação de riscos, análise causal, intervenção individualizada, reavaliação dinâmica, educação em alta e acompanhamento.

Resumo

Úlcera gástrica é um distúrbio digestivo crônico caracterizado por recidiva, complicações e redução da qualidade de vida. Embora o tratamento farmacológico continue essencial, a variabilidade nos processos de enfermagem, a identificação incompleta do risco e o acompanhamento insuficiente podem dificultar a recuperação e o controle a longo prazo da doença. A análise da causa raiz (RCA) é um método estruturado de melhoria da qualidade usado para identificar causas subjacentes de riscos relacionados ao cuidado e orientar ações corretivas direcionadas. Este artigo descreve um fluxo de trabalho de enfermagem reprodutível baseado em ACR para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas. Nesta implementação comparativa retrospectiva, 240 pacientes internados entre janeiro de 2021 e dezembro de 2024 foram identificados a partir dos registros hospitalares e classificados, de acordo com o modelo de enfermagem documentado durante a hospitalização, em um grupo de cuidados de rotina e um grupo de enfermagem baseado em RCA, com 120 pacientes em cada grupo. O fluxo de trabalho inclui formação de equipes multidisciplinares, identificação de eventos representativos de risco na enfermagem, reconstrução do cronograma, classificação da causa raiz, planejamento individualizado de intervenções, reavaliação dinâmica de internação, educação em alta e acompanhamento estruturado pós-alta. Os procedimentos de avaliação de resultados incluem avaliação da eficácia da enfermagem, complicações, recidiva, satisfação do paciente e qualidade de vida usando gastroscopia, registros hospitalares, avaliação estruturada de satisfação e o Formulário Curto-36 (SF-36). Neste estudo comparativo retrospectivo, pacientes tratados sob o fluxo de trabalho baseado em RCA apresentaram resultados mais favoráveis do que aqueles que receberam cuidados de enfermagem rotineiros. Esse protocolo fornece uma estrutura operacional para integrar o RCA na prática de enfermagem de úlceras gástricas e pode apoiar o gerenciamento de riscos reprodutíveis em outros ambientes de cuidado de doenças crônicas.

Introdução

A úlcera gástrica é um distúrbio digestivo comum com uma etiologia multifatorial envolvendo infecção por Helicobacter pylori, secreção anormal de ácido gástrico, lesão mucosa induzida por medicamentos, hábitos alimentares e fatores psicossociais¹. Com mudanças no estilo de vida, nos padrões alimentares e na exposição ao estresse, a doença da úlcera péptica continua a impor um peso clínico substancial no^{mundo 2}. Muitos pacientes com úlcera gástrica apresentam dor abdominal persistente, falta de apetite e distúrbios do sono, e aqueles que desenvolvem complicações como sangramento ou perfuração frequentemente apresentam comprometimento significativo na qualidade de vida relacionada^{à saúde 3}. Embora o tratamento farmacológico, incluindo supressão de ácido e erradicação de H. pylori , permaneça central no manejo da doença, a qualidade, consistência e continuidade do cuidado de enfermagem ainda influenciam a recuperação, o controle de recidivas e o bem-estar a longo^{prazo 4}. Modelos convencionais de enfermagem frequentemente focam na observação de sintomas e no suporte ao tratamento médico, enquanto dão menos atenção aos riscos recorrentes do processo de cuidado, barreiras específicas de cada paciente à adesão e à gestão estruturada da^{continuidade 5}. Como resultado, a qualidade da enfermagem pode variar entre pacientes, e melhorias na qualidade de vida podem permanecer^{limitadas 6}. Fortalecer, portanto, a qualidade da enfermagem e promover a recuperação sustentada em pacientes com úlcera gástrica continuam sendo objetivos importantes na prática clínica de enfermagem.

