Стандартизированный протокол прикроватного скрининга ретинопатии недоношенных

Краткое содержание

В данной статье в основном описывается стандартная процедура прикроватного скрининга ретинопатии недоношенных (РН), которая позволяет выявить РН на ранней стадии, обеспечивая своевременное лечение и снижая риск слепоты.

Аннотация

Скрининг ретинопатии недоношенных (РН) представляет собой ограниченный по времени многодисциплинарный клинический процесс, который позволяет выявить это опасное для зрения заболевание на ранней стадии, минимизируя при этом физиологический стресс, связанный с обследованием. В данной статье описан структурированный рабочий процесс скрининга РН непосредственно у постели больного, включающий оценку соответствия критериям отбора, подготовку к осмотру, исследование сетчатки, дифференциальную диагностику неопределенных результатов, документирование, планирование последующего наблюдения, направление на лечение и уход после обследования. Младенцы отбираются для скрининга в соответствии с критериями гестационного возраста и массы тела при рождении; дополнительно учитываются клинически нестабильные младенцы, которые команда неонатологов считает пациентами группы риска. Перед осмотром, согласно рабочему процессу скрининга, проводятся информирование родителей, кардиореспираторный мониторинг, фармакологический мидриаз и мероприятия по обеспечению комфорта ребенка. Оценка состояния сетчатки проводится преимущественно методом бинокулярной непрямой офтальмоскопии в сочетании с депрессией склеры, при этом дополнительная документация в виде изображений создается при наличии возможности и клинических показаниях. Результаты осмотра фиксируются в соответствии с Международной классификацией ретинопатии недоношенных, третьего издания (ICROP3), включая зону, стадию и наличие «плюс-болезни», для обеспечения единообразия классификации и возможности лонгитюдного сравнения. Затем, согласно заранее определенным критериям принятия решений, назначаются интервалы последующего наблюдения, проводится проверка результатов старшим специалистом и оформляется направление на лечение. Данный рабочий процесс может служить практической операционной базой для проведения скрининга РН у постели больного в отделениях, стремящихся к более единообразному документированию и планированию последующего наблюдения.

Введение

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из основных предотвратимых причин детской слепоты во всем мире и поражает преимущественно недоношенных младенцев и детей с низкой массой тела при рождении¹. Благодаря достижениям в перинатальной медицине и неонатальной интенсивной терапии выживаемость младенцев, родившихся глубоко недоношенными или с крайне низкой массой тела, растет, в связи с чем бремя РН остается значительным, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода². Без своевременного скрининга и вмешательства РН может привести к тракционной отслойке сетчатки и тяжелой необратимой потере зрения; она также связана с долгосрочными офтальмологическими последствиями, такими как аномалии рефракции, высокая миопия, косоглазие, амблиопия и поздние осложнения со стороны сетчатки³. Важно отметить, что многих тяжелых исходов для зрения, связанных с РН, можно избежать или смягчить их последствия с помощью стандартизированного скрининга, раннего выявления и своевременного лечения.

Современное ведение ретинопатии недоношенных (РН) сосредоточено на скрининге на основе оценки рисков, стандартизированной классификации заболевания, своевременном вмешательстве и длительном последующем наблюдении⁴. Непрямая офтальмоскопия остается клиническим золотым стандартом скрининга, классификация ICROP3 обеспечивает стандартизированную основу для документирования и стадирования заболевания, а лазерная фотокоагуляция и интравитреальная терапия анти-факторами роста эндотелия сосудов являются основными методами лечения тяжелых форм РН^5,6. Однако в клинической практике операционный рабочий процесс, используемый для проведения скрининга РН, варьируется в зависимости от медицинского учреждения. Некоторые центры полагаются преимущественно на непрямую офтальмоскопию у постели больного, выполняемую согласно местным протоколам, в то время как другие используют документирование на основе изображений или телемедицинский анализ при ограниченном количестве квалифицированных офтальмологов или ресурсов для обследования у постели пациента^7,8. Эти подходы могут различаться по требованиям к персоналу, качеству документации, согласованности рабочего процесса и возможности проведения лонгитюдного сравнения, особенно когда скрининг осуществляется разными специалистами или в течение длительных периодов наблюдения^9,10.

