Reconstrução de Defeitos Orofaciais Complexos: Uma Experiência Preliminar com Retalhos de Tecido Composto Baseados no Retalho Anterolateral da Coxa

Resumo

Este estudo detalha as combinações sinérgicas do versátil retalho anterolateral da coxa com outros retalhos (peitoral maior, fíbular, auricular, bilateral da coxa anterolateral) para reconstruir defeitos orofaciais extensos. Apresentamos um quadro clínico que enfatiza o desenho anatômico, a técnica cirúrgica e a integração funcional-estética para facilitar a reconstrução em casos graves.

Resumo

Este estudo apresenta um resumo sistemático das estratégias de reconstrução do retalho de tecido composto centrado no retalho versátil da coxa anterolateral (ALT) para defeitos orofaciais complexos. Por meio de uma análise retrospectiva de 21 pacientes (idade média de 56,4 anos) em um único centro, detalha-se a justificativa, o protocolo cirúrgico e os resultados de quatro combinações sinérgicas de retalho. Incluem: 1) ALT com retalho miocutâneo peitoral maior para grandes defeitos orofaríngeo-cervicais de ponta e ponta; 2) ALT com retalho osteomiocutâneo fibular para defeitos mandibulares e tecidos moles; 3) ALT com retalho compósito auricular livre para defeitos combinados de tecidos moles grandes e subunidades especializadas (por exemplo, borda alar); e 4) retalhos duplos ALT para defeitos extensos e tridimensionais de tecidos moles. O arcabouço procedimental detalha a seleção precisa de indicação, o design anatômico baseado no mapeamento perfurante, a colheita sequencial meticulosa de retalhos por meio de abordagens padronizadas e os principais aspectos técnicos da anastomose microvascular. Resultados representativos da coorte demonstraram uma taxa de sobrevivência com retalho de 100%. As complicações pós-operatórias foram gerenciáveis (9,5%), incluindo uma fístula orocutânea e um seroma no local doador, nenhum comprometendo os desfechos finais. Os achados estabelecem um arcabouço clínico prático e individualizado que integra técnicas cirúrgicas confiáveis com objetivos funcionais e estéticos, oferecendo uma abordagem prática e adaptável para a reconstrução precisa de defeitos orofaciais graves e multifacetados.

Introdução

Com o avanço das técnicas de anastomose microvascular, o transplante de retalho livre tornou-se um método crítico para reconstruir defeitos orais e^{maxilofaciais 1,2}. Entre várias opções de retalho livre, o retalho da coxa anterolateral (ALT) surgiu como uma escolha comumente utilizada para reconstrução de cabeça e pescoço devido às suas notáveis vantagens anatômicas e^funcionais.

As vantagens desse retalho se refletem principalmente nos seguintes aspectos: primeiro, ele proporciona amplo volume de tecidos moles e pode ser preparado de forma flexível como uma ilha muscular para preencher espaços mortos ou como um retalho de gordura para reparar defeitos^{côncavos 4}; segundo, seu projeto "pedículo único multi-ilha" permite a preparação simultânea de múltiplos retalhos perfurantes, possibilitando a reconstrução precisa de defeitos complexos de passagem^{e atravessão 5,6}; Além disso, ao extrair tecidos de diferentes regiões, podem ser obtidos retalhos de espessuras variadas — de finos a espessos — evitando assim volume na área^{reconstruída 7}. Além disso, o retalho ALT oferece vantagens como um local doador oculto, a capacidade de fechar principalmente a maioria das feridas do local doador e um pedículo vascular longo que facilita a anastomose dos vasos cervicais^{contralaterais,} aumentando significativamente a viabilidade e segurança do procedimento.

