Um protocolo padronizado que combina a terapia mecânica McKenzie e técnicas neurodinâmicas para radiculopatia cervical

Resumo

Este protocolo descreve uma intervenção clínica padronizada para radiculopatia cervical utilizando Terapia Mecânica McKenzie (TMM) e Tratamento Neurodinâmico (NDT), com amplitude de movimento cervical, intensidade da dor (Escala Analógica Visual, VAS) e deficiência funcional (Índice de Incapacidade no Pescoço, NDI) como desfechos primários.

Resumo

A radiculopatia cervical é uma condição clínica comum associada à compressão da raiz nervosa, dor, sintomas sensoriais e limitação funcional. Este protocolo descreve uma intervenção clínica padronizada que combina a Terapia Mecânica McKenzie (TMM) com o Tratamento Neurodinâmico (NDT) para pacientes com radiculopatia cervical. A abordagem estereotipa o tratamento de acordo com a irritabilidade dos sintomas e oferece um fluxo de trabalho estruturado para seleção do paciente, avaliação clínica, entrega da intervenção, ajuste de intensidade e avaliação de resultados. Amplitude de movimento cervical, intensidade da dor medida usando a Escala Visual Analógica e deficiência funcional avaliada pelo Índice de Incapacidade do Pescoço são usados como desfechos primários. Em um ensaio clínico piloto de 2 semanas, 33 pacientes elegíveis foram aleatoriamente designados para um grupo MMT ou para um grupo combinado MMT-NDT. Todos os participantes concluíram a intervenção sem eventos adversos relacionados ao tratamento, indicando boa viabilidade e segurança. Ambos os grupos apresentaram melhora clínica, enquanto a abordagem combinada MMT-NDT produziu melhorias maiores no movimento cervical, redução da dor e recuperação funcional. Esses achados sugerem que integrar NDT com MMT pode fornecer uma estratégia reprodutível e clinicamente útil para radiculopatia cervical.

Introdução

A dor no pescoço tornou-se cada vez mais prevalente entre indivíduos com uso prolongado de dispositivos eletrônicos, e a radiculopatia cervical (CR) representa um subtipo clínico comum associado à compressão da raiz nervosa e inflamação no forame^{intervertebral 1} ou próximo a ele.

As estratégias de manejo incluem abordagens cirúrgicas e conservadoras, com até 75% dos pacientes alcançando alívio dos sintomas por meio de tratamento não^{cirúrgico 2}. Intervenções conservadoras comuns incluem imobilização, medicação anti-inflamatória, fisioterapia, tração cervical e injeções epidurais de corticoides. Entre elas, a fisioterapia é amplamente adotada devido à sua acessibilidade e efeitos^{direcionados 3}.

A Terapia Mecânica McKenzie (TMM) é uma abordagem baseada em classificação que orienta o tratamento de acordo com respostas mecânicas de carga e comportamento^{sintomático 2}. Ao usar movimentos repetidos e posturas específicas, a TMM visa restaurar o equilíbrio musculoesquelético e reduzir a irritação da raiz nervosa induzida mecanicamente. Embora essa intervenção mecanicamente conduzida aborde com sucesso a tensão estrutural e a compressão na RC, seu impacto clínico permanece limitado contra dores inflamatórias bioquímicas não mecânicas.

As Técnicas Neurodinâmicas (NDT) surgiram como uma abordagem que atua nas funções mecânicas e fisiológicas dos nervos periféricos. Ao melhorar a mobilidade neural e reduzir a mecanosensibilidade, a NDT pode tratar tanto a dor neuropática quanto a quimicamente^{mediada 4}. Evidências clínicas recentes sugerem que intervenções neurodinâmicas podem proporcionar resultados superiores em comparação com a fisioterapia convencional em pacientes com dor relacionada aos nervos ^5,6,7.