Структурированный рабочий процесс при прикроватном обследовании может обеспечить практические преимущества по сравнению с нестандартизированной практикой за счет четкого распределения ролей в команде, повышения согласованности документации, поддержки планирования последующего наблюдения и облегчения взаимодействия между офтальмологами, неонатологами и средним медицинским персоналом^9,10. Такой алгоритм работы может быть особенно полезен в отделениях неонатологии и отделениях интенсивной терапии новорожденных, где проводится повторный прикроватный скрининг, ведется долгосрочное наблюдение или ставится цель усилить обучение и контроль качества¹¹. В то же время внедрение зависит от наличия квалифицированного персонала, оборудования для мониторинга и доступа к дополнительной документации изображений при необходимости. Таким образом, данный протокол может быть наиболее применим в центрах с развитой инфраструктурой неонатологической помощи и офтальмологической поддержкой, в то время как в условиях ограниченного штата сотрудников, ограниченного доступа к визуализации или большей зависимости от скрининга с помощью телемедицины может потребоваться адаптация. Кроме того, характеристики младенцев с риском развития ROP могут различаться в зависимости от систем здравоохранения и географических регионов. В странах с низким и средним уровнем дохода ROP может встречаться у более крупных и зрелых младенцев, чем те, которые обычно включаются в программы скрининга в высокоресурсных третичных центрах¹². По этой причине критерии скрининга, организация работы команды и пути направления пациентов могут потребовать локальной адаптации в соответствии с популяцией пациентов, имеющимся опытом и ресурсами учреждения, а не строгого следования единой операционной модели¹².

Соответственно, в данной статье представлен структурированный алгоритм прикроватого скрининга ROP, применимый в отделениях новорожденных и отделениях неонатологической реанимации и интенсивной терапии (ОНИРТ). Протокол сосредоточен на оценке соответствия критериям скрининга, подготовке к обследованию, бинокулярной непрямой офтальмоскопии в сочетании с депрессией склеры, дополнительном документировании изображений при необходимости, документировании и стадировании на основе ICROP3, а также на принятии решений о последующем наблюдении и направлении к специалисту. Вместо предложения нового диагностического стандарта в этой статье представлен практический операционный механизм, предназначенный для обеспечения более последовательного внедрения прикроватого скрининга ROP и облегчения обучения, документирования и многодисциплинарной координации в рутинной клинической практике.

Протокол

В данном протоколе описывается структурированный алгоритм прикроватного скрининга ретинопатии недоношенных (ROP) для отделений неонатологии и отделений интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Исследование было одобрено Комитетом по этике Детской больницы при медицинском факультете Чжэцзянского университета (ID: 2021-IRB-026). Все обследования проводились в соответствии со стандартной клинической практикой, от родителей или законных опекунов было получено письменное информированное согласие. Стандартизированная форма информированного согласия родителей, использованная в данном протоколе, представлена в Дополнительном файле 1.

1. Определение соответствия критериям скрининга

1. Определите младенцев, подходящих для скрининга. Проверьте гестационный возраст (GA), массу тела при рождении (BW) и записи о состоянии новорожденных. Включите младенцев с GA ≤30 недель и/или BW ≤1500 g.
2. Оцените младенцев, не подходящих под стандартные критерии. Изучите общее состояние младенцев, чей GA или BW превышает стандартные пороги. Проконсультируйтесь с командами неонатологов и офтальмологов, чтобы определить необходимость проведения скрининга.
3. Запланируйте первое обследование. Определите сроки первого обследования в соответствии с постменструальным возрастом (PMA) и постнатальным возрастом. Обследуйте младенцев, рожденных на сроке гестации ≤27 недель, примерно на 31-й неделе PMA, а младенцев, рожденных на сроке гестации >27 недель — примерно через 4 недели после рождения¹³.
4. Создайте реестр скрининга. Запишите имя младенца, идентификационный номер в больнице, GA, BW, PMA, общее системное состояние, историю использования кислородной поддержки и результаты предыдущих офтальмологических обследований. Используйте реестр для планирования графиков, последующего наблюдения и междисциплинарного взаимодействия.

