Стандартизированный протокол, объединяющий механическую терапию Маккензи и нейродинамические методы для шейной радикулопатии

Краткое содержание

Этот протокол описывает стандартизированное клиническое вмешательство при шейной радикулопатии с использованием механической терапии Маккензи (MMT) и нейродинамического лечения (NDT), при этом первичными исходами являются шейный диапазон движений, интенсивность боли (визуальная аналоговая шкала, VAS) и функциональная инвалидность (индекс шеи, NDI).

Аннотация

Шейная радикулопатия — это распространённое клиническое состояние, связанное с компрессией корня нерва, болью, сенсорными симптомами и функциональными ограничениями. Этот протокол описывает стандартизированное клиническое вмешательство, сочетающее механическую терапию Маккензи (MMT) с нейродинамическим лечением (NDT) для пациентов с шейной радикулопатией. Этот подход стратифицирует лечение в зависимости от раздражённости симптомов и обеспечивает структурированный рабочий процесс для отбора пациентов, клинической оценки, проведения вмешательств, корректировки интенсивности и оценки результатов. В качестве основных результатов используются шейный диапазон движений, интенсивность боли, измеряемая с помощью визуальной аналоговой шкалы, и функциональная инвалидность, оцениваемая с помощью Индекса шеи. В двухнедельном пилотном клиническом исследовании 33 подходящих пациента были случайным образом распределены либо в группу MMT, либо в комбинированную группу MMT-NDT. Все участники завершили вмешательство без побочных эффектов, связанных с лечением, что свидетельствует о хорошей целесообразности и безопасности. Обе группы показали клиническое улучшение, в то время как комбинированный подход MMT-NDT привёл к большему улучшению подвижности шейного отдела, снижению боли и функциональному восстановлению. Эти результаты свидетельствуют о том, что интеграция NDT с MMT может обеспечить воспроизводимую и клинически полезную стратегию реабилитации при шейной радикулопатии.

Введение

Боль в шее становится всё более распространённой среди людей с длительным использованием электронных устройств, а шейная радикулопатия (КР) представляет собой распространённый клинический подтип, связанный с сжатием корня нерва и воспалениям в межпозвоночном^{отверстии или} рядом с ним.

Стратегии ведения включают как хирургические, так и консервативные методы, при этом до 75% пациентов достигают облегчения симптомов с помощью нехирургического^{лечения 2}. Распространённые консервативные вмешательства включают иммобилизацию, противовоспалительные препараты, физиотерапию, цервикальную тракцию и эпидуральные стероидные инъекции. Среди них физиотерапия широко распространена благодаря её доступности и целенаправленному^{эффекту 3}.

Механическая терапия Маккензи (ММТ) — это подход, основанный на классификации, который направляет лечение в соответствии с механическими нагрузками и поведением^{симптомов 2}. Используя повторяющиеся движения и определённые позы, MMT стремится восстановить опорно-двигательный баланс и снизить механически вызванное раздражение корня нервов. Хотя это механически управляемое вмешательство успешно устраняет структурное напряжение и сжатие при КР, его клиническое воздействие остаётся ограниченным при немеханической биохимической воспалительной боли.

Нейродинамические методы (NDT) появились как подход, направленный на механические и физиологические функции периферических нервов. Улучшая нейронную подвижность и снижая механочувствительность, NDT может устранять как нейропатическую, так и химически опосредованную боль⁴. Недавние клинические данные свидетельствуют о том, что нейродинамические вмешательства могут обеспечивать лучшие результаты по сравнению с традиционной физиотерапией у пациентов с нервной ^{болью 5,6,7}.

Учитывая взаимодополняющие механизмы MMT и NDT, их совместное применение может принести дополнительные преимущества. Однако доказательства их синергетического эффекта остаются^{ограниченными 8}. Цель этого протокола — обеспечить воспроизводимое, стандартизированное клиническое вмешательство, сочетающее MMT и NDT для пациентов с диагнозом CR, а также оценить краткосрочные изменения объективной шейной подвижности (ROM), интенсивности боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (VAS) и функциональной инвалидности, связанной с шеей, с помощью индекса инвалидности шеи (NDI).