Embora o retalho ALT seja adequado para reconstruir a maioria dos defeitos orais e maxilofaciais, ele frequentemente precisa ser combinado com outros retalhos para defeitos compósitos complexos envolvendo múltiplos tipos de tecidos, áreas de grande escala ou subunidades funcionais especializadas. O retalho ALT serve como uma pedra angular versátil na reconstrução maxilofacial complexa. Sua combinação sinérgica com outros retalhos — como o miocutâneo do peitoral maior, osteomiocutâneo fibular e compósitos auriculares — permite reparos personalizados com base em requisitos específicos de defeitos, incluindo a necessidade de suporte ósseo, restauração precisa do contorno ou reconstrução funcional. Este estudo teve como objetivo resumir sistematicamente estratégias de reconstrução combinada baseadas em retalhos ALT, fornecendo assim uma estrutura cirúrgica estruturada para orientar a reconstrução individual e funcional de defeitos maxilofaciais complexos.

Protocolo

Um estudo retrospectivo foi realizado envolvendo 21 pacientes com defeitos maxilofaciais complexos que passaram por reconstrução no Segundo Hospital Xiangya da Central South University, de janeiro de 2005 a dezembro de 2025. Todos os pacientes receberam reconstrução simultânea usando o retalho livre da coxa anterolateral como componente principal, combinado com tipos adicionais de retalho. O protocolo do estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética do Segundo Hospital Xiangya da Central South University (Aprovação nº 2020030), e o consentimento por escrito para a publicação de fotografias clínicas foi obtido de todos os participantes

1. Planejamento pré-operatório e preparação do paciente

1. Avaliação pré-operatória e avaliação
   1. Realize o mapeamento pré-operatório com ultrassom Doppler manual dos perfuradores na região anterolateral da coxa para orientar a tomada de decisão intraoperatória. Marque os seguintes pontos de referência na superfície: 1) o território estimado de remo de pele; 2) a linha de projeção superficial que conecta a espinha ilíaca antero-superior à borda superolateral da patela.
2. Posicionamento do paciente e anestesia
   1. Posicione o paciente em deitado. Coloque um caroço suave sob a nádega ipsilateral para girar moderadamente a coxa doadora, expondo adequadamente sua parte anteromedial para facilitar a abordagem medial. Simultaneamente, prepare e coloque tanto o local doador quanto o local do receptor da cabeça e pescoço.
   2. Realize anestesia geral com intubação endotraqueal. Estabeleça acesso intravenoso seguro. Administre antibióticos profiláticos de rotina 30 minutos antes da cirurgia.
3. Preparação do recipiente receptor na cabeça e pescoço
   1. Enquanto o retalho é coletado, uma segunda equipe cirúrgica prepara o local receptor. Realize uma dissecação meticulosa na região submandibular/cervical para isolar artérias e veias receptoras adequadas.
      1. Preparação arterial: A artéria tireoide superior é a artéria receptora preferida. Disseque-a até um comprimento adequado, garantindo calibre satisfatório e integridade da parede vascular.
      2. Preparação venosa: Prepare pelo menos duas veias receptoras. Normalmente, seleciona-se um afluente principal da veia jugular interna (por exemplo, a veia facial comum) e o tronco principal da veia jugular externa. Avalie sua patência, comprimento após a mobilização e a correspondência do tamanho com as veias do retalho.
   2. Após aplicar pinças proximal e distal aos locais anastomóticos planejados, divida os vasos. Irrige os lúmens com soro fisiológico heparinizado e reserve-os para anastomose.
4. Técnica de anastomose microvascular
   1. Após a elevação completa do retalho e preparação do local receptor, inserir temporariamente o retalho no defeito para confirmar o comprimento do pedículo, a orientação e a ausência de torção ou tensão nos locais anastomóticos planejados.
   2. Realize anastomoses vasculares sob microscópio cirúrgico (ampliação 5x). A sequência convencional é "artéria primeiro, depois veia."
      1. Anastomose arterial: Realize uma anastomose ponta a ponta entre o ramo descendente da artéria femoral circunflexa lateral (ou seu tronco principal) e a artéria tireoide superior usando 8-0 Suturas de polipropileno.
      2. Anastomose venosa: Priorize a anastomose ponta a ponta entre uma veia maior concomitante do retalho e o afluente da veia jugular interna. Suturas interrompidas com 8-0 Suturas de polipropileno são recomendadas. Estabeleça uma segunda anastomose venosa entre outra veia do retalho e a veia jugular externa (de ponta a ponta ou de ponta a ponta) para criar drenagem venosa dupla.
         NOTA: Garanta aparas adventícias adequadas, coaptação íntima a íntima precisa e espaçamento e profundidade da mordida uniformes. Irrige os lúmens com soro fisiológico heparinizado antes de concluir as anastomoses. Solte as pinças sequencialmente (veia e depois artéria) e confirme a reperfusão imediata do retalho evidenciada por rubor rápido, sangramento ativo nas bordas e pronta renovação capilar.
5. Monitoramento pós-operatório do retalho
   1. Transferir o paciente para uma unidade de cuidados monitorados após a cirurgia e implementar um protocolo padronizado de monitoramento. As primeiras 24–48 horas são críticas; Avalie o retalho a cada hora quanto à cor, temperatura, tempo de recarga capilar e grau de inchaço (turgor). Considere os seguintes sinais de alerta: escurecimento ou palidez, queda de temperatura de >2 °C em relação ao tecido adjacente, tempo de recarga capilar >3 s ou ausente e inchaço progressivo sugerem comprometimento vascular.
      NOTA: Uma sonda de monitoramento de temperatura pode ser usada como complemento.
6. Princípio de gestão
   1. Se houver suspeita de comprometimento vascular, após descartar compressão externa, recomenda-se uma reexploração cirúrgica rápida. Simultaneamente, mantenha a normotermia do paciente, pressão arterial estável e volume circulante adequado. Administre medicamentos anticoagulantes e antiespasmódicos conforme prescrito.