2. Подготовка к скринингу у постели больного

1. Подготовьте команду. Распределите обязанности по рабочему процессу между офтальмологом, неонатологической бригадой и средним медицинским персоналом перед началом скрининга у постели больного. По возможности заранее выполните административную подготовку, расширение зрачков и настройку рутинного мониторинга, чтобы офтальмологическое исследование сетчатки могло быть проведено эффективно сразу по прибытии офтальмолога.
   1. Сформируйте мультидисциплинарную команду. Определите офтальмолога, ответственного члена неонатологической бригады и средний медицинский персонал, участвующий в процессе скрининга. До начала обследования распределите обязанности по проверке реестра, расширению зрачков, настройке мониторинга, проведению обследования у постели, документированию и последующему взаимодействию.
   2. Верифицируйте личность младенца. Подтвердите личность младенца у постели больного, используя стандартные клинические процедуры идентификации. Завершите верификацию личности перед введением препаратов и подготовкой к обследованию.
   3. Оцените системную стабильность. Непосредственно перед обследованием проверьте частоту сердечных сокращений, статус дыхания, сатурацию кислорода и общее системное состояние. При выявлении нестабильности пересмотрите план действий.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для целей данного протокола под нестабильностью или клинически значимым ухудшением понимаются: сатурация кислорода <80%, частота сердечных сокращений <100 ударов/мин, апноэ, Gasping (судорожные вдохи) или стойкое увеличение работы дыхания.
   4. Подготовьте средства экстренной помощи. Разместите оборудование для реанимации и кардиореспираторной поддержки у постели младенцев с ограниченным системным резервом. Перед началом обследования убедитесь в немедленной доступности этого оборудования.
   5. Определите необходимость присутствия персонала у постели в соответствии с задачами. Попросите средний медицинский персонал выполнить подготовительные этапы, не требующие присутствия офтальмолога (идентификация младенца, настройка рутинного мониторинга и плановое расширение зрачков). Присутствие неонатолога запрашивайте в случаях, когда требуется системная оценка, стабилизация или экстренная медицинская помощь, вместо того чтобы требовать его постоянного присутствия на протяжении всей последовательности скрининга.
2. Подготовьте инструменты и материалы
   1. Подготовьте и продезинфицируйте инструменты для обследования. Подготовьте бинокулярный непрямой офтальмоскоп, собирающую линзу, векорасширитель для младенцев, склеральный депрессор и соответствующие инструменты для скрининга. Очистите и продезинфицируйте все многоразовые инструменты перед обследованием и соблюдайте правила асептики при подготовке.
      ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности используйте одноразовые контактные материалы.
   2. Настройте офтальмоскоп и собирающую линзу. Надежно закрепите наголовной непрямой офтальмоскоп и отрегулируйте межзрачковое расстояние до получения стабильного бинокулярного зрения. Выберите собирающую линзу, предусмотренную местным протоколом скрининга, и снизьте интенсивность освещения до минимального уровня, который все еще позволяет надежно визуализировать глазное дно.
   3. Подготовьте вспомогательное оборудование для визуализации и мониторинга. При наличии и наличии клинических показаний подготовьте систему широкопольной визуализации сетчатки для дополнительного документирования и оценки^14,15. Перед обследованием подключите устройства непрерывного мониторинга частоты сердечных сокращений и сатурации кислорода. Устройство визуализации, используемое для дополнительного документирования глазного дна, показано на Рисунке 1.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Выполняйте дополнительную визуализацию с использованием 130° педиатрической широкопольной линзы и стандартного режима визуализации новорожденных от производителя.