Протокол

Первая аффилированная больница Университета Сунь Ятсена служила основным местом для изучения, где проводились набор участников и вмешательства. Этот протокол был утверждён Этическим комитетом Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена (Одобрение No [2019]407-1). Письменное информированное согласие было получено от всех участников до регистрации. Это исследование не было проспективно зарегистрировано в реестре клинических испытаний.

ПРИМЕЧАНИЕ: С апреля 2022 по октябрь 2023 года из отделения реабилитации Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена было набрано всего 33 пациента с диагнозом шейная радикулопатия (рисунок 1). Участников случайным образом распределяли либо в группу MMT (n = 16), либо в объединённую группу MMT-NDT (n = 17). Все вмешательства проводились лицензированными физиотерапевтами из того же отделения.

1. Экспериментальная установка

1. Используйте стандартную таблицу случайных чисел, управляемую независимым статистиком, чтобы сгенерировать последовательность случайного распределения для всех 33 участников.
2. Подготовьте тридцать три одинаковые карточки с маркировкой «MMT» или «MMT-NDT» в строгом соответствии с заранее сгенерированной случайной последовательностью распределения и запечатайте каждую карту отдельно в последовательно пронумерованный, непрозрачный конверт, чтобы обеспечить сокрытие распределения.
3. Храните запечатанные конверты в запертом шкафу, которым управляет независимый координатор по изучению. Забирайте и открывайте конверты в строгом числовом порядке только после того, как участник подпишет форму информированного согласия и завершит все базовые оценки.
4. Убедитесь, что все физиотерапевты, проводящие вмешательство, обучены анатомии шейного отдела позвоночника и владеют как ММТ, так и НДТ, используемыми в этом исследовании.
5. Проводите вмешательство 5 раз в неделю в течение двух последовательных недель, каждая сессия длится 30–40 минут. Корректируйте подход к лечению с учётом симптомов, боли и раздражительности пациента, а также оценки терапевта.

2. Привлечение пациентов

1. Обследуйте пациентов с клиническими признаками шейной радикулопатии (КР) — включая боль или онемение в верхней конечности вдоль поражённого корня нерва — путём проведения теста Сперлинга, теста на отвлечение шейки матки, теста на напряжение верхней конечности (медианное нервное смещение) и измерения ипсилатерального вращения шейного отдела.
   1. Подтвердить право участника на основе наличия как минимум трёх положительных результатов из следующих четырёх клинических критериев: тест Сперлинга, тест на растяжение шейки матки, ипсилатеральное поворот шейного отдела менее 60° и тест на напряжение верхней^{конечности 9}.
   2. Проведите тест Сперлинга, посадив пациента в вертикальное положение и стабилизируя область плеча. Пассивно направляйте шейный отдел позвоночника в разгибание, боковое сгибание и вращение в сторону симптоматики, затем мягкое осьовое сжатие вниз через вершину головы пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Считайте, что тест положительный, если этот приём воспроизводит типичные радикулярные симптомы пациента в ипсилатеральной верхней конечности.
   3. Проведите тест на отвлечение шейки матки, поместив пациента в сидячее или лежащее положение на спине и захватывая затылочную и нижнюю челюсть для стабилизации головы. Затем приложите медленную, мягкую тягу вдоль продольной оси шейного отдела позвоночника.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Считайте тест положительным, если тракция уменьшает или облегчает радикулярные симптомы пациента.
   4. Оценивайте ипсилатеральное вращение шейного отдела, инструктируя пациента активно поворачивать голову в сторону с симптомами, сохраняя при этом вертикальное положение. Измерите максимальный угол вращения с помощью стандартного гониометра или инклинометра, чтобы определить, меньше ли диапазон движения 60°.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Зафиксируйте тест как положительный, если поворот шейки матки в сторону с симптомами ниже 60° или если симптомы повторяются.
   5. Проведите тест на натяжение верхней конечности с медианным нервным смещением, расположив пациента на спине; Ручное нажатие на плечевой пояс, абдукция руки под углом 90°, выпрямление запястья и пальцев, супинация предплечья, постепенное выпрямление локтя, чтобы вызвать симптомы, и инструктировать пациента активно сгибать шею в сторону противоположно.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Считайте тест положительным, если этот манёвр воспроизводит типичные симптомы пациента, которые изменяются сгибанием шейного отдела в сторону.
2. Проверьте, что результаты визуализации (рентген или МРТ) соответствуют клинической картине. Исключать пациентов с заболеваниями, не связанными с шейным отделом позвоночника, которые могут объяснять симптомы верхней конечности, включая синдром грудного выхода, адгезивный капсулит, тендинопатию бицепса, латеральный эпикондилит и синдром запястного канала.
3. Исключать пациентов с опухолями головы или шеи, переломами позвоночника или верхней конечности, нестабильностью позвоночника или травмой спинного мозга. Исключать пациентов с анамнезом операции на шейном отделе позвоночника или тяжёлым остеопорозом шейки матки. Проводите скрининг на когнитивные нарушения и исключайте пациентов, не способных соблюдать протокол.
4. Исключать пациентов с системными патологическими или метаболическими заболеваниями, такими как ранняя стадия сахарного диабета или анкилозирующее спондилит. Наконец, исключайте пациентов с тяжёлым сердечно-лёгочным заболеванием, которые не переносят^{вмешательство 9}.

