Protocolo de Estudo Observacional para Exame Clínico Repetido e Ultrassonografia de Cuidados Intensivos nos Estudos de Terapia Intensiva Simples
16 de janeiro de 2019
Protocolos estruturados são necessários para fornecer respostas sobre questões de pesquisa em pacientes críticos. O Simple Intensive Care Studies (SICS) fornece uma infraestrutura para medições repetidas em pacientes críticos, incluindo exame clínico, análise bioquímica e ultrassonografia. Os projetos do SICS têm foco específico, mas a estrutura é flexível para outras investigações.
Dentro da estrutura de pesquisa de Estudos de Terapia Intensiva Simples, usamos exame físico repetido e ultrassonografia para avaliar a função hemodinâmica em pacientes críticos. As principais vantagens deste protocolo é que ele é não invasivo e rápido, e pode ser realizado por novatos treinados. Embora esse método de pesquisa possa ser usado para entrar na perfusão tecidual, a estrutura de pesquisa de Terapia Intensiva Simples pode ser usada para responder a outras questões de pesquisa em outros departamentos ou outros hospitais.
Geralmente, os pesquisadores novos nesse método podem ter dificuldades. A obtenção das imagens requer prática, embora a imagem se torne mais fácil com o tempo e o treinamento. O demonstrador deste protocolo será o doutorando Bart Hiemstra, que também é coordenador do SICS-I.
Antes de iniciar o exame, coloque um avental de plástico e luvas não estéreis após desinfetar as mãos e os pulsos com álcool a 70%, de acordo com os procedimentos hospitalares padrão. Se o paciente estiver consciente e adequado, faça uma apresentação e peça permissão ao paciente para realizar o exame. Depois de explicar o que deve ser realizado, registre todos os sinais vitais e as configurações apropriadas do ventilador de acordo com o protocolo dos monitores de cabeceira disponíveis.
Para determinar a temperatura subjetiva da pele, palpe as extremidades com as mãos para estimar se o paciente está com frio ou calor. Para avaliar a circulação periférica, avaliar a reperfusão do joelho e esterno pressionando a pele por dez segundos e soltando e contando o número de segundos até a reperfusão completa e medindo a temperatura periférica. Para ultrassonografia de cuidados intensivos do coração e pulmões, exponha o tórax e coloque novos adesivos de eletrocardiograma, ou ECG, na pele, conforme necessário, antes de conectar os adesivos à máquina de ultrassom e aguardar o sinal se estabilizar.
Em seguida, coloque um volume suficiente de gel de ultrassom no transdutor de ultrassom cardíaco e coloque o transdutor na lateral esquerda do esterno entre o terceiro e o quinto espaços intercostais para obter uma visão de acesso ao pulmão paraesternal no modo 2D. Ajuste a profundidade conforme necessário para registrar imagens para as medições da via de saída do ventrículo esquerdo e salve a imagem. Para obter a visão apical de 4 câmaras, ajuste a profundidade para 15 a 20 centímetros, coloque o transdutor sobre o ápice do coração, caudal à aréola esquerda com a luz da sonda voltada para a axila esquerda.
Salve a imagem e role o trackball de modo que o cursor fique no limite entre a válvula tricúspide e a parede do ventrículo direito, para obter a excursão sistólica do plano do anel tricúspide. Pressione o botão de modo M para obter a imagem correta e salve a imagem quando as ondas sinusais definidas forem observadas. Mova o cursor sobre a válvula tricúspide e diminua a largura da imagem para aumentar o número de quadros por segundo.
Pressione o botão de imagem de velocidade do tecido seguido do botão de onda pulsada para obter a imagem correta para a excursão sistólica do ventrículo direito e salve a imagem. A partir da visão apical de 4 câmaras, incline o transdutor para baixo para obter a visão apical de 5 câmaras e localize a válvula aórtica e a via de saída do ventrículo esquerdo na tela. Em seguida, salve a imagem e coloque o cursor logo acima da válvula aórtica.