   4. Подготовьте формы документации. Перед началом обследования разместите у постели больного стандартизированную форму записи обследований и форму отчета. Записывайте результаты во время или сразу после обследования.
   5. Выполните гигиеническую обработку рук и процедуры по профилактике инфекций. Проведите гигиену рук перед контактом с пациентом и перед работой с инструментами. Соблюдайте установленные в учреждении процедуры профилактики инфекций на протяжении всего процесса работы у постели больного.
3. Подготовьте младенца. По возможности выполняйте этапы подготовки младенца заранее. При наличии соответствующей клинической нагрузки и штатного расписания проводите расширение зрачков, рутинный мониторинг, подтверждение данных реестра и подготовку у постели параллельно для нескольких младенцев.
   1. Проведите беседу с родителями или законными представителями. Объясните цель, процедуру, возможный дискомфорт и меры предосторожности при проведении скрининга РП у постели больного. Ответьте на вопросы и получите письменное информированное согласие перед расширением зрачков.
   2. Изучите противопоказания и историю приема лекарственных средств. Перед введением офтальмологических препаратов изучите противопоказания, анамнез аллергических реакций и соответствующие системные факторы риска. Подтвердите отсутствие известных нежелательных реакций на мидриатики или местные анестетики.
   3. Проведите мониторинг показателей жизнедеятельности перед расширением зрачков. Зафиксируйте частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и сатурацию кислорода перед введением мидриатика. Продолжайте мониторинг во время расширения зрачков и повторно оцените состояние младенца непосредственно перед началом офтальмологического обследования¹⁶.
      ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Прекратите выполнение процедуры и повторно оцените состояние младенца, если сатурация кислорода упадет ниже 80%, частота сердечных сокращений упадет ниже 100 ударов/мин, или если возникнет апноэ, выраженное увеличение работы дыхания или иное клинически значимое ухудшение.
   4. Введите мидриатики. Перед обследованием закапайте в каждый глаз по 1 капле комбинированного тропикамида (тропикамид 0.5% и фенилэфрин 0.5%). Подождите 30–40 мин до расширения зрачков перед началом офтальмологического обследования. Попросите средний медицинский персонал ввести мидриатик согласно графику скрининга. Если по истечении времени ожидания расширение зрачков остается недостаточным, отложите классификацию и повторно оцените состояние младенца в соответствии с местным протоколом офтальмологического обследования новорожденных.
   5. Подготовьте поверхность глаза. Непосредственно перед обследованием с помощью склеральной депрессии закапайте в глаз 1 каплю пропаракаина гидрохлорида 0.5%. Подождите 1 мин, пока местный анестетик подействует, затем начните обследование. При наличии сухости роговицы, нестабильности слезной пленки или снижения оптической прозрачности используйте увлажняющие капли или искусственные слезы.
   6. Обеспечьте меры комфорта. При необходимости используйте пеленание, ненутритивное сосание и оральную сахарозу^17,18. Выберите стратегию обеспечения комфорта в зависимости от клинического состояния младенца и местной практики ухода за новорожденными.
   7. Подтвердите готовность к обследованию. Перед введением векорасширителя и началом непрямой офтальмоскопии подтвердите достаточное расширение зрачков. Под достаточным расширением понимается диаметр зрачка не менее 5 mm или расширение, достаточное для визуализации заднего полюса и периферии сетчатки, необходимых для классификации.
   8. Стабилизируйте младенца. Попросите средний медицинский персонал зафиксировать тело и голову младенца перед началом обследования. Сведите к минимуму излишнюю фиксацию и чрезмерную стимуляцию.

