Описание случая

Хирургическая декомпрессия и непрерывное эпидуральное промывление при обширном спинномозговом эпидуральном абсцессе, вторичном после большого мышечного абсцесса псоаса

DOI:

10.3791/69293

⸱

28 июля 2026 г.

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этой статье представлен случай пациента с обширным спинномозговым эпидуральным абсцессом (SEA), подробно описывается хирургическое вмешательство и последующие клинические результаты.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Обширный спинномозговой эпидуральный абсцесс (SEA) — это редкое и опасное для жизни состояние, которое требует своевременного признания и правильного лечения, чтобы избежать потенциально катастрофических осложнений. При широком распространении SEA обширная декомпрессия с ламинэктомией часто невозможна, так как это может привести к очень длительным операциям, значительным потерям крови и механической нестабильностью. Здесь мы сообщаем о 57-летнем мужчине, который поступил в отделение неотложной помощи с высокой температурой, значительно ослабленной мышечной силой правых конечностей, жёсткостью шики и гиперрефлексией в обеих нижних конечностях. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника выявила диффузный спинномозговой эпидуральный абсцесс, простирающийся от C2 до S1. Лабораторные исследования подтвердили заметные признаки острой инфекции. Ему прошли экстренное хирургическое вмешательство, дополненное послеоперационной непрерывной эпидуральной ирмиацией в сочетании с антибиотиками. Послеоперационный курс был благоприятным, у пациента наблюдалось заметное клиническое улучшение. Исходя из этого случая, мы пришли к выводу, что оперативное хирургическое дренирование в сочетании с непрерывной эпидуральной ироцией и дополнительной терапией антибиотиками представляет собой жизнеспособный клинический подход к лечению СЭА.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Спинномозговой эпидуральный абсцесс (СЭА) — редкая, но потенциально разрушительная инфекция, исторически затрагивающая 0,2-2 на 10 000госпитализаций 1, хотя недавние данные указывают на рост заболеваемости, возможно, достигающий 5,1 на 10 000госпитализаций 2. Этот рост объясняется такими факторами, как старение населения, улучшенная диагностика, сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет и ослабленные иммунные состояния, внутривенное употребление лекарств и растущая распространённость позвоночногоинструмента 3,4. Экстенсивная SEA, по-разному определяемая как охватывающая более пяти уровней позвоночника или охватывающая все три области позвоночника (шейный, грудный, поясничный), представляет собой исключительно редкое (примерно 1%) и тяжёлоеподмножество 5. Диагностика остаётся сложной из-за частого отсутствия классической триады (лихорадка, боль в спине, неврологический дефицит), что часто приводит к задержкам с катастрофическими последствиями, включая необратимый параплегий илисмерть 6. Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) считается диагностическим золотым стандартом, оптимальная стратегия управления, особенно при обширной ЮА, остаётся сложной. Хотя антибиотикотерапия является фундаментальной, хирургическая декомпрессия широко рекомендуется при значительных неврологических нарушениях или неудачном медицинскомлечении 7. Обширная SEA представляет собой уникальные хирургические сложности: традиционные многоуровневые ламинэктомии несут значительные риски нестабильности, чрезмерной кровопотери и длительного периодаоперации 8. В результате малоинвазивные методы, такие как селективные «скип» или «апикальные» ламинэктомии на стратегических уровнях (например, вершины искривлений позвоночника), в сочетании с эпидуральной ирригацией и дренажем, стали перспективными альтернативами для достижения достаточной декомпрессии и контроля источников, одновременно снижая хирургическуюзаболеваемость 9. Этот отчет о кейсе вносит вклад в развивающуюся литературу по управлению этим критическим состоянием, описывая ламинэктомию шейного отдела C3 и T9 грудного отделов с декомпрессией и дебридментом абсцесса эпидуральной анестезией в сочетании с непрерывной интраспинальной промыванием и дренажем.