Dadas as mecanismos complementares da TMM e da NDT, sua aplicação combinada pode oferecer benefícios adicionais. No entanto, evidências sobre seus efeitos sinérgicos permanecem^{limitadas 8}. O objetivo deste protocolo é fornecer uma intervenção clínica padronizada e reprodutível que combine TMM e NDT para pacientes diagnosticados com RC, e avaliar as mudanças resultantes de curto prazo na amplitude objetiva de movimento cervical (ROM), intensidade da dor por meio da Escala Visual Analógica (VAS) e deficiência funcional relacionada ao pescoço, utilizando o Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI).

Protocolo

O Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen serviu como o principal local de estudo, onde eram realizados recrutamentos e intervenções de participantes. Esse protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen (Aprovação nº [2019]407-1). Consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes da inscrição. Este estudo não foi registrado prospectivamente em um registro de ensaios clínicos.

NOTA: Entre abril de 2022 e outubro de 2023, um total de 33 pacientes diagnosticados com radiculopatia cervical foram recrutados do Departamento de Reabilitação do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen (Figura 1). Os participantes foram aleatoriamente designados para o grupo MMT (n = 16) ou para o grupo combinado MMT-NDT (n = 17). Todas as intervenções foram ministradas por fisioterapeutas licenciados do mesmo departamento.

1. Configuração experimental

1. Utilize uma tabela padrão de números aleatórios, gerenciada por um estatístico independente, para gerar a sequência de alocação aleatória para todos os 33 participantes.
2. Prepare trinta e três cartões idênticos rotulados como 'MMT' ou 'MMT-NDT' em estrita conformidade com a sequência de alocação aleatória pré-gerada, e fele cada cartão individualmente em um envelope opaco numerado sequencialmente para garantir a ocultação da alocação.
3. Armazene os envelopes lacrados em um armário trancado, gerenciado por um coordenador independente do estudo. Retirar e abrir os envelopes em ordem numérica estrita somente após o participante assinar o formulário de consentimento informado e concluir todas as avaliações de base.
4. Certifique-se de que todos os fisioterapeutas que realizam a intervenção sejam treinados em anatomia da coluna cervical e proficientes tanto em MMT quanto em NDT utilizados neste estudo.
5. Administre a intervenção 5 vezes por semana durante 2 semanas consecutivas, com cada sessão durando de 30 a 40 minutos. Ajuste a abordagem de tratamento com base nos sintomas, dor e irritabilidade do paciente, bem como na avaliação do terapeuta.

2. Recrutamento de pacientes

1. Rastreie pacientes apresentando características clínicas de radiculopatia cervical (CR) — incluindo dor ou dormência no membro superior ao longo da raiz nervosa afetada — realizando o teste de Spurling, teste de distração cervical, teste de tensão do membro superior (viés nervoso mediano) e medindo a rotação cervical ipsilateral.
   1. Confirmar a elegibilidade dos participantes com base na presença de pelo menos três resultados positivos entre os seguintes quatro critérios clínicos: teste de Spurling, teste de distração cervical, rotação cervical ipsilateral inferior a 60° e teste de tensão do membro^{superior 9}.
   2. Realize o teste de Spurling sentando o paciente em posição ereta e estabilizando a região do ombro. Guie passivamente a coluna cervical para extensão, flexão lateral e rotação em direção ao lado sintomático, depois aplique uma compressão axial suave para baixo através do ápice da cabeça do paciente.
      NOTA: Considere o teste positivo se essa manobra reproduzir os sintomas radiculares típicos do paciente no membro superior ipsilateral.
   3. Realize o teste de distração cervical posicionando o paciente em posição sentada ou deitada e segurando o occipital e a mandíbula para estabilizar a cabeça. Em seguida, aplique uma força de tração lenta e suave ao longo do eixo longitudinal da coluna cervical.
      NOTA: Considere o teste positivo se a tração reduzir ou aliviar os sintomas radiculares do paciente.
   4. Avalie a rotação cervical ipsilateral instruindo o paciente a girar ativamente a cabeça em direção ao lado sintomático, mantendo uma postura ereta. Quantifique o ângulo máximo de rotação usando um goniômetro ou inclinômetro padrão para determinar se a amplitude de movimento é inferior a 60°.
      NOTA: Registre o teste como positivo se a rotação cervical em direção ao lado sintomático for inferior a 60° ou reproduzir sintomas familiares.
   5. Realize o teste de tensão do membro superior com viés nervoso mediano, posicionando o paciente em deitos; Pressione manualmente a cintura escapular, abduza o braço até 90°, estenda o punho e os dedos, supine o antebraço, estenda gradualmente o cotovelo para provocar sintomas e instrua o paciente a dobrar ativamente o pescoço de lado contralateralmente.
      NOTA: Considere o teste positivo se a manobra reproduzir os sintomas típicos do paciente, que são modificados pela flexão do lado cervical.
2. Verifique se os achados de imagem (raio-X ou ressonância magnética) são consistentes com a apresentação clínica. Exclua pacientes com condições não relacionadas à coluna cervical que possam explicar sintomas do membro superior, incluindo síndrome do desfiladeiro torácico, capsulite adesiva, tendinopatia do bíceps, epicondilite lateral e síndrome do túnel do carpo.
3. Exclua pacientes com tumores envolvendo a cabeça ou pescoço, fraturas da coluna ou membros superiores, instabilidade da coluna ou lesão da medula espinhal. Exclua pacientes com histórico de cirurgia da coluna cervical ou osteoporose cervical grave. Rastreie a prejuízo cognitivo e exclua pacientes que não conseguem cumprir o protocolo.
4. Exclua pacientes com condições patológicas sistêmicas ou metabólicas, como diabetes mellitus em estágio inicial ou espondilite anquilosante. Por fim, excluam pacientes com doença cardiopulmonar grave que não conseguem tolerar a intervenção⁹.