2. Técnicas de colheita de abas

1. Colheita com retalhos da coxa anterolateral (ALT)
   1. Colhe o retalho por meio de uma abordagem medial. Marque a linha da pele desde a coluna ilíaca anterosuperior até a patela superolateral, indicando a projeção superficial do septo intermuscular entre os músculos reto femoral e vasto lateral; perfuradores são tipicamente encontrados ao longo ou lateralmente dessa linha.
   2. Faça uma incisão paralela de 2 cm medial a essa linha. Identifique perfuradores adequados. Para um perfurador anteromedial da coxa, confirme sua origem no ramo descendente da artéria femoral circunflexa lateral por dissecação através do reto femoral. Rastreie o perfurador selecionado retrogradar até seu tronco principal.
   3. No espaço intermuscular entre o reto femoral e o vasto lateral, isola-se os ramos descendente e transversal dos vasos femorais circunflexos laterais para completar a dissecção pedicular.
2. Colheita osteomiocutânea fibular
   1. Para a colheita do retalho fibular, marque a cabeça fibular e o maléolo lateral. Delinee a linha de projeção superficial do septo intermuscular entre os músculos solêus e peroneus longo, uma área onde normalmente se localizam os vasos perfurantes.
   2. Em seguida, faça uma incisão longitudinal aproximadamente 1 cm medial e paralela a essa linha de projeção. Após a dissecção em camadas, identifique e confirme os perfuradores septocutâneos ou musculocutâneos dos vasos peroneais. Incisa as fixações dos músculos peroneus longus e brevis na borda lateral da fíbula, preservando um manguito muscular de 2–3 mm.
   3. Subsequentemente, divide-se o extensor dos dedos longos, os músculos do hallucis longus e a membrana interóssea anterior à fíbula. Retrair o segmento fibular para frente e dissecar meticulosamente o pedículo vascular peroneal do proximal ao distal, ligando seus ramos musculares. Desprenda o músculo flexor do músculo do flexor do lúcido da parte posterior da fíbula, preservando uma parte do manguito para proteger o feixe vascular. Por fim, osteotomize a fíbula até o comprimento necessário.
3. Colheita do retalho miocutâneo do peitoral maior
   1. Inicie a colheita do retalho miocutâneo maior do peitoral marcando uma linha do ponto médio da clavícula até o processo xifoide, representando a projeção superficial do ramo peitoral da artéria toracoacromial. Projete uma ilha de pele ao longo desse eixo, tipicamente dentro de uma área que se estende de 4 a 6 cm abaixo da clavícula até a face superior do xifoide.
   2. Incisa as margens superior e lateral da ilha da pele e sutura as bordas da pele até a fáscia muscular subjacente para evitar cisalhamento. Prossiga com a dissecação do inferolateral para o superomedial no plano, profundamente até o músculo peitoral maior.
   3. Identificar e preservar o ramo peitoral da artéria toracoacromial e suas venas comitantes dentro do espaço entre os músculos peitorais maiores e menores. Para alcançar o comprimento pedicular e o arco de rotação necessários, divida-se parcialmente as origens clavicular e esternal do peitoral maior conforme necessário, criando assim um retalho miocutâneo baseado nesse pedículo neurovascular.
   4. Transpõe o retalho para o local receptor da cabeça e pescoço por meio de um túnel supraclavicular ou infraclavicular sem tensão. Após a inserção, feche o local doador em camadas após uma hemostase meticulosa.
4. Colheita de retalho compósito auricular
   1. Inicie a colheita do retalho compósito auricular livre com ultrassonografia Doppler pré-operatória para mapear a artéria temporal superficial e seus ramos pré-auriculares anteriores ao ouvido. Projetar um retalho composto que envolva pele e cartilagem auricular, centrado na concha ou crus da hélice, de acordo com a morfologia do defeito receptor. Incisa a pele marcada, o tecido subcutâneo e o pericondrio.
   2. Dissecar o pedículo vascular (vasos temporais superficiais) proximalmente na região pré-auricular para obter comprimento e calibre suficientes. Eleve o retalho composto de espessura total, composto por pele e cartilagem, de forma acentuada no plano subpericondrial, mantendo a continuidade anatômica entre a cartilagem e sua pá cutânea sobrejacente. Após a mobilização completa, divida o pedículo vascular e transfira o retalho. Feche o local doador principalmente após mobilização adequada, com cuidadosa remodelação do contorno auricular.