A análise da causa raiz (ACR) foi introduzida na saúde como um método estruturado de melhoria da qualidade para examinar eventos adversos, falhas de processos e riscos recorrentes relacionados ao^{cuidado 7}. Em vez de abordar apenas o resultado visível de um problema, o RCA busca identificar fatores causais subjacentes entre pessoal, fluxo de trabalho, comunicação, educação e processos de^gestão. Em ambientes de enfermagem, abordagens baseadas em RCA têm sido usadas para conectar a análise de risco com ações corretivas direcionadas e melhoria da prática⁹. Comparado ao manejo convencional de enfermagem, uma abordagem baseada em RCA oferece várias vantagens metodológicas. Ele melhora a identificação de riscos ao mudar a avaliação do manejo superficial dos sintomas para a análise orientada à causa de problemas de enfermagem recorrentes. Fortalece o desenho da intervenção ao vincular as causas identificadas a medidas corretivas específicas e operacionais, como orientação sobre medicação, manejo alimentar, suporte psicológico, monitoramento e acompanhamento. Também melhora o monitoramento de resultados porque o mesmo arcabouço de risco usado durante a análise causal pode ser aplicado durante a reavaliação e o gerenciamento de continuidade, aumentando assim a consistência e a reprodutibilidade dos procedimentos entre as etapas do^{cuidado 10}.

Do ponto de vista prático, esse protocolo é mais adequado para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas que necessitam de manejo coordenado de enfermagem durante a internação, cuidados internados, preparação para alta e acompanhamento precoce pós-alta. É particularmente útil em contextos onde problemas recorrentes, como má adesão à medicação, controle inadequado da dieta, reconhecimento insuficiente dos sintomas de alerta, estresse psicológico ou perda de acompanhamento, são comumente observados. O protocolo também é mais adequado para alas que podem apoiar revisão multidisciplinar, documentação padronizada e contato de acompanhamento após a alta. Sua aplicabilidade pode ser mais limitada em ambientes com registros de enfermagem altamente incompletos, equipe insuficiente para revisão do RCA, falta de recursos estruturados de acompanhamento ou situações clínicas de emergência em que a estabilização imediata tem prioridade sobre a reavaliação de enfermagem baseada em processos.

Apesar do uso crescente do RCA na gestão da qualidade da saúde, descrições reprodutíveis dos fluxos de trabalho de enfermagem baseados em RCA para úlceras gástricas permanecem limitadas. Além disso, quando a qualidade de vida é avaliada em pacientes com doenças digestivas crônicas, a versão chinesa da Forma Curta-36 (SF-36) demonstrou validade e confiabilidade aceitáveis em populações, incluindo pacientes com gastrite crônica e úlcera^{péptica 11}. Instrumentos específicos de desfechos relatados por pacientes para úlcera péptica também demonstraram boas propriedades psicométricas e podem fornecer suporte útil para avaliação estruturada^{de resultados 12}. Com base nisso, o presente estudo descreve e avalia um protocolo de enfermagem de gestão de riscos baseado em RCA para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas. Ao construir um quadro específico de risco de enfermagem para úlceras gástricas, identificar fatores-chave de risco por meio do RCA e desenvolver planos de manejo individualizados, este estudo visa oferecer uma abordagem mais padronizada e operacional ao cuidado de enfermagem dentro de um quadro de estudo comparativo retrospectivo, com resultados observados incluindo eficácia da enfermagem, complicações, recidiva, satisfação do paciente e qualidade de vida.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados de acordo com os padrões éticos do comitê institucional e nacional de pesquisa e com a Declaração de Helsinque. Este estudo comparativo retrospectivo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular de Luzhou (aprovação nº LLW202601008). Dados clínicos desidentificados extraídos dos registros hospitalares foram usados para a revisão retrospectiva. O consentimento informado por escrito dos pacientes ou seus representantes legais era obtido antes do contato de acompanhamento e do preenchimento do questionário, quando exigido pelo comitê de ética.

1. Identificação de pacientes elegíveis e definição dos grupos de estudo

NOTA: O fluxo de trabalho geral do estudo é mostrado na Figura 1.