3. Avaliação de Resultados

1. Meça o movimento cervical
   1. Posicione o paciente em posição sentada e ereta, com a coluna torácica apoiada e ambos os pés apoiados no chão. Instrua o paciente a manter os ombros relaxados e evitar movimentos compensatórios do tronco.
      NOTA: Use valores de referência padrão para a amplitude de movimento cervical ao interpretar as medições dos pacientes. O movimento cervical normal é aproximadamente 45–50° para flexão, 60–70° para extensão, 40–45° para flexão lateral e 70–90° para rotação. Interprete qualquer redução no ROM em relação a esses intervalos de referência ao avaliar limitações de movimento e classificar a irritabilidade dos sintomas.
   2. Use um goniômetro ou inclinômetro cervical para medir movimentos cervicais ativos em seis direções: flexão, extensão, flexão lateral esquerda, flexão lateral direita, rotação esquerda e rotação direita. Instrua o paciente a mover ativamente a cabeça para a faixa máxima de dor em cada direção. Evite forçar o movimento além da tolerância do paciente.
      NOTA: Estabilize o tórax manualmente se necessário para minimizar o movimento compensatório durante o teste.
   3. Registre cada movimento duas vezes e use o valor médio para análise. Se for observada uma diferença maior que 5° entre os ensaios, realize uma terceira medição e registre a média dos dois valores mais próximos.
   4. Certifique-se de que o mesmo avaliador realize todas as medições no início do tempo e após a intervenção de 2 semanas para reduzir a variabilidade entre avaliadores.
2. Avalie a Intensidade da Dor Usando o VAS
   1. Sente-se o paciente em um ambiente silencioso e permita pelo menos 5 minutos de descanso antes da avaliação para minimizar a influência da atividade recente. Certifique-se de que o paciente esteja em posição neutra sentada, sem suporte externo afetando a coluna cervical.
   2. Forneça ao paciente um VA horizontal de 10 cm, com "0" indicando ausência de dor e "10" indicando a pior dor imaginável. Instrua o paciente usando uma redação padronizada: "Por favor, indique o nível médio de dor no pescoço e no braço que você sentiu nas últimas 24 horas." Evite linguagem sugestiva ou orientada durante a instrução.
      NOTA: Certifique-se de que o paciente marque a balança de forma independente, sem assistência. Não forneça feedback ou interpretação durante o processo.
   3. Meça a distância (em cm) do ponto final esquerdo (0) até a marca do paciente usando uma régua e registre o valor até uma casa decimal. Repita a avaliação uma vez. Se a diferença entre as duas medições exceder 1,0 cm, realize uma terceira medição e registre a média dos dois valores mais próximos.
   4. Realize todas as avaliações no mesmo horário do dia antes do tratamento para minimizar a variação diurna. Certifique-se de que o mesmo avaliador realize todas as medições no início do início e após a intervenção de 2 semanas.
3. Avalie o Status Funcional usando a IND
   1. Sente-se o paciente em um ambiente silencioso e permita tempo suficiente para preencher o questionário sem interrupções. Certifique-se de que o paciente esteja em uma posição confortável e não apresentando exacerbação aguda dos sintomas durante a avaliação.
   2. Forneça ao paciente o questionário padronizado de NDI, composto por 10 itens que cobrem intensidade da dor e atividades funcionais diárias (por exemplo, cuidados pessoais, levantamento de peso, leitura, trabalho, direção, sono e recreação).
   3. Instrua o paciente usando uma redação padronizada: "Por favor, selecione uma declaração em cada seção que melhor descreva sua condição atual." Evite fornecer orientações que possam influenciar as respostas do paciente. Certifique-se de que o paciente preencha o questionário de forma independente. Esclareça apenas o significado das perguntas, se necessário, sem sugerir respostas específicas.
   4. Verifique imediatamente o questionário preenchido para confirmar que todos os itens foram respondidos. Se algum item estiver faltando, peça ao paciente para completá-lo antes de pontuar. Atribua uma pontuação de 0 a 5 a cada item e calcule a pontuação total (0 a 50), com pontuações mais altas indicando maior incapacidade. Converta a pontuação em porcentagem, se necessário.
   5. Realize a avaliação no início do início e após a intervenção de 2 semanas, em condições consistentes. Certifique-se de que o mesmo avaliador administre o questionário em ambos os momentos.
4. Classifique a Irritabilidade dos Sintomas: Avalie a intensidade da dor usando um EVA de 10 cm e meça a amplitude de movimento cervical ativa. Identifique o movimento mais restrito e estime a redução percentual em relação aos valores normais. Atribua 0–2 pontos para VAS (0–3 = 0, 4–6 = 1, 7–10 = 2) e 0–2 pontos para limitação de ROM (<25% = 0, 25–50% = 1, >50% ou incapaz = 2).
5. Calcule a pontuação total (0–4) e classifique a irritabilidade como baixa (0–1), moderada (2–3) ou alta (4).
6. Realize todas as avaliações de resultados por um terapeuta independente que não esteja envolvido na intervenção para garantir a precisão dos resultados.