3. Principais estratégias técnicas de execução para reconstrução consecutiva de retalhos

1. Retalho fibular (osteomiocutâneo) + Retalho ALT
   1. Use essa combinação para reconstrução simultânea de grandes defeitos mandibulares com perda extensa de tecidos moles intraorais e/ou extraorais. Realize primeiro anastomoses arteriais e venosas do retalho fibular para estabelecer perfusão na estrutura óssea, seguida de fixação rígida. Subsequentemente, anastomose o pedículo vascular do retalho ALT para a extremidade distal dos vasos do retalho fibular ou para um conjunto separado de vasos receptores. Posicione e coloque o retalho ALT para alcançar a cobertura e o contorno ideais dos tecidos moles.
2. Retalho miocutâneo do peitoral maior + retalho ALT
   1. Use essa combinação para grandes defeitos orofaríngeo-cervicais de ponta a ponta. Posicione o retalho miocutâneo pedical do peitoral maior para reconstruir o defeito mucoso intraoral e isolar a cavidade orofaríngea. Subsequentemente, inserir o retalho livre de ALT para reconstruir o defeito cervicofacial externo e/ou fornecer volume adicional de tecido mole.
3. Retalho ALT + retalho compósito auricular livre
   1. Use essa abordagem para defeitos que exigem reconstrução de tecido mole extenso junto com uma pequena subunidade facial tridimensional especializada (por exemplo, borda alar). Primeiro, anastomize o pedículo do flap ALT aos vasos receptores primários. Em seguida, anastomose o pedículo compósito do retalho auricular (por exemplo, 0,8–1,5 mm de diâmetro) a um perfurador distal ou ramo lateral do pedículo do retalho ALT. Inserir cada aba independentemente para alcançar a reconstrução tridimensional ideal sem exigir vasos receptores adicionais.
4. Abas ALT duplas
   1. Use essa abordagem para defeitos extensos de tecidos moles complexos e tridimensionais que exigem reconstrução em grande volume. Colhe dois retalhos ALT independentes das coxas bilaterais. Realize anastomose microvascular de um retalho nos vasos receptores primários. Subsequentemente, anastomose o segundo retalho para a extremidade distal ou um ramo do primeiro pedículo do retalho. Insera os retalhos separadamente para reconstruir componentes intraorais e extraorais ou diferentes planos tridimensionais.

