Diretrizes para Intubação Pediátrica Eletiva Fiberoptic

Este vídeo demonstra uma técnica segura e reprodutível para a intubação nasal com fibra óptica pediátrica bem-sucedida. Primeiro, será demonstrada a preparação pré-operatória adequada e a configuração do escopo de fibra óptica. Em seguida, será mostrada a preparação do paciente, incluindo a indução da anestesia geral.

Por fim, será realizada uma técnica de intubação com fibra óptica, na qual o vídeobrônquioscópio é inserido e guiado através das vias aéreas e o tubo endotraqueal é posicionado na traqueia. Este vídeo oferece um excelente formato para o ensino de residentes e médicos em treinamento. Muitos desafios existem no manejo da via aérea pediátrica para intubação com fibra óptica, incluindo dificuldades técnicas devido ao menor tamanho da via aérea em comparação com a de um adulto.

Esse tamanho menor exige maior precisão e exatidão, de modo que o grau de dificuldade é maior, tornando mais difícil manter a lente, e consequentemente a linha média do campo visual, e o procedimento é às vezes menos bem-sucedido. Um segundo grande desafio é o alto consumo de oxigênio e a dessaturação mais rápida de oxigênio em crianças. Se a ventilação for interrompida, geralmente os profissionais que realizam a intubação por fibra óptica terão mais dificuldade devido ao tempo limitado para executar o procedimento em crianças.

A técnica mostrada neste vídeo mantém a ventilação espontânea e a entrega de oxigênio, permitindo, assim, mais tempo para realizar o procedimento. Se forem encontradas dificuldades técnicas, o método é seguro, eficiente, facilmente ensinável e reprodutível. Neste vídeo, demonstraremos várias habilidades críticas necessárias para uma intubação pediátrica com fibra óptica bem-sucedida.

Primeiro, mostraremos o preparo adequado do equipamento. Em seguida, demonstraremos o preparo do paciente e, finalmente, demonstraremos o procedimento. Essa técnica evoluiu ao longo de anos de experiência e foi aperfeiçoada durante o ensino ativo de residentes e médicos-felizes, muitos dos quais conseguiram concluir o procedimento com sucesso na primeira tentativa.

A segurança do paciente é a nossa principal preocupação ano após ano. Esta técnica demonstrou ser segura e valiosa para nossos pacientes e estagiários. Antes de iniciar este procedimento, prepare todo o equipamento que será necessário.

Primeiro, encha uma seringa com propofol. Insira-a em uma bomba de infusão e configure as parametrizações apropriadas para administração em bolus e contínua. Isso será utilizado para administração intravenosa de anestésico.

Durante a intubação com fibra óptica, coloque os tubos traqueais nasais sob um colchão aquecido para aquecê-los e amaciá-los. Conecte a câmera ao escopo e verifique sua orientação. Três movimentos afetarão a visualização pelo escopo de fibra óptica: para frente e para trás.

Movendo o vídeosso mais profundamente na via aérea com rotação, na qual o vídeosso é movido de um lado para o outro e com flexão. Extensão da ponta do vídeosso, na qual a visualização é movida para anterior e posterior, assegure-se de que o seguinte equipamento esteja posicionado na área cirúrgica: fentanil, um cateter de sucção de borracha vermelha com 12 furos, glicopirrolato, um gancho metálico para insuflação, spray descongestionante nasal, lubrificante e lidocaína a 2% ou 4% para aplicação de anestesia tópica na nasofaringe.

Inicie este procedimento com o paciente sobre a mesa cirúrgica e com as equipes de anestesia e cirúrgica presentes. Configure todos os monitores padrão, incluindo um ECG, monitor de pressão arterial, oxímetro de pulso e monitor de temperatura. Normalmente, os pais estão presentes durante esta etapa.

Para preparar o paciente para intubação, coloque suavemente uma máscara sobre o rosto da criança para administrar os agentes anestésicos cevo, flúor, óxido nitroso e oxigênio. A ventilação espontânea deve ser mantida. Configure a bomba de seringa para que ela esteja conectada em linha com a linha intravenosa.

Conecte os monitores, incluindo os de ECG, pressão arterial, oxímetro de pulso e temperatura, ao paciente e ligue-os ao aparelho de anestesia. Em seguida, insira um cateter intravenoso em uma veia do braço da criança. Depois, conecte a linha intravenosa para administrar medicamentos.

Administre uma dose inicial de propofol de um miligrama por quilograma. Em seguida, ajuste a bomba para infundir propofol de forma controlada a 250 microgramas por quilograma por minuto. Durante todo o procedimento, verifique a profundidade da anestesia, avaliando os sinais vitais e a ausência de movimentos.

A criança estará completamente adormecida e sem resposta à comunicação, pois possui menor reserva de oxigênio; garantir que a criança esteja respirando espontaneamente é essencial. Um fundo de cevo de flúor de 0,8 a 1% pode ser mantido durante o procedimento por meio de cateter de borracha vermelha para manter o paciente bem anestesiado, porém ventilando espontaneamente. Os medicamentos anestésicos devem ser titulados de acordo com o efeito, caso necessário durante o procedimento. As secreções salivares são abundantes; a glicopirrolato, que reduz as secreções salivares, traqueais, brônquicas e faríngeas, pode ser administrado por via intravenosa.