4. Procedimentos de Intervenção

1. Aplique o tratamento baseado na irritabilidade
   1. Alta Irritabilidade (Pontuação = 4): Aplique técnicas de baixa carga e alívio dos sintomas. Realize retração cervical dentro de uma faixa sem dor (10 repetições). Posicione a coluna cervical em leve flexão ou neutra para abertura estática. Realize deslizamento neural de baixa amplitude do nervo mediano dentro da tolerância (10 repetições). Evite movimentos de extremidade, sobrepressão e técnicas de tensão neural.
   2. Irritabilidade Moderada (Pontuação = 2–3): Aplicar MMT direcional por preferência combinado com NDT controlado. Realize retração cervical e progrida para retração com extensão caso ocorra centralização (10–15 repetições). Aplique uma sobrepressão suave no extremo, se tolerado. Realize técnicas de deslizamento neural com excursão moderada (10–15 repetições).
   3. Baixa Irritabilidade (Pontuação = 0–1): Progresso para intervenções com maior carga e combinadas. Realize retração com extensão e adicione flexão lateral ou rotação conforme indicado (10–15 repetições). Aplique sobrepressão no alcance final para melhorar a mobilidade. Realize técnicas de tensão neural combinadas com movimento cervical (10 repetições).
2. MMT
   1. Avalie a centralização dos sintomas guiando o paciente por movimentos cervicais repetidos em diferentes direções. Identifique a direção do movimento que reduz os sintomas distais e promove a centralização em direção à linha média. Selecione essa direção como a principal direção do tratamento.
   2. Instrua o paciente a sentar ou ficar ereto com a cabeça em posição neutra. Guie o paciente a retrair a cabeça para trás até o máximo de distância, sem flexão ou extensão. Mantenha a posição final por 2 segundos e volte à posição inicial. Instrua o paciente a manter os olhos voltados para frente e evitar inclinações compensatórias da cabeça.
      NOTA: Aplique sobrepressão na faixa final colocando uma mão no queixo e empurrando suavemente para trás para aumentar a amplitude de movimento, se tolerado.
   3. Instrua o paciente a retrair totalmente a cabeça e, em seguida, estenda lentamente a coluna cervical até o máximo possível. Mantenha a posição de fim por 2 segundos antes de voltar para o neutro. Aplique uma pressão suave para cima no extremo para aumentar a extensão, se tolerado.
   4. Instrua o paciente a retrair a cabeça e então realizar flexão lateral em direção ao lado afetado. Mantenha a posição final por 2 segundos. Aplique uma pressão leve na extremidade para aumentar a flexão lateral. Evite a rotação cervical durante o movimento.
   5. Instrua o paciente a retrair e estender a coluna cervical, depois realize rotações de pequena amplitude para ambos os lados (4–5 repetições) na faixa final. Aplique uma sobrepressão rotacional suave na faixa final, se tolerado.
   6. Instrua o paciente a flexionar ativamente a coluna cervical trazendo o queixo em direção ao peito.
      Aplique sobrepressão colocando ambas as mãos atrás da cabeça e aumentando suavemente a flexão na faixa final por 1 segundo.
   7. Posicione o paciente em deitado supino com a cabeça e a região torácica superior apoiadas próximo à borda da mesa de tratamento. Apoie o occipite com uma mão e a mandíbula com a outra. Aplique uma força de tração suave e sustentada ao longo do eixo longitudinal da coluna cervical por 5 a 6 minutos. Monitore os sintomas do paciente continuamente.