[Figura do lugar 1234 aqui]

4. Protocolo padronizado para cuidados locais de feridas

1. Limpe a ferida e a pele periwound ao redor com soro fisiológico normal estéril.
2. Aplique solução de povidona-iodo para alcançar a antissepse.
3. Insira gaze iodoformo no trato da ferida como pavio para facilitar a drenagem. Cubra o local com uma gaze estéril para o curativo externo.
4. Repita os passos 4.1–4.3 uma a duas vezes ao dia até que a ferida esteja completamente seca e epitelizada.
5. Monitore a drenagem regularmente quanto ao caráter, cor e volume.
6. Avalie o local da ferida em busca de sinais de infecção, incluindo eritema, aumento da temperatura local e piora da dor.

Resultados

Participantes do estudo e seleção de retalhos
Este estudo incluiu 21 pacientes do sexo masculino com defeitos teciduais compostos resultantes da resseção radical de tumores orais e maxilofaciais. A idade média era de 56,4 anos (variedade: 48–65 anos). A estratégia reconstrutiva utilizou combinações personalizadas de retalhos baseados na localização, extensão e requisitos funcionais do defeito (localização): 14 pacientes passaram por reconstrução com retalho osteomiocu...

Discussão

Neste estudo, o uso consecutivo de múltiplos retalhos centrados no retalho ALT é apresentado como um conjunto de estratégias técnicas reprodutíveis, em vez de uma série clínica comparativa. Os casos representativos ilustram como essas configurações podem ser aplicadas em diferentes padrões de defeito, enfatizando a viabilidade procedimental, integração com retalhos e flexibilidade reconstrutiva, em vez da superioridade comparativa do resultado.

Versati...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
tesouras curvas	Shuanglu Medical	SL0014	usado para dissecção afiada de tecidos moles
hemostato curvo	Shuanglu Medical	SL0006	usado para agarrar e prender vasos e feixes de tecido maiores.
hemostato de mosquito curvo	Shuanglu Medical	SL002S	usado para o clampeamento preciso de vasos delicados e hemostasia em espaços confinados.
cefperazona-Sulbactam	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	usado para profilaxia antimicrobiana perioperatória para prevenir infecção do sítio cirúrgico.
ultrassom Doppler	Bestman	BV-520T	usado para mapeamento de perfuradores pré-operatórios e avaliação da perfusão de retalho pós-operatório.
heparina de baixo peso molecular	Nanjing King-Friend	H20153092	usado para  profilaxia anticoagulante para prevenir trombose.
micro pinças	Jinzhong surgical instrument	WCC010	usado para manipular vasos e nervos delicados durante microcirurgia.
micro porta-agulhas	Jinzhong surgical instrument	WBA350	usado para realizar anastomoses microvasculares com suturas finas.
micro tesouras	Jinzhong surgical instrument	WA1030	usado para dissecação microvascular e aparação das extremidades dos vasos.
micro suturas	Johnson	W2777	usado para realizar anastomoses microvasculares arteriais e venosas.
porta-agulhas	Shuanglu Medical	SL0035	usado para sutura de tecidos moles e fechamento de feridas.
serra oscilante ou sistema piezoelétrico	Aesculap	GD670	usado para realizar osteotomias ósseas precisas
cabo de bisturi	Shuanglu Medical	SL0075	usado para fazer incisões na pele e nos tecidos.
dreno cirúrgico	Bainus	A-100	usado para evacuação de fluidos pós-operatórios
sutura	Ethicon	VCP311H	usado para aproximação de tecidos moles e fechamento de feridas.
sonda de monitoramento de temperatura	Med-linket	W0004LS	usado para monitoramento contínuo pós-operatório da temperatura da pele do retalho.
retratador de tecido	Jinzhong surgical instrument	J50130	usado para exposição do campo cirúrgico e retração de tecido.
placas e parafusos de reconstrução em titânio	Biomet Microfixation	44-1018	usado para ponte e fixação rígida da mandíbula usado para realizar osteotomias ósseas precisas.
pinças vasculares	KingSung Medical	KCMASB	usado para oclusão temporária de vasos durante anastomose.