Рисунок 1: Визуализирующее устройство, используемое для дополнительной документации глазного дна при прикроватном скрининге РОП. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

3. Проведение прикроватного осмотра сетчатки

1. Положение и мониторинг младенца.
   1. Расположите младенца. Положите младенца в положение на спине в инкубаторе или на лучистом обогревателе. Обеспечьте достаточный доступ к глазам и минимизируйте ненужные движения тела.
   2. Начните непрерывный физиологический мониторинг. Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений, статус дыхания и сатурацию кислорода на протяжении всего обследования¹⁶. Немедленно прекратите обследование, если сатурация кислорода упадет ниже 80%, если частота сердечных сокращений упадет ниже 100 ударов/мин или если разовьется дыхательная нестабильность, включая апноэ, Gasping-синдром или стойкое усиление дыхательных усилий.
2. Раскрытие век и защита поверхности глаза.
   1. Установите векорасширитель. При необходимости закапайте местный анестетик и осторожно вставьте детский векорасширитель. Обнажите глазное яблоко, не оказывая чрезмерного давления на веки.
   2. Поддерживайте прозрачность поверхности глаза. Осмотрите поверхность глаза перед началом процедуры. При необходимости используйте увлажняющие капли или искусственные слезы для поддержания увлажненности роговицы и оптической прозрачности.
3. Обследование заднего полюса и васкуляризации сетчатки.
   1. Осмотрите первый глаз. Сначала обследуйте правый глаз. Определите диск зрительного нерва и задний полюс, оцените расширение и извитость сосудов сетчатки, а также наличие васкулярных изменений по типу «pre-plus» или «plus».
   2. Оцените терминальные отделы сосудов и протяженность поражения. Определите место окончания сосудов сетчатки, а также протяженность и локализацию поражений сетчатки. Определите зону сетчатки и зафиксируйте данные, имеющие значение для классификации стадии.
   3. Осмотрите периферию сетчатки с помощью склеральной депрессии. Осторожно проведите склеральную депрессию и осмотрите периферию сетчатки. Выявите аваскулярные зоны сетчатки, демаркационную линию, вал и экстраретинальную фиброваскулярную пролиферацию; при необходимости осмотрите область вблизи ora serrata.
   4. Осмотрите второй глаз. Повторите ту же последовательность действий для левого глаза. Запишите данные по заднему полюсу, терминальным отделам сосудов, протяженности поражения и состоянию периферии сетчатки отдельно для этого глаза.
4. Получение дополнительных изображений по показаниям.
   1. Получите дополнительные изображения. Сделайте дополнительные снимки при наличии одного или нескольких из следующих условий: (1) васкулярные изменения заднего полюса требуют документального подтверждения; (2) классификация зоны или стадии остается неопределенной после прикроватного обследования; (3) данные по периферии сетчатки требуют подтверждения на изображении; (4) предполагается повторный анализ или удаленная консультация; (5) при последующем наблюдении требуется лонгитюдное сравнение; или (6) документация в виде изображений предусмотрена местным протоколом скрининга.
      1. Выполните захват изображений после завершения основного прикроватного обследования или во время короткой паузы, пока состояние младенца остается клинически стабильным. Используйте стандартный режим неонатальной визуализации устройства, если размер зрачка, прозрачность сред или переносимость процедуры младенцем не требуют корректировки.
         ПРИМЕЧАНИЕ: при рутинном прикроватном неонатальном скрининге дополнительная настройка параметров обычно не требовалась, и захват изображений в целом выполнялся с использованием заводских неонатальных настроек, за исключением случаев, когда размер зрачка, прозрачность сред или переносимость младенцем ограничивали качество изображения.
   2. Оцените адекватность изображения перед поддержкой классификации. Перед использованием снимка для подтверждения классификации или документации убедитесь, что на нем запечатлен задний полюс или целевая область периферии с достаточным фокусом, освещением и охватом поля зрения. Повторите захват изображения, если границы сосудов размыты, исследуемая область сетчатки захвачена не полностью, артефакты движения затрудняют интерпретацию или освещения недостаточно для определения степени тяжести.
5. Устранение ограничений визуализации и неопределенности результатов.
   1. Повторите обследование при ограниченной визуализации. Повторите обследование, если визуализация ограничена из-за недостаточного расширения зрачка, сухости роговицы, помутнения сред, артефактов движения или непереносимости процедуры младенцем. Улучшите состояние поверхности глаза, измените положение младенца и повторите осмотр перед назначением классификации.
   2. Разберите неопределенные результаты. Переходите к классификации только после подтверждения всех следующих пунктов: (1) расширение зрачка достаточно для визуализации заднего полюса и периферии сетчатки, необходимых для определения стадии; (2) сосуды сетчатки и границы поражений достаточно видны для оценки зоны и стадии; и (3) васкулярные изменения по типу «plus» или «pre-plus» могут быть оценены без существенных сомнений.
      ПРИМЕЧАНИЕ: отложите окончательную классификацию и запросите повторное обследование, дополнительную визуализацию или пересмотр специалистом более высокого ранга, если любой из этих критериев не соблюден.