3. Оценка результатов

1. Измерение шейного ПЗУ
   1. Расположите пациента в сидячую вертикальную позу, поддерживая грудной отдел позвоночника и опирая обе стопы на землю. Инструктируйте пациента держать плечи расслабленными и избегать компенсирующих движений туловища.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте стандартные эталонные значения для шейного отдела ROM при интерпретации измерений пациентов. Нормальная шейная ROM составляет примерно 45–50° для сгибания, 60–70° для разгибания, 40–45° для бокового сгибания и 70–90° для вращения. Интерпретировать любое снижение ROM относительно этих эталонных диапазонов при оценке ограничения движения и классификации раздражённости симптомов.
   2. Используйте шейный гониометр или инклинометр для измерения активных шейных движений в шести направлениях: сгибание, разгибание, левое боковое сгибание, правостороннее сгибание, вращение влево и вправо. Инструктировать пациента активно двигать голову до максимального безболезненного диапазона в каждом направлении. Не заставляйте движение сверх терпимых для пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости стабилизируйте грудную клетку вручную, чтобы минимизировать компенсирующее движение во время тестирования.
   3. Записывайте каждое движение дважды и используйте среднее значение для анализа. Если между испытаниями наблюдается разница больше 5°, проведите третье измерение и запишите среднее по двум ближайшим значениям.
   4. Убедитесь, что один и тот же оценщик проводит все измерения на исходном уровне и после двухнедельного вмешательства, чтобы снизить изменчивость между оценщиками.
2. Оценьте интенсивность боли с помощью VAS
   1. Посадите пациента в тихую обстановку и дайте минимум 5 минут отдыха перед оценкой, чтобы минимизировать влияние недавней активности. Убедитесь, что пациент находится в нейтральном положении сидения без внешней поддержки, влияющей на шейный отдел позвоночника.
   2. Назначьте пациенту горизонтальную VAS-карту диаметром 10 см, где «0» означает отсутствие боли, а «10» — самую сильную возможную боль. Инструктируйте пациента стандартизированной формулировкой: «Пожалуйста, указывайте средний уровень боли в шее и руке, который вы испытывали за последние 24 часа.» Избегайте навязчивых или намёков во время обучения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что пациент самостоятельно ставит весы без посторонней помощи. Не давайте обратную связь или интерпретацию в процессе.
   3. Измерьте расстояние (в см) от левой конечной точки (0) до отметки пациента с помощью линейки и запишите значение в одну знак после запятой. Повторите оценку один раз. Если разница между двумя измерениями превышает 1,0 см, проведите третье измерение и запишите среднее по двум ближайшим значениям.
   4. Проводите все оценки в одно и то же время суток перед лечением, чтобы минимизировать дневные вариации. Убедитесь, что тот же оценщик выполняет все измерения на исходном уровне и после двухнедельного вмешательства.
3. Оценка функционального состояния с помощью NDI
   1. Посадите пациента в тихую обстановку и дайте достаточно времени для заполнения анкеты без перерывов. Убедитесь, что пациент находится в комфортном положении и не испытывает острого обострения симптомов во время обследования.
   2. Предоставьте пациенту стандартизированную анкету NDI, состоящую из 10 пунктов, охватывающих интенсивность боли и ежедневные функциональные действия (например, личный уход, силовые упражнения, чтение, работа, вождение, сон и отдых).
   3. Инструктируйте пациента стандартизированной формулировкой: «Пожалуйста, выберите одно утверждение в каждом разделе, которое лучше всего описывает ваше текущее состояние.» Избегайте предоставления рекомендаций, которые могут повлиять на реакцию пациента. Убедитесь, что пациент самостоятельно заполняет анкету. При необходимости уточняйте только смысл вопросов, не предлагая конкретных ответов.
   4. Немедленно проверьте заполненную анкету, чтобы убедиться, что все вопросы уже отвечены. Если какой-либо предмет отсутствует, попросите пациента выполнить его перед оценкой. Присвоите каждому заданию балл от 0 до 5 и вычислите общий балл (0–50), при этом более высокие баллы указывают на большую инвалидность. При необходимости конвертируйте счёт в процент.
   5. Проведите оценку на начальном уровне и после двухнедельного вмешательства при стабильных условиях. Убедитесь, что один и тот же оценщик проводит анкету в оба момента.
4. Классифицировать раздражительность симптомов: оценить интенсивность боли с помощью 10-сантиметрового ВАС и измерить активную цервикальную ROM. Определить наиболее ограниченное движение и оценить процент снижения относительно нормальных значений. Присвоите 0–2 очка для VAS (0–3 = 0, 4–6 = 1, 7–10 = 2) и 0–2 очка за ограничение ROM (<25% = 0, 25–50% = 1, >50% или не может = 2).
5. Рассчитайте общий балл (0–4) и классифицируйте раздражительность как низкую (0–1), умеренную (2–3) или высокую (4).
6. Проводите все оценки результатов одним независимым терапевтом, не участвующим в проведении вмешательства, чтобы обеспечить точность результатов.