ИЗЛОЖЕНИЕ СЛУЧАЯ:
57-летний строительный рабочий-мужчина получил 10-дневную прогрессирующую боль в пояснице и двустороннюю слабость нижней части конечностей, что завершилось острой болью в спине, температурой (38,5 °C) и вялым параличом правой стороны за 24 часа до госпитализации. Первичная оценка в местной больнице выявила спондилолистез L4 (степень I) на поясничной МРТ, консервативно контролируемой нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС) и мекобаламином без улучшения. При обострении симптомов экстренные анализы показали лейкоцитоз (лейкоциты 40,14 × 109/л, 94,4% нейтрофилов), повышенный CRP (>200 мг/л) и КТ, указывающий на абсцесс правой поясничной мышцы с возможной эпидуральной экстензией L4-S1, что приводит к переносу. При поступлении жизненные показатели включали лихорадку (38,8 °C), тахипноэ (22/мин) и тахикардию (96 ударов в минуту). Неврологическое обследование выявило спутанность сознания, дизартрию, жёсткость шики, правую гемиплегию (UE 1-2/5, LE 0/5), слабость левого UE (3/5), генерализованную гипертонию, гипералгезию, двустороннюю гиперрефлексию и положительные признаки Гофмана. В прошлом медицинском анамнезе были гипертония и болезнь Паркинсона на терапии антитромбоцитарными/статинами, без недавних травм или инвазивных процедур.

Диагностика, оценка и планирование:
Первичные диагностические исследования отдавали приоритет МРТ позвоночника из-за острых неврологических нарушений (вялый паралич, гиперрефлексия) и системных инфекционных признаков (лихорадка, лейкоцитоз), что вызывало опасения по сжатию спинного мозга по сравнению с воспалительным миелитом. Экстренные лабораторные исследования — включая заметно повышенный CRP (>200 мг/л) и нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты 40,14 × 109/л) — предоставили объективные доказательства тяжелого бактериального сепсиса, что побудило немедленное проведение анализа спинномозговой жидкости с помощью люмбальной пункции для выявления патогенов; Окрашивание СМФ Gram выявило грамположительные кокки, направляя эмпирический отбор антибиотиков в ожидании посевы. Окончательное МРТ спинного мозга (рисунок 1) показало непрерывный эпидуральный абсцесс от C2-S1 с смещением заднего латерального мозга и отёком C3-6, что подтверждает клинический диагноз спинномозгового эпидурального абсцесса (SEA).

figure-introduction-1
Рисунок 1: Предоперационные магнитно-резонансные изображения. (A,B) Сагиттально-магнитно-резонансные изображения позвоночника с T2-весом показывают обширный эпидуральный абсцесс в шейной и грудной областях. (C,D) Осевые изображения с T2-взвешенными на уровнях C2 и C3 демонстрируют эпидуральный абсцесс в спинном канале, сдавливающий спинной мозг .(E,F) МРТ поясничного отдела позвоночника с контрастом показало множество усиленных поражений, охватывающих тела позвоночника и внутри спинномозгового канала, а также подкожный абсцесс. Корональные изображения с перевесом T2 показали абсцесс поясничной язи. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть увеличенную версию этой фигуры.

План лечения был сосредоточен на экстренной декомпрессионной ламинэктомии для облегчения сдавливания пуповины, при этом внутриоперационные результаты подтвердили наличие гнойного вещества, соответствующего ЮА. Причиной срочной операции были прогрессирующий вялый паралич (указывающий на надвигающуюся необратимую травму пуповины) и сепсис с гемодинамической нестабильностью. Непрерывное эпидуральное промывание с помощью катетеров была введена послеоперационно для снижения риска рецидива абсцесса за счёт поддержания локальной концентрации антибиотиков. Широкоспектральные внутривенные антибиотики начали сразу после постановки диагноза для покрытия граммположительных кокков (включая MRSA) и грамотрицательных бацилл, ожидая результатов посева и секвенирования следующего поколения (NGS); Этот режим был выбран на основе локальных резистентностей и проникновения в абсцессные полости. Была добавлена дополнительная гипербарическая кислородная терапия для смягчения отёка спинного мозга за счёт усиленной диффузии кислорода.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот протокол следует руководящим принципам Комитета по этике человеческих исследований Первой аффилированной больницы Медицинской школы Чжэцзянского университета. От пациентов было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Необходимые расходные материалы и оборудование перечислены в Таблице материалов.