4. Документирование и классификация заболевания

1. Зафиксируйте результаты в соответствии с классификацией ICROP3.
   1. Зафиксируйте двусторонние данные. Для каждого глаза отдельно укажите зону сетчатки, стадию, статус заболевания, а также статус агрессивной задней формы ретинопатии недоношенных (AP-ROP). Заполните стандартизированную форму записи обследования для обоих глаз (Дополнительная таблица 1).
   2. Зафиксируйте дополнительные особенности сетчатки. При наличии укажите протяженность в часах циферблата, терминальные участки сосудов, аваскулярные зоны сетчатки, демаркационную линию, вал, экстраретинальную неоваскуляризацию, состояние сосудов заднего полюса и другие значимые изменения глазного дна.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Форма обследования должна позволять двустороннюю запись классификации ICROP3, данных о сосудах заднего полюса, изменениях периферии сетчатки, статусе получения изображений и любых неопределенностях, требующих повторного анализа.
2. Маркируйте и архивируйте данные изображений.
   1. Маркируйте файлы изображений. Присвойте каждому файлу изображения имя, содержащее дату обследования, PMA, сторону (глаз), номер койки или идентификационный номер больницы, а также тип скрининга. Используйте единый формат именования для всех обследований.
   2. Архивируйте файлы изображений. Сразу после получения сохраните маркированные файлы изображений в назначенном архиве. Убедитесь в успешном сохранении перед переходом к следующему случаю.
3. Проведите повторный анализ в случае неопределенности при интерпретации.
   1. Направьте сомнительные случаи на повторный анализ. Передайте случаи с плохим качеством изображений, пограничными результатами или неопределенной стадией второму офтальмологу для анализа. Задокументируйте повторный анализ в записи.
   2. Разрешите расхождения в интерпретациях. Передайте расхождения в интерпретациях старшему офтальмологу для принятия окончательного решения. Обновите итоговую классификацию после принятия решения.
4. Сформируйте стандартизированный отчет.
   1. Заполните форму отчета. В стандартизированной форме отчета (Дополнительная таблица 2) резюмируйте классификацию заболевания, рекомендуемый интервал последующего наблюдения, статус направления на оценку необходимости лечения и потребность в удаленной экспертной оценке. Оформите отчет незамедлительно после обследования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Форма отчета должна содержать итоговую классификацию для каждого глаза, назначенный интервал наблюдения, необходимость анализа старшим специалистом, направление на оценку лечения, а также информацию о том, были ли дополнительные изображения заархивированы и привязаны к медицинской карте.
   2. Привяжите отчет к медицинской карте. Прикрепите итоговый отчет к клинической карте младенца. Подтвердите успешный ввод данных перед завершением процесса документирования.