4. Процедуры вмешательства

1. Применяйте лечение, основанное на раздражительности
   1. Высокая раздражительность (Score = 4): Применяйте техники с низкой нагрузкой, облегчающие симптомы. Проведите шейное втягивание в пределах безболезненного диапазона (10 повторений). Разместите шейный отдел позвоночника в небольшом сгибании или нейтрале для статического открытия. Выполните нейронное скольжение среднего нерва с низкой амплитудой в пределах допустимого допуска (10 повторений). Избегайте движений в конце диапазона, чрезмерного давления и нейронного напряжения.
   2. Умеренная раздражительность (Score = 2–3): Применяйте ММТ с направленными предпочтениями в сочетании с контролируемым NDT. Выполняйте шейное втягивание и переход к ретракции с экстензией, если происходит централизация (10–15 повторений). Если это допустимо, мягкое избыточное давление на конечной дистанции. Выполняйте нейронные скольжение с умеренным отклонением (10–15 повторений).
   3. Низкая раздражительность (Score = 0–1): Переход к более высоким нагрузкам и комбинированным вмешательствам. Выполняйте втягивание с разгибанием и добавляйте боковое сгибание или вращение по указанию (10–15 повторений). Применяйте избыточное давление на конце дистанции для улучшения подвижности. Выполняйте техники нейронного напряжения в сочетании с движением шейного отдела (10 повторений).
2. MMT
   1. Оценивайте централизацию симптомов, направляя пациента при повторяющихся движениях шейного отдела в разных направлениях. Определите направление движения, которое уменьшает дистальные симптомы и способствует централизации ближе к средней линии. Выберите это направление в качестве основного направления лечения.
   2. Инструктуйте пациента сесть или стоять прямо, голова находится в нейтральном положении. Направляйте пациента отводить голову назад к максимальному диапазону без сгибания или разгибания. Сохраняйте конечное положение 2 секунды и возвращайтесь в исходное положение. Инструктуйте пациента держать глаза вперёд и избегать компенсирующего наклона головы.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Прикладывайте избыточное давление на конечном диапазоне, положив одну руку на подбородок и аккуратно надавливая назад, чтобы увеличить амплитуду движений, если это допустимо.
   3. Инструктуйте пациента полностью втянуть головку, затем медленно вытянуть шейный отдел позвоночника до максимального диапазона. Держите конечное положение 2 секунды, прежде чем вернуться в нейтраль. Примените лёгкое давление вверх на конечном диапазоне, чтобы увеличить разгибание, если это допустимо.
   4. Инструктуйте пациента втянуть голову назад, а затем выполнить боковое сгибание в сторону пораженной стороны. Держите конечную позицию 2 секунды. Примените лёгкое избыточное давление на конечном диапазоне для увеличения бокового сгибания. Избегайте вращения шейного отдела во время движений.
   5. Инструктуйте пациента втянуть и выпрямить шейный отдел позвоночника, затем выполнить малые амплитудные вращения в обе стороны (4–5 повторений) на конечном диапазоне. Применяйте мягкое вращательное избыточное давление на конечном диапазоне, если это допустимо.
   6. Инструктируйте пациента активно сгибать шейный отдел позвоночника, приближая подбородок к груди.
      Создайте избыточное давление, положив обе руки за голову и аккуратно увеличивая сгибание в конечном диапазоне в течение 1 секунды.