1. Оперативная процедура

  1. Предоперационная подготовка: Комплексные лабораторные и визуализированные исследования исключили абсолютные хирургические противопоказания. Пациенту планировалось пройти общую анестезию для ламинэктомии шейки C3 и грудного отдела T9 с декомпрессией и дебридментом эпидурального абсцесса.
  2. Анестезия: Введение внутривенно-ингаляционной комбинированной анестезии согласно утверждённым институциональными протоколами.
  3. Разрез и воздействие:
    1. После индукции анестезией был сделан разрез кожи по средней линии. Подкожная фасция и параспинальные мышцы были вскрыты с помощью электрокаутера, обнажая пластинки.
    2. В глубоких шейных и поясничных мышцах было отмечено пролиферация воспалительной соединительной ткани с избыточной мутной жидкостью; Для культуры были собраны образцы жидкости.
  4. Ламинэктомия: Ультразвуковой костный скальпель был использован для проведения костной ламинэктомии на уровнях C3 и T9.
  5. Резекция флавумной связки:
    1. Связка флавум была тщательно рассечена, чтобы обнажить дорсальный дуральный мешок.
    2. В эпидуральном пространстве было выявлено обильное количество белого гнойного вещества; образцы были получены для культивирования и секвенирования следующего поколения (NGS).
  6. Декомпрессия: Была достигнута адекватная нейродекомпрессия шейных/поясничных нервных корней и дурального мешка, с восстановлением дуральной пульсации.
  7. Орошение:
    1. Хирургическое поле обильно промывалось импульсным промывкой с использованием обычного физраствора, раствора повидона-йода и физиологического раствора с ванкомицином (1 г/500 мл).
    2. Ирригационная жидкость, вырабатываемая во время операции, аспирировала через центральную хирургическую систему всасывания.
    3. Параметры системы были установлены при отрицательном давлении от -0,03 МПа до -0,07 МПа и минимальной скорости вытеснения воздуха 30 л/мин.
  8. Установка ирригационного катетера и послеоперационное орошение:
    1. Для интраоперационного и послеоперационного непрерывного орошения антибиотиками использовались три фенестрированных катетера 6Fr (диаметр 2 мм). Эти катетеры затем вводились в спинальное эпидуральное пространство через ламинэктомические разрезы на уровнях C3 и T9, соответственно 8,10 (рисунок 2):
      1. Первый катетер был введён в месте ламинэктомии C3 и продвинулся каудально в спинномозговом канале, достигнув уровня T9.
      2. Второй катетер был введён в место ламинэктомии T9 и продвинут цефалад примерно на 20 см.
      3. Третий катетер также был введён в месте T9 и продвинулся хвостово примерно на 30 см, достигнув поясничной области.
    2. Во время операции три катетера последовательно промывались нормальным физиологическим раствором и ванкомицином для выведения гнойного вещества из спинномозгового канала.
    3. После операции был установлен режим непрерывного орошения, при котором через катетеры каждые 24 часа вводили 500 мл обычного физиологического раствора, смешанного с раствором ванкомицина. Ирригант впоследствии дренировался через отдельную параспинальную дренажную трубку.
  9. Расположение дренажа:
    1. Два дренажа Джексона-Пратта по 12 французов были размещены на уровнях C3 и T9, каждый из которых был расположен в глубоком мышечном слое на местах ламинэктомии.
    2. Дренажи были установлены для отсасывания луковичной жидкости для удаления послеоперационной ирригационной жидкости, кровоизлияния и экссудата тканей.
  10. Закрытие раны:
    1. Разрезы тщательно промывались, мышечный слой был зашит с помощью колючого шва, после чего подкожная ткань приближалась с помощью впитывающегося шва 2-0. Наконец, эпидермический слой был закрыт кожными скобами.

