Teste Autônomo quantitativa

O objetivo geral deste procedimento é descrever testes quantitativos padronizados das funções autonômicas. O protocolo apresentado avalia os três domínios autonômicos principais: cardiovascular vago-adrenérgico e pseudomotor. Por fim, a gravidade e a distribuição da disautonomia são quantificadas utilizando escores compostos de gravidade autonômica.

Várias avaliações são utilizadas para realizar isso. A primeira avaliação, o teste de respiração profunda, verifica a função cardiovagal ou a função parassimpática. A segunda avaliação, a manobra de Valsalva, verifica tanto a função cardiovagal quanto a função adrenérgica.

O terceiro exame, o teste de inclinação, verifica principalmente a função adrenérgica. A avaliação final, o teste de resposta sudorípara, verifica a função pseudomotora simpática pós-ganglionar. Em última análise, essas avaliações podem demonstrar não apenas a presença ou ausência de falha autonômica, mas também a gravidade e a distribuição da falha autonômica.

Este método de teste pode ajudar a responder perguntas fundamentais, como, o paciente sofre desta autonoma? O paciente tem neuropatia autonômica? Esses métodos também ajudam a determinar se a disautonomia é clinicamente relevante.

Ajuda a determinar a distribuição e gravidade da falha autonômica e auxilia na definição da forma de tratar a falha. O procedimento será demonstrado por Chang Static, técnico do meu laboratório. Para o teste de respiração profunda, posicione o paciente em decúbito. Em seguida, fixe os eletrodos do ECG.

Em seguida, conecte a sonda respiratória e a sonda de pressão arterial. A monitorização da pressão arterial não é necessária para a respiração profunda, mas é comum conectar a sonda de pressão arterial agora, pois pode levar algum tempo para que a pressão arterial se estabilize. Em seguida, instrua o sujeito a relaxar e obtenha um minuto de respiração basal.

Certifique-se de que a onda R no ECG esteja bem diferenciada. Inicie o teste de respiração profunda instruindo o sujeito a realizar seis respirações profundas pelas narinas. Com a boca fechada, as seis respirações profundas devem ser contínuas.

Com cada inalação durando cinco segundos e cada exalação durando cinco segundos, monitore o dióxido de carbono no final da expiração para descartar hiperventilação. Após concluir o teste de respiração profunda, calcule a arritmia sinusal respiratória. A amplitude da arritmia sinusal respiratória é definida como a diferença na frequência cardíaca entre o final da expiração e o final da inalação.

A abordagem típica consiste em calcular a média das amplitudes da arritmia sinusal respiratória ao longo de seis ciclos respiratórios. Neste exemplo, a arritmia sinusal respiratória média é de 21,9 batimentos por minuto. A próxima figura mostra uma resposta normal ao teste de respiração profunda.

A arritmia sinusal respiratória deprimida mostrada na próxima figura indica uma anormalidade moderada das funções cardiovasculares. Esta figura mostra essencialmente uma frequência cardíaca fixa durante a respiração profunda. Isso é consistente com insuficiência cardiovascular grave.

O próximo teste a ser demonstrado é a manobra de Valsalva. Utilize uma seringa plástica de cinco a 10 mililitros como bocal e conecte-a ao medidor de pressão. Deve haver um pequeno vazamento de ar na tubulação para evitar o fechamento da glote.

Permita que o sujeito pratique várias manobras de Valsalva para se familiarizar com o procedimento. Isso permite que o sujeito aprenda a quantidade de pressão adequada a ser usada e como criar um selo adequado com os lábios. Aguarde aproximadamente um minuto para permitir que o sujeito relaxe.

Em seguida, instrua o sujeito a inspirar profundamente e soprar dentro da seringa por 15 segundos, orientando-o a observar a pressão expiratória e a ajustar os esforços para manter a pressão expiratória em 40 milímetros de mercúrio. Enquanto o sujeito sopra dentro da seringa, forneça feedback sobre quantos segundos ainda restam. Permita que o sujeito descanse por três minutos após a manobra de Valsalva.

Em seguida, repita a manobra de Valsalva mais duas vezes. Se a manobra de Valsalva apresentar uma resposta em onda quadrada e nenhuma insuficiência cardíaca for suspeitada, incline a mesa para cima em 30 graus. Isso altera a manobra de Valsalva para o padrão de quatro fases mais comum.

Para avaliar a manobra de Valsalva, selecione o registro que apresenta as fases mais diferenciadas com o menor artefato de movimento. A manobra de Valsalva fornece duas medidas: a razão de Valsalva, baseada nas alterações da frequência cardíaca, e a resposta de Valsalva, baseada nas alterações da pressão sanguínea. A razão de Valsalva é definida como a frequência cardíaca máxima durante a manobra de Valsalva, que é de 121,2 batimentos por minuto.

Nesta figura, dividida pela frequência cardíaca mais baixa obtida dentro de 30 segundos do pico da frequência cardíaca, que é de 78,2 batimentos por minuto nesta figura para este exemplo, a razão de Valsalva é de 1,55. Esta figura mostra as respostas típicas da pressão arterial ao manobra de Valsalva. Em um indivíduo saudável, a pressão arterial média é calculada a partir das pressões arterial sistólica e diastólica.

A resposta de Valsalva é dividida em quatro fases. As próximas figuras mostram como medir as alterações na pressão arterial durante a fase dois e a fase quatro. A pressão arterial de referência é a pressão arterial logo antes de o manobra de Valsalva ser iniciada.