      NOTA: Aplique tração assistida por terapeuta quando os sintomas persistirem apesar dos exercícios ativos, ou quando a extensão cervical permanecer limitada e estiver associada a sinais de compressão neural.
   8. Mantenha um baixo nível de força de tração e instrua o paciente a realizar retração cervical seguida de extensão. Reduza gradualmente a força de tração no final da faixa sem liberá-la totalmente.
      Adicione rotações cervicais de pequena amplitude (4–5 repetições) mantendo a tração para aumentar a extensão da extensão.
      NOTA: Introduza tração e movimento combinados quando a tração sozinha reduz os sintomas, mas não melhora suficientemente a amplitude de movimento ou centralização.
3. NDT (apenas grupo MMT-NDT)
   1. Posicione o paciente em deitado supino e coloque um travesseiro sob a coluna cervical para alcançar um ângulo de flexão confortável. Guie a coluna cervical para a flexão e rotação lateral em direção ao lado não afetado. Mantenha a posição por 1 minuto enquanto monitora a resposta aos sintomas.
   2. Instrua o paciente a manter a respiração relaxada e evitar elevar o ombro durante o movimento. Deslizamento do nervo mediano: Posicione o membro superior em abdução de 30–60° com supinação do antebraço e palma da mão voltada para cima. Instrua o paciente a alternar entre flexão do cotovelo com flexão do punho e dedo e extensão do cotovelo com extensão do punho e dedo.
   3. Deslizamento do Nervo Ulnar: Posicione o ombro em rotação externa e flexão do cotovelo. Instrua o paciente a alternar entre extensão do punho em direção ao ombro e flexão do punho com extensão do cotovelo.
   4. Deslizamento do Nervo Radial: Posicione o membro superior em leve abdução com rotação interna e flexão do punho. Instrua o paciente a alternar entre flexão e extensão do punho dentro de um intervalo confortável.
4. Executar técnicas de tensão neural
   1. Tensão do nervo mediano: Pressione manualmente a cintura escapular. Posicione o braço em abdução com extensão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão do punho/dedo. Aumente gradualmente a abdução enquanto instrui o paciente a flexionar lateralmente a coluna cervical para o lado contralateral.
   2. Tensão do nervo radial: Abaixe a cintura escapular. Posicione o braço em rotação interna com flexão do punho e dos dedos e desvio ulnar. Aumentar a abdução do ombro mantendo a flexão lateral contralateral cervical.
   3. Tensão do nervo ulnar: Abaixe a cintura escapular. Posicione o ombro em abdução e rotação externa com máxima flexão do cotovelo, supinação do antebraço e extensão do punho. Instrua o paciente a flexionar lateralmente a coluna cervical para o lado contralateral na faixa final.
5. Aplicar a Técnica de Abertura Dinâmica
   1. Combine a posição cervical da técnica de abertura estática com técnicas de deslizamento neural ou tensão. Ajuste a combinação com base na resposta aos sintomas. Aplique técnicas de abertura estática durante a fase aguda. Progredir para técnicas de deslizamento neural à medida que a dor diminui. Introduza técnicas de tensão neural durante o estágio crônico.
   2. Administrar NDT durante cada sessão de tratamento no grupo MMT-NDT, dentro da mesma duração de sessão de 30 a 40 minutos.