2. Послеоперационное лечение

  1. Первичная антибиотикотерапия: Широкоспектральные внутривенные антибиотики (ванкомицин 1000 мг каждые 12 часа + меропенем 2 г каждые 8 часов) начались после операции, что позволило контролировать температуру (средняя температура 37 °C).
  2. Регулировка антибиотиков на основе NGS:
    1. Образцы из заражённой зоны были собраны для NGS. ДНК хозяина была истощена нуклеазой 1U и 0,5% Tween 20; микробная ДНК/РНК извлекалась с помощью наборов для экстракции ДНК/РНК, при этом рРНК удалялась с помощью комплекта для истощения рРНК, а кДНК синтезировала с помощью реагентов для синтеза кДНК.
    2. Нуклеиновые кислоты, свободные от плазменных клеток, очищались с помощью циркулирующего набора нуклеиновых кислот.
    3. Библиотеки создавались с помощью комплекта для подготовки библиотеки ДНК, проверялись качество с помощью биоанализатора и qPCR, а затем секвенировались на секвенаторе.
    4. Исходные чтения фильтровались с помощью fastp, отображались в hg38 (HISAT2) для удаления последовательностей хозяев; Микробный анализ использовал Kraken 2, дифференциальные виды с помощью теста с ранговой суммой, ARG с помощью DeepARG и клинические модели (AUC, 10-кратная валидация).
    5. Дифференциальное выражение анализировалось с помощью DESeq2, с порогами, установленными на уровне |log2 Fold Change| ≥ 1.0, а p < 0.05. NGS выявила инфекцию Streptococcus intermedius, что привело к изменению режима на ванкомицин (1000 мг в 12 час) плюс левофлоксацин (750 мг каждые 24 часа), с продолжением эпидурального промывания ванкомицином и физиологическим раствором (1 г/500 мл каждый раз в 6 часов).
  3. Вторичная модификация схемы: после нарушения маркеров функции печени и почек антибиотики были заменены на цефтриаксон (2 г каждые 24 часа) и левофлоксацин (500 мг каждые 24 часа).
  4. Терапевтический ответ: После 14 дней таргетной терапии у пациента оставалась африбрильная температура и наблюдалось значительное улучшение воспалительных маркеров.
  5. Дренаж абсцесса псоаса: Под ультразвуковым наблюдением на 7-й день после операции был проведен чрезкожный дренаж правого псоасного абсцесса, в результате чего образовалось 100 мл гнойной жидкости; культуры подтвердили наличие Staphylococcus intermedius (S. intermedius).
  6. Неврологическое восстановление: Оценка после дренажа зафиксировала заметное снижение боли в нижней правой конечности и улучшение моторной силы (правый LE: 0/5 → 3/5).
  7. Протокол непрерывного промывания: эпидуральное антибиотиковое промывание поддерживалось в течение 3 недель, дополняясь еженедельными сменами повязок в стерильных условиях.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Этот пациент успешно прошёл ламинэктомию с декомпрессией и эпидуральной дебридментом абсцесса, затем антибиотиками и непрерывным промыванием позвоночника. При двухнедельной послеоперационной переоценке МРТ шейно-грудно-поясничного отдела показало значительное разрешение эпидуральных абсцессов, но всё ещё с небольшими остаточными остатками (см. рисунок 3). Последующее удаление ирригационных катетеров и хирургических дренажей было проведено после нормализации ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

SEA — это тяжёлая инфекция с глобальной смертностью от 5% до 16%, и менее 50% выживших полностью выздоравливают. Мужчины страдают чаще, чем женщины, с соотношением 2:1, по причинам, которые остаютсянеизвестными 11. СЭА проявляются как многосегментное (3-4 сегмента) состояние, поскольку бактерии могут распространяться через эпидуральное пространство без анатомическихбарьеров 12. В этом отчёте представлен сложный случай голографического SEA, ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Это исследование финансируется Программой науки и технологий здравоохранения Шаосин (No2022KY106), Национальным фондом естественных наук Китая (No82402157), Фондом естественных наук провинции Чжэцзян (No LQ23H060004), а также Общая программа финансирования Китайского фонда постдокторских наук (No2022M722753).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Absorbable SutureETHICONVCP739D
Absorbable SutureETHICONSXPP1A404
AGILENT 2100 BioanalyzerAGILENT2100
DeepARGgaarangoahttps://github.com/gaarangoa/deeparg
FastpOpenGenehttps://github.com/OpenGene/fastp
Illumina NextSeq 550 Sequencing SystemIllumina https://www.illumina.com/systems/sequencing-platforms/nextseq/specifications.htmlSequencer
Kraken2DerrickWoodhttps://github.com/DerrickWood/kraken2
Maxima Reverse TranscriptaseThermo Fisher18080093
Nextera XT DNA Library Prep KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/sequencing-kits/library-prep-kits/nextera-xt-dna.htmlDNA library preparation kit
NucleaseThermo FisherEN0321
QIAamp Circulating Nucleic Acid KitQIAGEN55114Circulating nucleic acid Kit
QIAamp UCP Pathogen DNA KitQIAGEN50214DNA/RNA extraction kits
QIAamp Viral RNA KitQIAGEN52904
Ribo-Zero rRNA Removal KitIlluminahttps://www.illumina.com/products/by-type/molecular-biology-reagents/ribo-zero-plus-rrna-depletion.htmlrRNA depletion kit
Skin Stapler Covidien54887
Tween 20SIGMAP9416