Uma vez que o paciente esteja completamente anestesiado, os pais são orientados a sair da sala. Coloque uma fita adesiva plástica transparente ou de papel sobre os olhos da criança. A fita impedirá a dilatação das pupilas e evitará que secreções e soluções entrem nos olhos.

Durante o procedimento, coloque um pedaço de gaze sobre a fita, administre de cinco a dez gotas de soro em cada narina. Em seguida, utilizando um nebulizador, introduza até quatro miligramas por quilograma de lidocaína em cada narina. A gaze sobre a fita dos olhos absorverá qualquer excesso de lidocaína ou soro.

Coloque uma máscara de ventilação sobre o nariz e a boca do paciente para distribuir o ar e a lidocaína distalmente. Em seguida, passe suavemente um cateter de borracha vermelho conectado a um tubo de aspiração em cada narina sucessivamente. Para verificar a patência, ou abertura, de cada narina.

Em seguida, lubrifique o cateter com uma mistura de glicerina e esteroide. Deixe o cateter na narina menos permeável. Certifique-se de que a ponta do cateter de borracha vermelha esteja na hipofaringe da narina menos permeável ou menos aberta.

Em seguida, utilize o gancho de insuflação para conectar o cateter à fonte de oxigênio. Conecte o circuito respiratório ao cateter para administrar dois litros por minuto de oxigênio. Evite insuflar oxigênio de alto fluxo na faringe.

Se uma via aérea oral for utilizada, ela deve ser removida neste momento. Para realizar a intubação com fibra óptica, comece removendo o conector do tubo traqueal nasal. Avance o tubo completamente ao longo do escopo de fibra óptica lubrificado.

Em seguida, utilizando cotonetes com álcool, limpe a ponta do escopo de fibra óptica uma a duas vezes usando a alavanca do instrumento. Dê uma leve curvatura na extremidade do escopo para acompanhar o assoalho do nariz. Insira o escopo de fibra óptica no nariz do paciente.

Em seguida, encaminhe o escopo até a laringe cegamente na faringe posterior. Uma vez inserido o escopo, visualize o monitor para orientar o escopo para dentro da traqueia. Ao atingir a região supraglótica, pause e examine o monitor.

Para estruturas reconhecíveis, as estruturas laríngeas devem ser identificáveis. Também são observadas aqui as adenoides, a base da língua, a epiglote e as pregas vocais. Uma vez que as estruturas anatômicas tenham sido identificadas, posicione as pregas vocais no centro do campo e mantenha-as nessa posição.

Continue passando o vídeofibroscópio lentamente e com firmeza. Ao se aproximar das cordas vocais, administre ao paciente uma dose em bolus de propofol. Após passar pelas cordas vocais, use a alavanca do vídeofibroscópio para flexionar a ponta para baixo, ultrapassando a curvatura da via aérea.

Assim que as cordas vocais forem ultrapassadas, os anéis traqueais ficarão visíveis de forma estável. Avance o equipamento até que uma bifurcação seja observada. Essa bifurcação é a carina da traqueia.

Aqui, a traqueia divide-se nos brônquios direito e esquerdo. Se a frequência cardíaca aumentar ou o paciente se mover, administre um bolo adicional de propofol de um miligrama por quilograma. Quando não estiver contornando curvas ou ângulos, certifique-se de que a ponta do escopo de fibra óptica esteja em posição neutra.

Uma vez alcançada a traqueia, entube o paciente passando o tubo endotraqueal já colocado no aparelho e avance-o até que atinja a traqueia. Se o tubo endotraqueal prender na laringe, dê uma volta de 360 graus no tubo para suavemente posicioná-lo na traqueia. Em seguida, insufle o balonete do tubo endotraqueal.

Por fim, enquanto mantém o tubo endotraqueal em posição, remova lentamente o laringoscópio em posição neutra. Verifique a presença de sons respiratórios bilaterais no paciente. Em seguida, conecte o tubo endotraqueal ao circuito respiratório.

Em seguida, verifique o monitor de dióxido de carbono no final da expiração quanto à presença de dióxido de carbono e fixe o tubo com fita adesiva. Neste vídeo, mostramos a vocês uma técnica segura, rápida e reprodutível para intubação nasal com fibra óptica pediátrica, que alivia as restrições de tempo para conclusão. A técnica demonstrada neste vídeo mantém a ventilação espontânea e a entrega de oxigênio, permitindo, assim, mais tempo para realizar o procedimento caso sejam encontradas dificuldades técnicas.

Este protocolo oferece um excelente formato para o ensino de residentes e trainees quando utilizado com finalidade educacional. A montagem e o protocolo devem ser revisados em detalhes antes de se tentar o procedimento. Uma vez dominada, esta técnica pode proporcionar sucesso reprodutível.

Pode ser feito em minutos se for realizado corretamente e permite tempo extra caso se encontre alguma dificuldade. Isso frequentemente resulta em sucesso em estagiários que estão tentando isso pela primeira vez ao tentar este procedimento. É importante manter a ventilação espontânea e profundidade adequada de anestesia durante o procedimento.

Também é importante preparar cuidadosamente o SNE com descongestionante e lidocaína para minimizar danos à mucosa e anestesiar topicamente a via aérea. Crianças apresentam reflexos protetores das vias aéreas aumentados, portanto, a adição de descongestionante e lidocaína ajudará a manter o paciente imóvel, levando finalmente ao sucesso.