5. Análise estatística

1. Apresente as variáveis contínuas como média ± desvio padrão (M ± SD). Analise as mudanças pré/pós dentro do grupo usando testes t de amostras pareadas. Comparações entre grupos foram realizadas usando testes t com amostras independentes sobre os valores pós-tratamento. Os tamanhos do efeito foram calculados usando d de Cohen, e intervalos de confiança de 95% foram relatados quando apropriado. Para múltiplos resultados de ROM, nenhum ajuste formal para multiplicidade foi aplicado. Todos os testes estatísticos foram bilaterais, e P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Procedimentos estatísticos e visualizações de dados foram realizados usando softwares estatísticos e de gráficos.
2. Os dados de acompanhamento ausentes foram tratados usando o método da última observação transportada adiante (LOCF). Como o estudo incluiu apenas dois pontos de tempo e um tamanho de amostra relativamente pequeno, métodos mais avançados de medidas repetidas não foram utilizados.

Resultados

Viabilidade e Segurança: 33 pacientes inscritos completaram a intervenção de 2 semanas sem nenhum evento adverso relacionado ao tratamento. A taxa geral de adesão foi de 100%, sem sessões de tratamento perdidas. Todos os terapeutas implementaram o protocolo de forma consistente, de acordo com os procedimentos padronizados e diretrizes de ajuste baseadas em sintomas e irritabilidade, confirmando a aplicabilidade clínica e a reprodutibilidade do protocolo.

Carac...

Discussão

Este estudo desenvolveu um protocolo terapêutico combinado de MMT mais NDT para pacientes com RC, refinou os procedimentos operacionais detalhados e conduziu um ensaio clínico preliminar para avaliar sua viabilidade. Achados clínicos demonstraram que o regime combinado não foi inferior à TMM isolada na melhoria da amplitude de movimento cervical, intensidade da dor e status funcional, com perfis de segurança comparáveis. Além disso, as tendências de desfechos observadas indicaram potenci...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Treatment table (height-adjustable)	Chattanooga (DJO Global, USA)	N/A	Usado para posicionamento do paciente e terapia manual
Cervical traction unit	Chattanooga (DJO Global, USA)	Triton Traction Unit	Usado para tração cervical assistida por terapeuta
Universal goniometer	Fabrication Enterprises Inc., USA	N/A	Usado para medir a amplitude de movimento cervical
Digital inclinometer	JTECH Medical, USA	Dualer IQ Inclinometer	Usado para medição precisa de ROM
Visual Analog Scale (VAS) form	Custom printed	N/A	Escala de 10 cm para avaliação da dor
Neck Disability Index (NDI) questionnaire	Standard instrument	N/A	Questionário validado para avaliação funcional
Treatment pillow	Any clinical brand	N/A	Usado para apoiar o alinhamento cervical
Disposable gloves	Ansell, Australia	N/A	Usado para higiene
Alcohol wipes	3M, USA	N/A	Usado para limpeza da pele
Stopwatch	Casio, Japan	HS-80TW	Usado para padronizar a duração do tratamento