1. Defina o período de revisão do prontuário médico como janeiro de 2021 a dezembro de 2024.
   1. Pesquise no sistema eletrônico de prontuário médico do hospital pacientes internados durante esse período com diagnóstico documentado de úlcera gástrica.
2. Triagem de casos elegíveis
   1. Confirme a úlcera gástrica revisando o laudo de gastroscopia para cada caso candidato.
   2. Inclua casos com diagnóstico confirmado por gastroscopia, registros completos de enfermagem hospitalar, informações clínicas de referência disponíveis e dados de acompanhamento suficientes para avaliação de desfechos.
   3. Exclua casos com registros diagnósticos chave incompletos, disfunção hepática grave, disfunção renal severa, transtornos mentais graves, tumores malignos ou outras condições que impeçam a comparação confiável dos resultados de enfermagem.
      ATENÇÃO: Exclua casos com documentos de fonte chave ausentes em vez de inferir elegibilidade a partir de registros parciais.
3. Confirmação de registros analisáveis
   1. Revise dados demográficos de base, avaliações de enfermagem de internação, achados de gastroscopia, registros de enfermagem internada, documentação de alta e registros de acompanhamento para cada caso elegível.
   2. Manter apenas casos com registros suficientemente completos para classificação de grupos e extração de endpoints.
4. Classificação dos grupos de estudo
   1. Revise o modelo de enfermagem documentado para cada caso retido.
   2. Classifique os casos como grupo controle quando o registro documenta apenas o cuidado de enfermagem rotineiro.

2. Definição de cuidados de enfermagem rotineiros no grupo controle

1. Definição de avaliação de linha de base
   1. Extraia registros de internação de sinais vitais, sintomas abdominais, apetite, sono, hábitos intestinais, histórico de medicação e histórico de tratamento anterior relacionado a úlceras.
   2. Extraia os achados da gastroscopia de base do laudo de endoscopia ou do prontuário médico.
2. Definição de cuidado rotineiro em regime de internação
   1. Extrair registros de observação de sintomas, monitoramento dos sinais vitais e notificação ao médico para deterioração aguda.
   2. Extrair registros de administração de medicamentos, incluindo doses perdidas, administração atrasada e reações adversas documentadas quando disponíveis.
   3. Extraia registros de educação rotineira sobre medicação, conselhos alimentares e apoio emocional básico.
3. Definição de instrução de descarga
   1. Extrair registros de alta que abrangem adesão à medicação, controle da dieta, sintomas de alerta, momento de revisão ambulatorial, orientações para cessação do tabagismo e restrição alcoólica.
   2. Marque itens de enfermagem rotineira não documentados como não documentados.
      ATENÇÃO: Não presuma a conclusão de uma etapa rotineira de enfermagem quando o registro correspondente estiver ausente.