5. Планирование последующего наблюдения и направления к специалисту

1. Определение интервала последующего наблюдения
   1. Установите интервал последующего наблюдения в зависимости от тяжести заболевания. Назначьте повторный осмотр в течение 1 недели или быстрее при заднем поражении, поражении в зоне I, 3-й стадии заболевания, пре-плюс-болезни, плюс-болезни, подозрении на агрессивную ROP или при неопределенном риске прогрессирования. Назначьте повторный осмотр через 1–2 недели при менее тяжелом поражении в зоне II или незрелой васкуляризации без признаков, требующих немедленного лечения.
      1. Назначьте повторный осмотр через 2–3 недели при легком или регрессирующем заболевании без признаков высокого риска. Последовательно применяйте одни и те же критерии назначения интервалов при всех обследованиях для обеспечения единообразия планирования последующего наблюдения.
   2. Зафиксируйте интервал последующего наблюдения. Запишите назначенный интервал в стандартизированную форму отчета и сообщите его команде по уходу за новорожденными перед завершением процесса скрининга. При оформлении документации подтвердите запланированную дату или временное окно для следующего обследования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Скорректируйте интервал в соответствии с общим состоянием младенца и местным руководством по скринингу, если повторное обследование клинически необходимо в более ранние сроки.
2. Выявление младенцев, нуждающихся в повторном обследовании с коротким интервалом.
   1. Маркировка младенцев высокого риска. Помечайте младенцев для повторного обследования с коротким интервалом при наличии одного или нескольких из следующих признаков: задняя незрелая васкуляризация, поражение в зоне I, 3-я стадия ROP, пре-плюс-болезнь, подозрение на агрессивную ROP, плохая визуализация сетчатки или признаки с неопределенным риском прогрессирования.
   2. Приоритизация графика повторных обследований. Запланируйте для таких младенцев раннее повторное обследование и четко обозначьте их в реестре и форме отчета. Сообщите план краткосрочного наблюдения непосредственно команде по уходу за новорожденными и ответственному сотруднику офтальмологической службы.
3. Выявление младенцев, нуждающихся в немедленном осмотре старшим специалистом.
   1. Немедленная эскалация при вызывающих опасения находках. Передайте случай старшему офтальмологу незамедлительно, если обследование выявляет тяжелые изменения задней васкуляризации, подозрение на плюс-болезнь, возможную агрессивную заднюю ROP, вовлечение задней части зоны I или задней части зоны II, низкое качество визуализации, ограничивающее достоверность стадирования, или сохраняющуюся неопределенность в классификации после повторного обследования.
   2. Документирование причины эскалации. Запишите показание для осмотра старшим специалистом в протоколе обследования и форме отчета. Окончательную классификацию проводите только после осмотра старшим специалистом или вынесения экспертного решения.
4. Направление случаев заболевания, требующих лечения.
   1. Перевод случаев, требующих лечения, в протокол терапии. Определите заболевание, требующее лечения, при наличии одного или нескольких из следующих признаков: ROP в зоне I с плюс-болезнью на любой стадии, ROP в зоне I 3-й стадии без плюс-болезни или ROP в зоне II 2-й или 3-й стадии с плюс-болезнью.
   2. Перевод младенца на этап лечения.
      Без задержек переводите младенцев с признаками, требующими лечения, в протокол терапии. Инициируйте направление на оценку необходимости лечения, зафиксируйте решение о направлении в медицинской карте и сообщите о результате непосредственно команде по уходу за новорожденными и опекунам младенца.
   3. Использование структурированной поддержки для принятия решений. Используйте матрицу принятия решений о последующем наблюдении и направлении, приведенную в Дополнительной таблице 3, для обоснования назначения интервала, эскалации и направления на лечение. Применяйте матрицу совместно с данными прикроватного осмотра и текущим общим состоянием младенца.

6. Проведение последующего ухода после обследования

1. Наблюдение за младенцем после обследования.
   1. Продолжайте послеосмотровое наблюдение. Наблюдайте за младенцем до тех пор, пока частота сердечных сокращений, дыхательный статус, сатурация кислорода и общая переносимость не стабилизируются. После завершения обследования обеспечьте дальнейший прикроватный мониторинг силами среднего медицинского персонала.
2. Защита поверхности глаза.
   1. Проведите уход за поверхностью глаза. При наличии воздействия или раздражения поверхности глаза после обследования примените увлажняющие капли или искусственные слезы. Повторно осмотрите глаз в случае длительного использования спекулума или многократных манипуляций.
3. Очистка и дезинфекция инструментов.
   1. Обработка инструментов многократного применения. Очистите и продезинфицируйте все инструменты многократного использования сразу после применения в соответствии с принятыми в учреждении процедурами инфекционного контроля. Завершите обработку инструментов перед переходом к следующему младенцу.
4. Архивация данных и загрузка отчета.
   1. Архивирование данных изображений. Сохраните все данные изображений в назначенной системе хранения. Подтвердите успешное сохранение перед завершением рабочего процесса.
   2. Загрузка отчета. Загрузите окончательный стандартизированный отчет в систему медицинских карт. Убедитесь в успешной загрузке перед закрытием случая.