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Pradilla, G., Ardila, G. P., Hsu, W., Rigamonti, D. Epidural abscesses of the CNS. Lancet Neurol. 8 (3), 292-300 (2009).
  2. Vakili, M., Crum-Cianflone, N. F. Spinal epidural abscess: A series of 101 cases. Am J Med. 130 (12), 1458-1463 (2017).
  3. Artenstein, A. W., et al. Spinal epidural abscess in adults: A 10-year clinical experience at a tertiary care academic medical center. Open Forum Infect Dis. 3 (4), ofw191(2016).
  4. Adogwa, O., et al. Spontaneous spinal epidural abscess in patients 50 years of age and older: A 15-year institutional perspective and review of the literature: Clinical article. J Neurosurg Spine. 20 (3), 344-349 (2014).
  5. Erşahin, Y. Spinal epidural abscess: A meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev. 24 (2-3), 156(2001).
  6. Tetsuka, S., Suzuki, T., Ogawa, T., Hashimoto, R., Kato, H. Spinal epidural abscess: A review highlighting early diagnosis and management. JMA J. 3 (1), 29-40 (2020).
  7. Akalan, N., Ozgen, T. Infection as a cause of spinal cord compression: A review of 36 spinal epidural abscess cases. Acta Neurochir (Wien). 142 (1), 17-23 (2000).
  8. Abd-El-Barr, M. M., et al. Extensive spinal epidural abscess treated with "apical laminectomies" and irrigation of the epidural space: Report of 2 cases. J Neurosurg Spine. 22 (3), 318-323 (2015).
  9. Proietti, L., et al. Extensive spinal epidural abscesses resolved with minimally invasive surgery: Two case reports and review of the recent literature. Acta Neurochir Suppl. 125, 345-353 (2019).
  10. Xu, T., et al. Extensive spinal epidural abscess resulting in complete paraplegia treated by selective laminectomies and irrigation. Orthop Surg. 14 (9), 2380-2385 (2022).
  11. Aljawadi, A., et al. Management of pyogenic spinal infection, review of literature. J Orthop. 16 (6), 508-512 (2019).
  12. Karaja, S., et al. Unusual case of Staphylococcus epidermidis-induced spinal epidural abscess in an adolescent: Clinical insights and diagnostic considerations. Radiol Case Rep. 20 (6), 2699-2703 (2025).
  13. Jafari Roshan-Zamir, F., Ceaser, S., Chin, K., Mas, D. Streptococcus pneumoniae-related infective endocarditis complicated by development of psoas and epidural abscesses. Cureus. 17 (2), e78691(2025).
  14. Smith, G. A., et al. Holospinal epidural abscess of the spinal axis: Two illustrative cases with review of treatment strategies and surgical techniques. Neurosurg Focus. 37 (2), E11(2014).
  15. Tai, C. L., et al. Biomechanical comparison of lumbar spine instability between laminectomy and bilateral laminotomy for spinal stenosis syndrome - an experimental study in porcine model. BMC Musculoskelet Disord. 9, 84(2008).
  16. Liu, D., Lu, W., Huang, W., Zhai, W., Ling, Q. Extensive spinal epidural abscess due to Streptococcus intermedius: A case report treated conservatively and literature review. Front Neurol. 14, 1237007(2023).
  17. Kurudza, E., Stadler, J. A. 3rd Pediatric holocord epidural abscess treated with apical laminotomies with catheter-directed irrigation and drainage. Cureus. 11 (9), e5733(2019).
  18. Urrutia, J., Rojas, C. Extensive epidural abscess with surgical treatment and long term follow up. Spine J. 7 (6), 708-711 (2007).
  19. Xiang, H., et al. Holocord spinal epidural abscess: Case report and literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 102 (6), 821-825 (2016).
  20. Kumar, K., Hunter, G. Spinal epidural abscess. Neurocrit Care. 2 (3), 245-251 (2005).
  21. Liu, X., Deng, S., Kang, L. Progress in hyperbaric oxygen therapy for neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy: Mechanisms and combination therapies. Brain Inj. , 1-9 (2025).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

233233

Похожие статьи