   7. Разместить пациента на спине, поддерживая голову и верхнюю грудную область у края стола для лечения. Поддерживайте затылок одной рукой, а нижнюю челюсть — другой. Приложите мягкую, устойчивую тягу вдоль продольной оси шейного отдела позвоночника в течение 5–6 минут. Регулярно следите за симптомами пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Применяйте тракцию с помощью терапевта, когда симптомы сохраняются несмотря на активные упражнения, или когда разгибание шейного отдела остаётся ограниченным и связано с нейронными компрессионными признаками.
   8. Поддерживайте низкий уровень тяговой силы и инструктируйте пациента выполнить ретракция шейного отдела, а затем разгибание. Постепенно уменьшайте силу тяги на конечном диапазоне, не отпуская её полностью.
      Добавьте небольшие амплитудные шейные вращения (4–5 повторений) при сохранении сцепления для увеличения диапазона выгибания.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Введите комбинированное движение и движение, когда само по себе тяга уменьшает симптомы, но недостаточно улучшает амплитуду движений или централизацию.
3. NDT (ТОЛЬКО ГРУППА MMT-NDT)
   1. Положите пациента на спину и положите подушку под шейный отдел позвоночника, чтобы обеспечить удобный угол сгибания. Направляйте шейный отдел позвоночника в боковое сгибание и вращение к неповреждённой стороне. Сохраняйте это положение 1 минуту, наблюдая за реакцией на симптомы.
   2. Инструктировать пациента сохранять расслабленное дыхание и избегать поднятия плеча во время движения. Скольжение срединного нерва: Расположить верхнюю конечность под углом 30–60° с супинацией предплечья и ладонью направленной вверх. Инструктируйте пациента чередовать сгибание локтя с сгибанием запястья и пальцев и разгибание локтя с разгибанием запястья и пальцев.
   3. Скольжение локтевого нерва: Расположите плечо во внешнем вращении и сгибании локтя. Инструктируйте пациента чередовать разгибание запястья в сторону плеча и сгибание запястья с разгибанием локтя.
   4. Скольжение радиального нерва: Расположить верхнюю конечность в небольшом отклонении с внутренним вращением и сгибанием запястья. Инструктируйте пациента чередовать сгибание и разгибание запястья в удобном диапазоне.
4. Выполняйте техники нейронного напряжения
   1. Напряжение срединного нерва: Нажимайте плечевой пояс вручную. Размещайте руку в абдукции с помощью разгибания локтя, супинации предплечья и разгибания запястья/пальцев. Постепенно увеличивайте абдукцию, инструктируя пациента латерально сгибать шейный отдел позвоночника в противоположную сторону.
   2. Натяжение радиального нерва: Прижимать плечевой пояс. Расположите руку во внутреннем вращении с помощью сгибания запястья и пальцев, а также локтевого отклонения. Увеличить абдукцию плеча при сохранении противоположного латерального сгибания шейного отдела.
   3. Натяжение локтевого нерва: Прижимайте плечевой пояс. Расположите плечо в абдукции и внешнем вращении с максимальным сгибанием локтя, супинацией предплечья и разгибанием запястья. Инструктировать пациента латерально согнуть шейный отдел позвоночника в противоположную сторону на конечной дистанции.
5. Применение динамической техники открытия
   1. Сочетайте шейное положение из техники статического открытия с нейронным скольжением или натяжением. Корректируйте комбинацию в зависимости от реакции на симптомы. Применяйте методы статического открытия на острой стадии. Прогрессируйте к нейронным скольжениям по мере уменьшения боли. Введите техники нейронного напряжения на хронической стадии.
   2. Вводите NDT во время каждой сеанса лечения в группе MMT-NDT в течение одинаковой продолжительности 30–40 минут.