Para obter a imagem doppler de onda de pulso da via de saída do ventrículo esquerdo, coloque o cursor exatamente no mesmo local onde o diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo foi medido, pressione o botão de onda de pulso e salve a imagem. Para ultrassom pulmonar, altere as configurações do transdutor cardíaco phased array para uma frequência de 3.6 MHz e uma profundidade de imagem de 15 centímetros e use a luz do transdutor às 12 horas para o posicionamento correto do transdutor em cada posição de acordo com o protocolo azul. Em seguida, conte e registre, se houver, o número de artefatos de reverberação hiperecogênica vertical, ou linhas B, que são observados.
Para ultrassonografia de cuidados intensivos da veia cava inferior e do rim, clique no botão da sonda e use o trackball para mudar a sonda ativa para o transdutor abdominal de matriz curvilínea convexa. Usando o modo 2D com profundidade de 10 a 20 centímetros e frequência de 2,5 a 5 MHz, coloque o transdutor logo abaixo do processo xifóide e desloque a sonda aproximadamente dois centímetros para a direita do paciente. A veia cava inferior deve ficar visível, salve a imagem.
Coloque o cursor logo acima da parede superior da veia cava inferior e fora do lomaen, pressione o botão de modo M e salve a imagem. Usando configurações semelhantes, coloque o transdutor dorsal e caudal da caixa torácica e localize o rim selecionado no centro da imagem e salve-o. Pressione o botão colorido para obter uma imagem doppler colorida do rim e determinar o fluxo na vasculatura renal.
Coloque o cursor sobre qualquer artéria na junção corticomedular no centro do rim, onde o fluxo doppler é claramente visível e ajuste o ângulo do cursor antes de pressionar o botão de onda pulsada. Ajuste a amplitude do sinal e o contraste no modo ativo, se necessário, e salve a imagem. Em seguida, determine se também há sinal de veia suficiente para medições posteriores e salve a imagem.
Quando todas as imagens estiverem concluídas, desconecte todos os cabos, remova o excesso de gel e adesivos de ECG do paciente e do transdutor e recupere o paciente. Em seguida, limpe a máquina de ultrassom e os transdutores usados com lenços desinfetantes aprovados por ultrassom. Todas as imagens devem obedecer a critérios predefinidos para garantir a qualidade.
Para a medição da via de saída do ventrículo esquerdo, abra o arquivo apropriado no software de ultrassom e pause a imagem quando as válvulas estiverem totalmente abertas. Clique em medir e selecione a dimensão cardíaca da via de saída do ventrículo esquerdo para iniciar a medição. Quando o cursor aparecer, selecione dois pontos na base da válvula aórtica em cada lado do lomaen, da borda interna à borda interna, durante a sístole inicial e salve a imagem.
Para a medição do débito cardíaco, selecione a imagem da onda de pulso na visualização apical de 5 câmaras e ajuste a varredura horizontal para 100 centímetros por segundo. Selecione três ondas ocas bem moldadas com bordas claras que se alinham com o eletrocardiograma e clique em medir usando o trackball para selecionar o traço do débito ventricular esquerdo da aorta cardíaca. Em seguida, trace a linha da forma de onda, começando e terminando na linha de base.
A máquina de ultrassom calculará automaticamente o débito cardíaco. Para a medição da excursão sistólica do plano do anel tricúspide, abra o arquivo de modo M apropriado e coloque o cursor primeiro no ponto mais baixo de uma onda sinusal bem definida e depois no ponto mais alto. A diferença entre as duas excursões deve aparecer no canto superior esquerdo da tela.
Para a medição da excursão sistólica do ventrículo direito, clique no paquímetro e coloque o cursor no pico mais alto de uma curva bem definida. Para determinar o diâmetro da veia cava inferior e a colapsibilidade, selecione o transdutor abdominal e abra a imagem 2D apropriada. Para medir os diâmetros expiratório e inspiratório da veia cava inferior, abra a imagem apropriada no modo M e clique no paquímetro e meça o diâmetro durante o final e a expiração antes de salvar a imagem.
