Eletrorretinograma multifocal

Como vai? Donald Creel. Olá, eu sou Don Creel, diretor de Eletrofisiologia no Centro Oftalmológico Moran em Salt Lake City.

Hoje vamos falar sobre o eletrorretinograma multifocal. Eric Sutter adaptou sequências matemáticas chamadas sequências binárias M, de modo que é possível isolar, a partir de um único sinal elétrico, uma aproximação do eletrorretinograma de cada milímetro quadrado da retina. Esses eletrorretinogramas parecem um eletrorretinograma de flash, mas são na verdade uma média matemática de uma aproximação da onda B.

Vamos dar uma olhada no equipamento de gravação. Ao selecionar uma sala para gravação eletrofisiológica, escolha um ambiente com pouca interferência elétrica. Não escolha uma sala adjacente a uma fonte de interferência de alta tensão, como um elevador, equipamentos de alta amperagem, autoclave ou centrífugas.

Um ambiente com pia é conveniente para lavar as mãos e limpar os eletrodos. É recomendável ter uma conexão com a internet para poder compartilhar dados e permitir que o fabricante do seu sistema baixe atualizações de software e acesse seu computador para ajudar a resolver problemas. Seja compulsivo quanto à organização do seu ambiente.

Mantenha a solução salina equilibrada dos colírios dilatadores no mesmo local para facilitar o acesso. Seja rigoroso com os seus procedimentos de registro. Utilize a mesma iluminação da sala.

Coloque cada paciente no mesmo local. O sistema do Moran Eye Center é o Sistema Vera de Eric Sutter, fabricado pela EDI. O sistema Vera utiliza um microdisplay para exibir o padrão de estímulo.

A maioria dos sistemas multifocais de ERG exibe seus estímulos em um monitor de vídeo, com o sujeito observando a uma distância de meio metro ou menos. A maioria das telas de estímulo utiliza um padrão semelhante a este. A imagem de fixação varia entre os fabricantes.

O sistema VERA permite escolher um círculo ou cruz de Malta de qualquer tamanho X. Essas formas podem ser ajustadas a qualquer fonte e tamanho de caneta, desde alguns milímetros até a largura total do campo de estímulo. O uso da cruz de Malta é útil em pacientes com escotomas maculares.

Você pode ajustar o tamanho e a largura das pontas da cruz de Malta para que o paciente possa estimar o centro e manter esse ponto de fixação. Independentemente do sistema utilizado, os resultados geralmente são exibidos em um monitor de vídeo e apareceriam como este. Tenho um sistema de backup automático que salva todos os dados registrados a cada poucos minutos.

Recomendo isso caso haja algum problema com o computador. Novamente, recomendo ser compulsivo quanto ao seu arranjo do que usar para suas gotas dilatadoras, lágrimas artificiais e soluções que possa usar para limpar seus eletrodos. Uso uma solução diluída, uma solução diluída a 10% de água sanitária que diluo a partir da concentração original até 10% e a mantenho em um frasco menor, como uma garrafa de um litro com água destilada disponível.

Para a lavagem. Marque claramente um recipiente para ser o seu recipiente de limpeza, que identificamos com um ponto vermelho. Limpe as lentes de contato nele e, em seguida, enxágue com água da torneira e água destilada.

Siga as recomendações do fabricante dos seus lentes de contato. Se você usar lentes de contato reutilizáveis, existem vários tipos de eletrodos oculares.

Vou mostrar alguns deles aqui. Esta é a cânula ERG, que tem esta aparência quando colocada no olho. Este é o filme de ouro ardente, que é um pedaço de fita cassete com uma camada de ouro em um dos lados, que, quando colocado no olho, geralmente pende da pálpebra inferior.

A folha de ouro toca a esclera e registra a eletricidade ocular. Você pode usar um pequeno fio de prata. Estes são chamados DTL.

Estes são descartáveis. Eles vêm com locais autoadesivos que são colocados próximos à cânula interna e externa, e então o fio prateado toca a esclera e a parte inferior do olho. Utilizo o espéculo bipolar transparente do tipo Buran, fabricado pela Hanson Laboratories em Iowa City, Iowa.

Se você não estiver usando uma lente de contato bipolar, precisará selecionar outro local para o referencial negativo em oftalmologia. A testa, o mastóide ou o lóbulo da orelha eram comumente usados como referência de terra. Você pode usar qualquer local, como o punho.

Costumo usar o lóbulo da orelha. Primeiro, limpo bem com álcool. Em seguida, limpo com um limpador comercial vendido como pasta para preparação de EEG.

Quanto melhores forem suas conexões, melhor será seus dados. Vou demonstrar o procedimento principal para conectar um paciente. Para um eletrorretinograma multifocal, anestesio o olho com várias gotas de um anestésico tópico.

Utilizamos propano. Normalmente, aplico duas ou três gotas para garantir que o olho fique bem anestesiado. É importante evitar mover o lente de contato sobre a córnea; por isso, peço ao paciente que olhe para baixo, coloco o lente bem alto na esclera e, em seguida, fecho o lente diretamente para baixo, para que não atrite a córnea.

Na minha situação de teste, uso então copos cranianos para fixar a cabeça, estabilizando-a ao máximo, perguntando ao paciente se ele está confortável, e depois alinho o microvisor. Oriiento a mão do paciente até um botão de foco no sistema VERA. Em seguida, é possível visualizar o olho exibido.

Você pode ver o padrão incidindo sobre a pupila. Uma das características do sistema VERA é o vídeo externo do olho, permitindo orientar os sujeitos para manter a fixação caso haja desvios do olhar (FALs). Você também pode alternar para a visão do fundo do olho, possibilitando a projeção de um padrão na retina em modelos animais ou em pacientes anestesiados.