3. Definição de enfermagem de gestão de riscos baseada em ACR no grupo de observação

1. Definição da equipe RCA
   1. Confirme se o processo documentado de RCA envolveu um enfermeiro de controle de qualidade, enfermeiros clínicos seniores, um gastroenterologista e um farmacêutico clínico.
   2. Defina o coordenador da equipe como enfermeiro de controle de qualidade e defina os membros restantes como contribuintes para a revisão de eventos, esclarecimento de riscos clínicos e análise relacionada a medicamentos.
2. Definição de eventos representativos de risco de enfermagem
   1. Revise anotações de enfermagem, registros de transferência de turnos, registros de administração de medicamentos, registros de notificação ao médico, registros de educação de alta e registros de acompanhamento para problemas recorrentes ou clinicamente significativos.
   2. Selecione eventos representativos quando apresentarem ocorrência repetida, relevância direta para complicações ou recidiva, reconhecimento tardio dos sintomas de alerta, má adesão que afeta a continuidade do tratamento, compreensão insuficiente da alta ou perda de acompanhamento.
   3. Agrupar os eventos segmentados nas seguintes categorias: baixa adesão à medicação, alto estresse psicológico, alimentação inadequada, tardio no reconhecimento do sangramento gastrointestinal, conhecimento insuficiente da secreção e perda de acompanhamento.
      NOTA: Selecione eventos representativos com base na frequência de recorrência, relevância clínica e modifiabilidade, e não apenas na gravidade.
3. Definição de reconstrução evento-linha do tempo
   1. Reconstrua o cronograma de cuidados para cada evento representativo, desde a admissão até a alta e o acompanhamento.
   2. Registre a sequência da avaliação, educação, administração de medicamentos, relato de sintomas, notificação ao médico, orientação de alta e contato de acompanhamento.
   3. Marque o primeiro ponto em que omissão, atraso, mal-entendido, falha de comunicação, documentação incompleta ou interrupção do acompanhamento se tornaram evidentes.
4. Definição de análise da causa raiz
   1. Revise se cada evento representativo foi discutido em uma reunião estruturada da RCA.
   2. Confirme se o questionamento orientado pela causa foi usado para identificar por que o evento ocorreu, por que não foi evitado antes e qual falha no processo de cuidado permitiu que ele continuasse.
   3. Classifique as causas raiz documentadas em um ou mais dos seguintes domínios: déficit de conhecimento, comportamento do paciente, comunicação enfermeira-paciente, falha no fluxo de trabalho, falha no acompanhamento ou apoio psicossocial insuficiente.
      NOTA: Foque na classificação por causa raiz dos fatores modificáveis do processo de cuidado, em vez da culpa individual.
5. Definição de avaliação individualizada de risco
   1. Revise se o nível de conhecimento do paciente, o risco de adesão à medicação, o risco de manejo alimentar, o estresse psicológico, a compreensão da alta, o nível de alfabetização, o apoio familiar e a confiabilidade do acompanhamento foram avaliados.
   2. Registre cada domínio como baixo risco, risco moderado ou alto risco quando tal classificação for documentada ou puder ser mapeada diretamente a partir do formulário de avaliação de enfermagem.
6. Definição de aplicação de intervenção direcionada
   1. Registre repetidos lembretes de educação e adesão à medicação quando mau entendimento da medicação, doses esquecidas ou administração tardia forem identificados.
   2. Registre instruções alimentares individualizadas quando for identificada ingestão inadequada de alimentos, incerteza sobre alimentos gatilhos ou baixa adesão alimentar.
   3. Registre o apoio psicológico e a comunicação repetida quando foram identificados comportamentos de ansiedade, estresse, pouca cooperação ou evitação.
   4. Registrar a educação e a participação familiar em ensino e quando a compreensão da alta estava incompleta ou havia barreiras de comunicação.
   5. Registro fortalecido da instrução de sinais de alerta quando houvesse risco de reconhecimento tardio do sangramento, dor intensa ou outra deterioração aguda.
   6. Registre o agendamento estruturado de acompanhamento antes da alta quando o risco de recorrência ou de perda para acompanhamento foi considerado moderado ou alto.
      NOTA: Defina gatilhos de ajuste de intervenção como não aderência persistente, novos sintomas de alerta, baixa compreensão da descarga ou contato de acompanhamento pouco confiável.
7. Definição de reavaliação dinâmica
   1. Revise se a adesão à medicação, adesão alimentar, status psicológico, compreensão da alta e reconhecimento de sinais de advertência foram reavaliados durante a hospitalização e antes da alta.
   2. Registre se o plano de enfermagem foi ajustado quando problemas de risco moderado ou alto risco persistiram após a intervenção anterior.
8. Definição de gestão de descarga
   1. Revise se informações de contato confiáveis foram confirmadas antes da alta.
   2. Revise se as instruções de alta cobriram uso de medicamentos, controle da dieta, sintomas de alerta, horário da revisão e condições que exigem atenção médica imediata.
   3. Revise se a compreensão do paciente foi verificada por explicações repetidas ou por releitura.
9. Definição de acompanhamento pós-alta
   1. Confirme se o acompanhamento foi realizado a cada 2 semanas durante o primeiro mês após a alta e uma vez por mês depois até o final do período de acompanhamento de 6 meses.
   2. Defina contato telefônico como o modo principal de acompanhamento e acompanhamento de mensagens móveis arquivadas como modo adjunto quando lembretes escritos ou contato repetido fossem necessários.
   3. Extraia registros de acompanhamento que abrangem adesão à medicação, adesão alimentar, sintomas abdominais, sinais de alerta relacionados a recidiva, conclusão de revisão ambulatorial e manejo do estilo de vida.
   4. Registre orientações de enfermagem fornecidas após identificação de não aderência, piora dos sintomas ou mal-entendido sobre a administração domiciliar.
   5. Registre conselhos urgentes de encaminhamento quando melena, hematemese, síncope, piora súbita da dor abdominal ou outros sinais de deterioração aguda forem relatados.
      ATENÇÃO: Trate sintomas de sangramento relatados, síncope ou dor abdominal súbita e intensa como eventos de alerta que exigem avaliação médica urgente, em vez de orientações de seguimento rotineiras.
10. Definição de conclusão de acompanhamento
    1. Extraia a data de acompanhamento, o modo de contato, a resposta do paciente, os problemas de risco identificados, o aconselhamento de enfermagem e o próximo contato agendado de cada registro de acompanhamento.
    2. Registre pelo menos duas tentativas de recontato antes de classificar um paciente como temporariamente inacessível.