5. Статистический анализ

1. Представим непрерывные переменные как среднее ± стандартное отклонение (M ± SD). Анализируйте внутригрупповые изменения до и после изменений с помощью t-тестов парных выборок. Сравнения между группами проводились с использованием независимых выборок t-тестов по значениям после лечения. Размеры эффектов рассчитывались с использованием коэффициента Коэна d, и при необходимости указывались 95% доверительные интервалы. Для множественных результатов ROM формальная корректировка для множественности не применялась. Все статистические тесты были двусторонними, и P < 0,05 считался статистически значимым. Статистические процедуры и визуализация данных выполнялись с помощью статистического и графического программного обеспечения.
2. Отсутствующие данные о последующих наблюдениях обрабатывались с помощью метода последнего наблюдения, перенесённого вперёд (LOCF). Поскольку в исследовании были включены только две временные точки и относительно небольшой размер выборки, более продвинутые методы повторных измерений не использовались.

Результаты

Осуществимость и безопасность: 33 зарегистрированных пациента прошли двухнедельное вмешательство без каких-либо побочных эффектов, связанных с лечением. Общий уровень соблюдения составил 100%, без пропущенных сеансов лечения. Все терапевты последовательно применяли протокол в соответствии со стандартизированными процедурами и рекомендациями по корректировке на основе симптомов и раздражительности, подтверждая его клиническую применимость и воспроизводимость.

И...

Обсуждение

В этом исследовании был разработан комбинированный терапевтический протокол MMT и NDT для пациентов с КР, уточнены подробные операционные процедуры и проведено предварительное клиническое исследование для оценки его осуществимости. Клинические результаты показали, что комбинированная схема не уступает отдельной ММТ по улучшению амплитумы шейного отдела, интенсивности боли и функционального состояния, с сопоставимыми профилями безопасности. Кроме того, наблюдаемые тенденции исхода указыва...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Стол для лечения (с регулируемой высотой)	Chattanooga (DJO Global, США)	Н/Д	Используется для позиционирования пациента и ручной терапии
Цервикальный трактионный аппарат	Chattanooga (DJO Global, США)	Triton Traction Unit	Используется для цервикальной тракции с помощью терапевта
Универсальный гониометр	Fabrication Enterprises Inc., США	Н/Д	Используется для измерения цервикального диапазона движения
Цифровой инклинометр	JTECH Medical, США	Dualer IQ Inclinometer	Используется для точного измерения диапазона движения
Форма визуальной аналогового шкалы (VAS)	На заказ	Н/Д	10-см шкала для оценки боли
Индекс инвалидности шеи (NDI) вопросник	Стандартный инструмент	Н/Д	Валидированный вопросник для функциональной оценки
Лечное подушечка	Любой клинический бренд	Н/Д	Используется для поддержки цервикального выравнивания
Одноразовые перчатки	Ansell, Австралия	Н/Д	Используется для гигиены
Алкогольные салфетки	3M, США	Н/Д	Используется для очистки кожи
Секундомер	Casio, Япония	HS-80TW	Используется для стандартизации продолжительности лечения