Quero reenfatizar os procedimentos utilizados para conectar o paciente e para colocar a lente de contato de forma muito limpa. Em quaisquer locais que você for usar, seja para o seu referencial negativo ou para o terra, melhor for a conexão, melhor serão os dados. Novamente, anestesie o olho com várias gotas de um anestésico tópico, tal como a procaína.

Os pacientes precisam apenas ser dilatados. Com minhas gotas de datico. Precisa-se apenas de uma pupila de cerca de sete milímetros para que a imagem do estímulo incida sobre os aproximadamente 40 graus centrais da retina.

Novamente, nos eletrodos que utilizo, faço com que eles olhem bem para baixo e, em seguida, coloco o contato diretamente, evitando qualquer atrito com a córnea. Para fixar sua posição no olho, alinho o centro da pupila com o centro da lente de contato e coloco um pequeno pedaço de fita adesiva na bochecha para manter sua posição; depois, posiciono o paciente em suportes para a cabeça, ajudando a imobilizar o crânio, e pergunto se ele está confortável nessa posição. Em seguida, alinho o microdisplay, tapando sempre o outro olho.

Algumas pessoas têm um olho tão dominante que, embora você as oriente a olhar para o padrão com um olho, elas não olharão diretamente para ele se o olho dominante permanecer aberto; então, peço ao paciente que se concentre para obter uma imagem nítida. Peça ao paciente que apenas preste atenção ao seu ponto de fixação, e assim é como fica durante uma gravação. É possível ver o padrão se movendo na córnea.

É isso o que eles estão vendo dentro do microvisor, e como a maioria dos estímulos é exibida em monitores de vídeo de outros sistemas de eletrorretinograma multifocal, é importante que o paciente mantenha a fixação. Se a fixação não for mantida, surgem múltiplos pontos indicando que o paciente está focalizando em diferentes localizações durante a gravação, em vez de apenas um pico central único. Uma das diversas aplicações do eletrorretinograma multifocal é acompanhar a progressão da degeneração macular.

Este paciente apresenta os estágios iniciais da degeneração macular em um olho. Pode-se observar as ERGs reduzidas na porção central desse olho. A exibição em cores seria assim.

Comparando isso a indivíduos normais, outra aplicação do eletrorretinograma multifocal é detectar e acompanhar a progressão de pacientes que fazem uso de medicamentos que podem ser tóxicos para o olho, como a cloroquina ou o Plaquenil. Esses indivíduos, caso o medicamento seja tóxico, podem desenvolver escotomas em anel geralmente entre cinco e 10 graus a partir da fóvea. Esta é a representação de um indivíduo com toxicidade retiniana significativa provocada pelo Plaquenil.

É possível observar as áreas de escotomas ao redor da região foveal entre cinco e aproximadamente 10 a 15 graus, e o escotoma em forma de anel que isso produz. Esta é uma expressão muito grave de toxicidade provocada pela Plaquenil. Este é o campo visual de um indivíduo que sofreu um traumatismo no olho, mostrando a perda do campo visual.

Isso mostra o eletrorretinograma multifocal, que está atenuado na área semelhante à perda do campo visual, e esta é a representação em cores da perda do campo. Ainda assim, há preservação central com áreas de escotomas iniciando aproximadamente a cinco graus da fóvea e se estendendo até cerca das nove horas no seu campo visual. Tradicionalmente, com o eletrorretinograma multifocal, as pessoas analisavam principalmente o que poderia ser chamado de amplitude da onda B.

É importante também observar os tempos implícitos. As doenças variam quanto a serem afetados os tempos implícitos. Além da atenuação da amplitude, este é um paciente com coriorretinopatia em padrão de tiro de perdiz.

Esses indivíduos podem apresentar qualquer estágio de degeneração retiniana, mas nos estágios iniciais, caracteristicamente, eles apresentam apenas desaceleração dos tempos implícitos, especialmente da fisiologia dos cones. Isso demonstra desaceleração dos tempos implícitos além de dois ou três desvios-padrão. Você deve analisar os tempos implícitos em todos os pacientes.

Esta figura mostra o eletroretinograma multifocal de um paciente com síndrome das grandes escotomas. Pode-se observar a área deprimida ao redor da escotoma normal consideravelmente ampliada. Isso mostra a transformação de cor da amplitude na área da síndrome das grandes escotomas.

Isso mostra os tempos implícitos de uma síndrome de ponto cego grande. Paciente transformado em uma escala de cores. As áreas brancas mostram uma lentidão de cinco desvios padrão.

A área rosa indica uma lentificação de quatro desvios-padrão no tempo implícito, e a área vermelha indica três desvios-padrão. Nos tempos implícitos, como mencionei anteriormente, é importante que você comece a observar regularmente os tempos implícitos dos pacientes, e não apenas as amplitudes de seus eletrorretinogramas multifocais. Este é um paciente com Stargardt.

É possível observar o eletrorretinograma multifocal atenuado na porção central da retina. Esta figura mostra a transformação de cores das amplitudes sem pico central visível. Em resumo, incentivo aqueles que realizam o registro do eletrorretinograma multifocal a ampliarem seus horizontes e a aplicarem novos protocolos e análises.

O eletrorretinograma multifocal não é apenas a única análise utilizada pela maioria, que representa a aproximação matemática das amplitudes de BWA. Analise outras avaliações, especialmente os tempos implícitos, e aplique diferentes protocolos adequados para cada paciente. Verifique se existem outros protocolos especificamente projetados para diferentes populações de pacientes.

O eletrorretinograma multifocal compreende um sistema com diversas possíveis protocolos e análises.