Para medir o comprimento do rim em centímetros, abra a imagem 2D apropriada e clique no paquímetro para desenhar uma linha que vai da extremidade caudal às cranianas do córtex renal e registre o comprimento do rim. Para medir o índice de resistência renal, selecione a imagem de fluxo arterial doppler apropriada e coloque o cursor primeiro no pico e depois no ponto mais baixo da onda de fluxo pulsidal na metade positiva do eixo y. Se este sinal não estiver visível na imagem anterior, abra a outra imagem de fluxo doppler venoso, clique no paquímetro e coloque o cursor primeiro sobre o pico na velocidade máxima do fluxo e, em seguida, sobre a velocidade do fluxo no nadir.
Essas medidas são usadas para calcular o índice de impedância venosa. Ao realizar esses métodos repetidamente em pacientes críticos, podem ser observadas alterações na função hemodinâmica. Essas imagens foram obtidas de uma paciente de meia-idade usando ultrassonografia de cuidados intensivos.
Eles mostram um aumento no débito cardíaco. A realização de um exame físico estruturado e ultrassonografia de corpo inteiro permite uma investigação adequada de problemas hemodinâmicos em pacientes críticos. É importante informar continuamente ao paciente o que você está fazendo, mesmo que ele esteja sedado, monitorar os sinais vitais e dar acesso aos cuidadores, se necessário.
Após este procedimento, outros métodos, como ultrassonografia do fígado ou do baço, podem ser realizados para responder a perguntas adicionais sobre a perfusão de órgãos. Não se esqueça de que, ao trabalhar com pacientes críticos, restrições de isolamento podem estar em vigor e, portanto, a higiene do pesquisador e da máquina de ultrassom é muito importante. O uso estrutural desse método, com uma equipe de pesquisadores entusiasmados, pode ajudar a responder a perguntas-chave considerando a instabilidade hemodinâmica e a ultrassonografia.
Visão Geral
A estrutura Simple Intensive Care Studies (SICS) facilita avaliações repetidas em pacientes gravemente doentes por meio de métodos não invasivos, como a ultrassonografia. Essa estrutura flexível permite diversas investigações clínicas para além de seu foco principal.
Componentes Principais do Estudo
Área da Ciência
- Medicina Intensiva
- Ultrassonografia
- Avaliação do Paciente
Contexto
- Protocolos estruturados são essenciais para abordar questões de pesquisa em cuidados intensivos.
- O SICS fornece uma infraestrutura robusta para exames clínicos.
- Técnicas não invasivas são vantajosas para a segurança e o conforto do paciente.
- É necessária formação para a implementação eficaz desses métodos.
Objetivo do Estudo
- Avaliar a função hemodinâmica em pacientes gravemente doentes.
- Fornecer uma estrutura para diversas investigações clínicas.
- Aprimorar a compreensão da perfusão tecidual por meio de medições repetidas.
Métodos Utilizados
- Exames físicos e ultrassonografia para avaliação hemodinâmica.
- Uso de equipamentos de ECG e ultrassom para imagem cardíaca.
- Avaliação da circulação periférica e dos sinais vitais.
- Treinamento para iniciantes a fim de aprimorar as técnicas de imagem ao longo do tempo.
Resultados Principais
- Aquisição bem-sucedida de imagens de ultrassom cardíaco e pulmonar.
- Estabelecimento de protocolos para mensuração do trato de saída do ventrículo esquerdo e da vasculatura renal.
- Viabilidade demonstrada de avaliações não invasivas em ambientes de cuidados críticos.
- Melhoria na qualidade da imagem com prática e treinamento.
Conclusões
- O framework SICS é eficaz para avaliações repetidas em pacientes gravemente enfermos.
- Métodos não invasivos fornecem informações valiosas sobre a hemodinâmica do paciente.
- A capacitação contínua é crucial para otimizar o uso da ultrassonografia na terapia intensiva.
