Descompressão microvascular: Salient Princípios cirúrgicos e Nuances Técnica

O objetivo geral deste procedimento é descomprimir com segurança o vaso comprometido do nervo trigêmeo. Isso é realizado primeiramente posicionando corretamente o paciente. O segundo passo do procedimento é fazer a incisão cutânea adequada.

O terceiro passo do procedimento consiste em remover o osso com broca e incisar a dura-máter da maneira convencional. O passo final do procedimento é a exposição da porção superior do ângulo do ponto cerebral, a descompressão do nervo e o fechamento. Em última análise, um resultado excelente pode ser alcançado em termos de alívio da dor, com mínima morbidade cirúrgica, utilizando a descompressão microvascular.

Hoje vamos mostrar como realizamos uma descompressão microvascular do nervo trigêmeo para tratar a neuralgia do trigêmeo. A principal vantagem dessa cirurgia é tratar a causa principal da neuralgia do trigêmeo, que normalmente envolve a compressão do nervo por um vaso sanguíneo. Este procedimento apresenta uma vantagem significativa em comparação com outros procedimentos, como radiofrequência, lesão por calor, compressão com balão ou radiocirurgia, pois o nervo é restabelecido em um ambiente mais saudável.

A causa da compressão geralmente é identificada e tratada, e os resultados são excelentes. Pacientes que se submetem à cirurgia normalmente experimentam alívio imediato da dor no pós-operatório, o que ocorre em cerca de 80 a 90% dos pacientes após 10 anos. Normalmente, espera-se que de 60 a 70% desses pacientes permaneçam livres de dor.

Após o paciente ser levado para a sala de operações, a anestesia é induzida. Utilizam-se tanto anestesia local quanto geral. Uma vez anestesiado, posicione o paciente em pinos sobre a mesa da sala de operações.

Posicione o paciente na posição lateral sobre o banco de parque com o lado desejado para a descompressão microvascular voltado para cima. Em seguida, proteja os pontos de pressão do paciente e coloque um rolo axilar. Fixe o tórax e os quadris do paciente firmemente à mesa com fita adesiva para permitir a posterior rotação da mesa.

Se necessário, fixe o ombro do paciente com fita adesiva para fins de visualização. Rotacione a cabeça aproximadamente 10 a 15 graus para longe do lado afetado. A rotação da cabeça não deve exceder 30 graus.

Em seguida, flexione levemente a próxima região para que a trajetória cirúrgica planejada fique quase ortogonal ao solo, e o vértice esteja ligeiramente inclinado para baixo. Certifique-se de que não haja compressão patológica da drenagem venosa da cabeça. Especificamente, deve haver espaço para pelo menos dois dedos entre a mandíbula e o tórax superior.

A seguir, fixe a cabeça com fixação craniana de três pontos. O próximo passo é conectar os eletrodos eletrofisiológicos para monitorar a resposta auditiva evocada do tronco encefálico e a atividade do nervo facial. Perfect.Cut. Antes da preparação e cobertura cirúrgica, avalie os marcos anatômicos externos.

É útil desenhar a linha inion com um marcador indelével. Esta linha pontilhada representa a localização superficial do seio transverso. Em seguida, desenhe uma linha pontilhada sobrepondo o trajeto do sulco digástrico.

A porção desta linha inferior à linha inal representa uma representação superficial da localização do seio sigmoide. Faça uma incisão linear curva aproximadamente a duas larguras de dedo atrás do pavilhão auricular, ao longo do comprimento da orelha, com a localização da incisão definida. Prepare e cubra o paciente usando um bisturi, aprofundando a incisão.

Em seguida, usando um bisturi e um eletrocautério monopolar, dissecar até o osso. A seguir, posicionar os retratores auto-retráteis na abertura. Para iniciar a cranecetomia em C, imaginar a representação superficial da junção dos seios transverso e sigmoide.

Inicie a perfuração para expor a junção transverso-sigmóide. O próximo passo é realizar uma craniectomia em forma de C com três centímetros utilizando a broca M eight. Após expor os seios transverso e sigmóide, cire cuidadosamente as bordas ósseas por via extraoral.

É importante realizar a perfuração suficientemente longe lateralmente para permitir a reflexão e visualização adequadas da dura-máter. Quando os seios mastoides forem encontrados, cubra-os vigorosamente com cera. Em seguida, abra a dura-máter de maneira estelar.