4. Extração de variáveis de estudo

1. Extração de variáveis de linha de base
   1. Extraia idade, sexo, histórico médico e outras características demográficas e clínicas de base do prontuário clínico.
   2. Extraia os achados da gastroscopia de referência e as avaliações de enfermagem de internação a partir dos documentos de origem.
2. Extração de variáveis de enfermagem para internação
   1. Extrair registros relacionados a sintomas, uso de medicamentos, manejo da dieta, estado psicológico, educação e instrução de alta durante a hospitalização.
   2. Extraia registros da revisão da equipe RCA, identificação de eventos representativos, classificação da causa raiz, reavaliação de risco e ajuste da intervenção para o grupo de observação.
3. Extração de variáveis de acompanhamento
   1. Extraia registros de acompanhamento do arquivo hospitalar, registro telefônico e documentação arquivada de mensagens móveis quando disponível.
   2. Extraia dados pós-alta sobre complicações, recidiva, qualidade de vida e satisfação na enfermagem.

5. Avaliação dos resultados

1. Definição de temporização de acompanhamento
   1. Defina o período de acompanhamento como 6 meses após a alta.
   2. Use a revisão de acompanhamento e o registro de gastroscopia disponíveis mais recentes dentro do prazo pré-definido para avaliação do endpoint.
2. Avaliação da cicatrização de úlceras
   1. Revise os relatórios de gastroscopia de referência e de acompanhamento.
   2. Estime a área da úlcera como comprimento × largura usando o comprimento e a largura máximos registrados no relatório da endoscopia.
      NOTA: Use o relatório original da endoscopia em cada momento, em vez de uma estimativa visual retrospectiva a partir de imagens armazenadas, sempre que possível.
3. Classificação da eficácia da enfermagem
   1. Classifique um caso como marcadamente eficaz quando nenhuma lesão ulcerosa é detectada na gastroscopia de acompanhamento.
   2. Classifique um caso como efetivo quando a área estimada da úlcera é reduzida em mais de 50% em relação à linha de base.
   3. Classifique um caso como ineficaz quando não há melhora significativa observada.
4. Registro de complicações e recidivas
   1. Registre sangramentos gastrointestinais superiores, perfurações e outras complicações pré-definidas durante o acompanhamento.
   2. Defina recidiva como o reaparecimento de uma úlcera gástrica na gastroscopia de acompanhamento após cicatrização prévia, ou o agravamento claro da lesão original durante o acompanhamento, incluindo reinternação devido a úlcera gástrica, quando comprovado por prontuários médicos.
5. Avaliação da qualidade de vida
   1. Administrar o questionário SF-36 ao final do acompanhamento sob orientação da enfermeira, ou extrair o questionário preenchido do registro de acompanhamento arquivado quando já estiver disponível.
   2. Pontue os oito domínios de acordo com o método oficial de pontuação e converta cada domínio para uma escala de 0 a 100.
6. Avaliação da satisfação da enfermagem
   1. Administre o questionário de satisfação da enfermagem hospitalar ao final do acompanhamento ou extraia o questionário preenchido do registro arquivado quando disponível.
   2. Avalie o questionário nos cinco domínios: atitude em relação ao serviço, clareza da comunicação, pontualidade da resposta, educação em saúde e suporte à continuidade.
   3. Classifique as respostas como satisfeitas, basicamente satisfeitas ou insatisfeitas de acordo com a regra de pontuação hospitalar pré-definida.
      NOTA: Interprete os resultados de satisfação da enfermagem como dados de apoio aos resultados, em vez de uma medida independente validada externamente pelo paciente.