A pressão arterial no final da fase dois e a overshoot durante a fase quatro são marcadores importantes para a disfunção adrenérgica simpática. Subtraia a pressão diastólica da pressão sistólica para obter a pressão do pulso. A pressão do pulso mínima é obtida durante a fase dois.

O tempo de recuperação da pressão é calculado a partir da pressão arterial sistólica. Esta figura mostra uma resposta normal de Valsalva. A pressão arterial nas fases tardia dois e quatro excede a pressão basal de 96,8 milímetros de mercúrio.

Esta figura mostra uma manobra de Valsalva moderadamente anormal. A pressão arterial média no final da fase dois está significativamente abaixo da linha de base. A fase quatro, no entanto, é normal.

Esta figura mostra uma manobra de Valsalva gravemente anormal. A pressão arterial média ao final da fase dois ainda está abaixo da linha de base e a sobre-elevação da fase quatro está ausente. Observe também a hipertensão em decúbito dorsal que geralmente acompanha a falência autonômica generalizada grave.

Antes de realizar o teste de inclinação, registre a pressão arterial da artéria braquial com o sujeito na posição supina. Além disso, registre a pressão arterial utilizando o op press. Certifique-se de que a pressão arterial apresente uma incisura dicótica bem definida e de que não haja deriva da linha de base.

Em seguida, registre de cinco a 10 minutos de pressão arterial de base. Inicie o teste de inclinação elevando o paciente até um ângulo de 70 graus. A transição deve ser suave e deve levar de cinco a 10 segundos.

Obtenha a pressão arterial da artéria braquial a cada minuto durante 10 minutos. Observe o sujeito quanto à presença de qualquer desconforto, dor torácica, falta de ar, tontura, sensação de desmaio ou síncope. Esteja preparado para interromper a inclinação caso ocorra algum evento grave durante o teste de inclinação.

Após 10 minutos, incline o paciente de volta para a posição supina. Meça a pressão arterial dentro de um minuto. Novamente, a resposta normal da frequência cardíaca à inclinação é um aumento de 10 a 30 batimentos por minuto, com a frequência cardíaca máxima inferior a 120 batimentos por minuto.

A resposta normal da pressão arterial a uma inclinação é uma queda de menos de 20 milímetros de mercúrio na pressão arterial sistólica ou uma queda de menos de 10 milímetros de mercúrio na pressão arterial diastólica. Esta figura mostra hipotensão ortostática grave e progressiva durante o teste de inclinação. Para se preparar para o teste pseudo-motor, siga as instruções do fabricante para montar as quatro cápsulas, que serão usadas para estimulação e registro.

Use álcool para limpar vigorosamente os quatro locais de registro na pele do sujeito. Um local de registro está localizado na face medial do antebraço, a 75% da distância entre o epicôndilo ulnar e o osso PIM.

Use um curativo elástico para fixar as cápsulas no lugar. As cápsulas devem ser impermeáveis, mas não devem causar desconforto significativo. O próximo local de gravação está na perna proximal, cinco centímetros distal à cabeça da fíbula, na região lateral.

O terceiro local de registro está na perna distal, cinco centímetros proximal ao maléolo medial, na região medial. O local final de registro está no pé proximal, sobre o músculo extensor dos dedos. Em seguida, posicione um eletrodo de terra para estimulação cerca de cinco centímetros ao lado de cada cápsula e conecte os estimuladores.

Em seguida, preencha as cápsulas com 10% de acetilcolina diluída em água estéril. Observe que é utilizada água, não solução salina. Inicie o registro do suor e verifique na máquina Q Sweat se há algum vazamento.

Um vazamento é facilmente detectado por um grande aumento na linha de base. Gravação do suor em caso de vazamento. Corrija a colocação da cápsula.

Aguarde até que o suor basal esteja estável abaixo de 100 nanolitros por minuto e todos os canais apresentem saída de suor basal semelhante. A diferença entre os canais deve ser inferior a 15%. Uma vez que o suor basal esteja estável, ajuste a corrente para dois miliampères em todos os quatro estimuladores e inicie a estimulação. Ligue o marcador na máquina Q sweat.

O indivíduo sentirá um leve formigamento durante a estimulação. Continue a estimulação por cinco minutos, depois desligue a estimulação. A estimulação é interrompida automaticamente após cinco minutos.

Continue gravando o suor por mais cinco minutos. Após o fim da estimulação, obtenha a latência e o volume da resposta sudoral para cada local de gravação conforme mostrado aqui. Esta figura mostra uma resposta sudoral normal.

Esta figura mostra uma resposta sudorativa moderadamente anormal. Esta figura mostra uma resposta sudorativa severamente anormal. É realizada a classificação do comprometimento autonômico em cada domínio.

Utilizando o escore composto de gravidade autonômica. Consulte as tabelas incluídas para obter detalhes sobre a classificação. Os resultados deste teste podem auxiliar no diagnóstico, por exemplo, na confirmação do diagnóstico de neuropatia autonômica ou do diagnóstico de insuficiência autonômica na doença de Parkinson.

Os resultados do teste podem indicar um déficit específico em um domínio particular e, como tal, podem ter implicações diretas para a terapia. Por exemplo, se é justificável a utilização de medicamentos supressores quando a hipotensão ortostática está sendo detectada. Outro aspecto importante do teste é a capacidade de detectar falha autonômica devido ao efeito colateral de medicamentos comumente utilizados.