Faça a incisão dural o mais próximo possível da junção sigmoidea transversa. Em seguida, fixe as folhas durais utilizando fio neural zero em quatro pontos. Nesse momento, um corredor diretamente adjacente à junção da tenda e do osso petroso do temporal deverá ser visível após a reflexão e sutura da dura-máter.

Posicione um retrator Layla com telfa por baixo do retrator. Agora, eleve o cerebelo e retrai-o suavemente em direção medial. Utilizando sucção e eletrocauterização bipolar, permita a saída do LCR, o que resulta em um relaxamento suave do cerebelo.

Com o cerebelo agora afastado da junção petrotentorial, avance o retrator com elevação adicional e suave do cerebelo. Ao contornar o ângulo e expor o ângulo pontocerebelar, visualize o complexo do sétimo e oitavo nervos. Durante essa exposição, preste atenção vigilante ao tronco encefálico, aos potenciais evocados auditivos e ao monitoramento do nervo facial. Para prevenir lesões por tração, visualize o nervo trigêmeo superior e medialmente ao complexo do sétimo e oitavo nervos.

O próximo passo é usar tesoura microcirúrgica para abrir a aracnoide ao redor do nervo trigêmeo. Examine o nervo trigêmeo começando no local de saída do tronco encefálico e seguindo lateralmente em busca da causa da neuralgia do trigêmeo. A causa da neuralgia neste caso é um laço rostroventral da artéria cerebelar superior, que é o vaso mais comumente encontrado na neuralgia do trigêmeo.

Após identificar o vaso causal, dissecar e soltá-lo. Em seguida, mobilizar a alça vascular para longe do nervo trigêmeo. Então, colocar um pequeno pedaço de Teflon sob o vaso para elevá-lo do nervo trigêmeo após a descompressão.

Reexamine o nervo trigêmeo em todos os lados para garantir que não haja vasos compressores adicionais presentes. Para iniciar o processo de fechamento, irrigue a ferida com soro fisiológico e remova todos os retratores. Feche a dura com ponto contínuo 4.0 neural.

Em seguida, coloque um pedaço de espuma de gel sobre a incisão dural. Utilize metilmetacrilato para preencher o defeito craniano. Use uma pequena placa KLS para fixar a prótese de metilmetacrilato ao crânio.

Em seguida, irrigue abundantemente a ferida com bacitracina para irrigação. Depois, utilize dois pontos de vicryl 2-0 para fechar o músculo em múltiplas camadas. Utilize vicryl 3-0 na camada subcutânea e na derme.

Utilize um Monocryl 4-0 contínuo para fechar a pele, finalizando com a aplicação de pomada de bacitracina sobre a ferida. Cinquenta e nove pacientes foram submetidos à descompressão microvascular por dois dos autores no Vanderbilt University Medical Center entre julho de 2006 e julho de 2009. Desses, 93% dos pacientes apresentaram melhora significativa ou resolução completa da dor facial no acompanhamento, que variou de seis semanas a dois anos.

Além disso, esses autores descobriram que, quando o defeito craniano é preenchido, a incidência de vazamento de líquido cefalorraquidiano diminui significativamente. Como resultado, a substituição do retalho ósseo ou do retalho de metilmetacrilato no defeito de craniectomia é atualmente um protocolo padrão para o fechamento desses procedimentos. Portanto, durante a realização desse procedimento, é muito importante que o cirurgião compreenda a anatomia do nervo trigêmeo e como o vaso que comprime o nervo trigêmeo irá afetá-lo.

Normalmente, a artéria cerebelar superior é a artéria mais comumente envolvida na compressão do nervo, e isso ocorre na parte superior do nervo. Às vezes, a artéria cerebelar anterior inferior pode comprimir o nervo por baixo. Típico da compressão pela artéria cerebelar superior, observamos dor facial na região da segunda e terceira divisão.

Se, em uma situação rara, o nervo trigêmeo for comprimido por baixo, geralmente pela artéria cerebelar anterior inferior, as síndromes dolorosas tendem a ocorrer na parte média superior do nervo. É importante, ao final da cirurgia, quando o paciente desperta, verificar se as seguintes funções neurológicas permanecem intactas: se o paciente é capaz de seguir comandos com os quatro membros, se os reflexos córneos do paciente estão preservados e se o movimento facial é simétrico. A preservação da audição geralmente é verificada posteriormente, quando o paciente desperta completamente e pode ser testado para isso.