6. Desempenho da análise estatística

1. Preparação do conjunto de dados
   1. Insira todos os dados extraídos em um arquivo eletrônico.
   2. Verifique todas as entradas duas vezes para verificar completude, consistência interna e precisão da transcrição.
   3. Codifique as variáveis categóricas numericamente e defina explicitamente os valores ausentes antes da análise.
2. Definição da população analisada
   1. Inclua todos os casos elegíveis com informações completas de agrupamento de base na análise descritiva.
   2. Defina a amostra de análise final para cada endpoint de acordo com a disponibilidade dos dados correspondentes de acompanhamento.
      NOTA: Não descreva a análise como intenção de tratar, pois este foi um estudo comparativo retrospectivo.
3. Análise dos dados
   1. Importe o conjunto de dados limpo para um software de análise estatística.
   2. Use testes de dois lados para todas as comparações.
   3. Revise variáveis contínuas para verificar a adequação distribuída aproximada antes de aplicar testes paramétricos.
4. Comparação de variáveis contínuas
   1. Expresse variáveis contínuas como média ± desvio padrão.
   2. Compare grupos usando testes t de amostras independentes quando os dados seguem aproximadamente uma distribuição normal.
5. Comparação de variáveis categóricas
   1. Expresse variáveis categóricas como contagens e percentagens.
   2. Compare grupos usando testes qui-quadrado ou use o teste exato de Fisher quando a contagem esperada de células for <5.
6. Definição de significado
   1. Considere diferenças estatisticamente significativas quando P < 0,05.
   2. Reporte valores P muito pequenos como P < 0,001.

Resultados

Classificação e análise da população por grupos de estudo

O fluxo do estudo é resumido na Figura 1. Um total de 286 casos candidatos foram inicialmente identificados a partir dos registros hospitalares durante o período de revisão pré-definido. Após triagem para diagnóstico confirmado por gastroscopia, registro da completude e aplicação de critérios de exclusão pré-definidos, 240 pacientes elegíve...

Discussão

Este estudo avaliou um protocolo de gestão de risco baseado em análise de causa raiz (RCA) para pacientes hospitalizados com úlceras gástricas e comparou seu desempenho clínico documentado com o do cuidado de enfermagem de rotina. Sob as condições deste estudo comparativo retrospectivo, o fluxo de trabalho baseado em RCA esteve associado a maior eficácia na enfermagem, menores taxas de complicações e recorrências, melhores escores de SF-36 e maior satisfação da enfermagem. Esses achados ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Data abstraction form	Self-developed in this study	N/A	Used for retrospective extraction of baseline, inpatient, and follow-up data
Dynamic risk reassessment sheet	Self-developed in this study	Supplementary Table S3	Used to define reassessment domains and intervention triggers in the RCA-based workflow
Eligibility screening checklist	Self-developed in this study	Supplementary Table S1	Used for retrospective case screening and eligibility confirmation
Endoscopy video processor	Olympus	CV-190	Compatible video processor for endoscopic examination
Gastric ulcer education manual	Self-developed in this study	N/A	Used for discharge education and teach-back support in the RCA-based nursing workflow
Health-related quality-of-life instrument	QualityMetric	SF-36v2 Health Survey	Used for 8-domain quality-of-life assessment
Messaging platform for follow-up communication	Tencent	Weixin / WeChat	Used as an adjunct communication tool for post-discharge follow-up when applicable
Nursing satisfaction questionnaire	Self-developed in this study	Supplementary Table S5	Structured 5-domain, 100-point instrument used for hospital-based satisfaction assessment
Post-discharge follow-up checklist	Self-developed in this study	Supplementary Table S4	Used to standardize telephone or messaging-based follow-up review
RCA event review worksheet	Self-developed in this study	Supplementary Table S2	Used for event logging and root-cause review
Statistical analysis software	IBM	SPSS Statistics 25.0	Used for statistical analysis
Video gastroscope	Olympus	GIF-HQ190	Used for diagnostic and follow-up upper gastrointestinal endoscopy