Perguntas Frequentes
Relevância Executiva para a Indústria
Avaliações hemodinâmicas não invasivas repetidas em pacientes gravemente doentes permitem a detecção precoce de sobrecarga hídrica e disfunção orgânica, apoiando a redução de riscos mecanicistas em pesquisas pré-clínicas e translacionais. A combinação estruturada do protocolo com exame clínico e ultrassonografia de terapia intensiva fornece dados quantitativos e reprodutíveis que podem orientar a validação de alvos e o desenvolvimento de ensaios. Seu desenho aberto facilita a colaboração entre centros e o reuso em fluxos de descoberta focados em instabilidade hemodinâmica e biomarcadores de perfusão.
Aplicações Estratégicas em P&D de Biotecnologia e Farmacêuticos
Descoberta Inicial e Validação de Alvo
- Valor Científico: Permite a investigação de hipóteses terapêuticas relacionadas à congestão venosa e disfunção orgânica por meio de avaliações hemodinâmicas repetidas.
- Valor Operacional: Apoia a desmistificação biológica ao fornecer dados longitudinais sobre débito cardíaco, resposta à expansão volêmica e perfusão renal em sistemas relevantes para a doença.
Triagem e Desenvolvimento de Ensaios
- Valor Científico: Gera saídas quantitativas padronizadas, como débito cardíaco, colapsibilidade da veia cava inferior e índice de resistência renal, para prontidão do ensaio.
- Valor Operacional: Facilita a padronização e reprodutibilidade do ensaio por meio de protocolos de imagem validados e verificação independente por especialistas.
Pesquisa Translacional e Pré-clínica
- Valor Científico: Permite a continuidade do descobrimento à validação pré-clínica, associando marcadores de congestão venosa a desfechos de disfunção orgânica.
- Valor Operacional: Apoia decisões de progressão ajustadas ao risco mediante monitoramento seriado de parâmetros hemodinâmicos alinhados à deterioração clínica.
Integração de Pipeline e Fluxo de Trabalho
O método se integra ao continuum de descoberta ao fornecer fenotipagem hemodinâmica que informa o engajamento precoce do alvo e a clarificação dos mecanismos fisiopatológicos.
- Biologia da Descoberta: Apoia a verificação de hipóteses e a elucidação de vias por meio da avaliação repetida da função cardíaca e da congestão venosa.
- Triagem: Oferece prontidão para ensaios por meio de medidas padronizadas e reprodutíveis de ultrassonografia, adequadas para a avaliação do efeito de compostos.
- Análises: Fornece leituras quantitativas, incluindo débito cardíaco, dimensões ventriculares e índices de perfusão renal, que permitem comparações entre grupos.
- Pesquisa Translacional: Conecta o monitoramento hemodinâmico à continuidade pré-clínica por meio de associações entre congestão venosa e disfunção orgânica.
- Reutilização Empresarial: Projetado como uma estrutura aberta e reutilizável para fenotipagem hemodinâmica multicêntrica em modelos de cuidados críticos.
Impacto Operacional e Empresarial
- Valor Científico: Aumenta a confiança preditiva ao reduzir a ambiguidade mecanicista nas respostas hemodinâmicas à intervenção.
- Valor Operacional: Garante padronização e escalabilidade por meio de treinamento estruturado, validação de imagens e registro seguro de dados.
- Valor Estratégico: Melhora as decisões de prosseguir/interromper ao permitir a detecção precoce de alterações hemodinâmicas adversas, reduzindo riscos biológicos em estágios avançados.
- Impacto no Portfólio: Orienta a priorização ajustada ao risco por meio de perfis hemodinâmicos longitudinais associados a desfechos clínicos em 90 dias.
Considerações sobre a Implementação
- Requer treinamento em ultrassonografia de terapia intensiva e técnicas de exame clínico para aquisição confiável de dados.
- Depende de equipamento de ultrassom com transdutores cardíacos, abdominais e vasculares, sincronização com ECG e protocolos de desinfecção do gel.
- Necessita padronização entre equipes para aquisição de imagens, validação independente e entrada de dados no banco de dados em diferentes locais.
- Exige considerações de adaptação ao ser aplicado a diferentes sistemas modelo ou espécies, devido à variabilidade anatômica e fisiológica.
- As limitações práticas incluem a dependência do operador quanto à qualidade da imagem e a necessidade de treinamentos repetidos para manter a proficiência entre os usuários.