Результаты

Еженедельно прикроватный скрининг РOP проводился примерно для 25 глаз. Доля завершенных обследований составила 100%, а средняя продолжительность осмотра одного глаза составила 2–3 min. Во всех случаях скрининга было сформировано стандартизированное заключение и назначено последующее наблюдение. Нежелательные явления, включая апноэ и аллергические реакции, возникали крайне редко, что свидетельствует о хорошей общей переносимости прикроватного рабочего процесса.

Рисунок 2 обобщает общий рабочий процесс прикроватного скрининга ROP и последующего наблюдения в отделениях неонатологии и отделениях интенсивной терапии новорожденных. На блок-схеме представлена последовательность действий: от оценки соответствия критериям скрининга и подготовки к обследованию до прикроватного осмотра сетчатки, классификации заболевания, планирования последующего наблюдения, направления к специалисту и ухода после обследования.

Рисунок 3 показана подготовка специалиста к проведению прикроватого скрининга ретинопатии недоношенных. На снимке показан специалист в непрямом офтальмоскопе, который готовится к исследованию сетчатки. Данное изображение иллюстрирует организацию рабочего места у постели больного перед проведением непрямой офтальмоскопии.

Рисунок 4 представляет репрезентативные изображения сетчатки, полученные в ходе скрининга. На изображениях видны типичные особенности заднего полюса и сосудов сетчатки, имеющие значение для прикроватной оценки РОП, включая визуализацию морфологии и извитости сосудов сетчатки. Эти репрезентативные изображения иллюстрируют вид сетчатки, который может быть зафиксирован в процессе проведения скрининга.

Рисунок 2: Блок-схема рабочего процесса прикроватного скрининга и последующего наблюдения при РОП. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Офтальмолог в бинокулярном непрямом офтальмоскопе готовится к осмотру младенца. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Репрезентативные изображения глазного дна при ретинопатии недоношенных, полученные в ходе скрининга. (A) Репрезентативное изображение глазного дна, демонстрирующее задний полюс и морфологию сосудов сетчатки при РН. (B) Репрезентативное изображение глазного дна, демонстрирующее повышенную извитость и расширение сосудов заднего полюса. (C) Репрезентативное изображение глазного дна, показывающее области ретинального кровоизлияния. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Дополнительная таблица 1: Стандартизированная форма протокола прикроватного скрининга РOP. В таблице приведена структурированная форма, используемая для документирования результатов исследования сетчатки, классификации ICROP3 и информации об обследовании каждого глаза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 2: Стандартизированная форма отчета для прикроватого скрининга РОП. В таблице представлен шаблон отчета, используемый для обобщения классификации заболевания, рекомендаций по последующему наблюдению, статуса направления и архивирования изображений после каждого обследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительная таблица 3: Матрица принятия решений о последующем наблюдении и направлении на консультацию при прикроватном скрининге РОП. В таблице обобщены рекомендуемые интервалы последующего наблюдения и действия по направлению пациента в зависимости от результатов исследования сетчатки и степени тяжести заболевания. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Дополнительный файл 1: Информированное согласие на скрининг ретинопатии недоношенных (РН). В данном файле представлен шаблон согласия для родителей или законных опекунов, используемый перед проведением прикроватного скрининга ретинопатии недоношенных. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В данной статье описывается структурированный алгоритм обследования у постели больного для скрининга ретинопатии недоношенных (РН) в отделениях неонатологии и отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Протокол объединяет в единую операционную последовательность оценку соответствия критериям скрининга, подготовку к осмотру, исследование сетчатки у постели больного, получение дополнительных изображений при наличии показаний, документирование на основе классификации ICROP3, планирование последующего наблюдения, направление к специалисту и послеосмотровый уход.

По сравнению с нестандартизированной практикой у постели больного, структурированный рабочий процесс может помочь уточнить роли членов команды, повысить полноту документации и сделать планирование последующего наблюдения более прозрачным. Это потенциальное преимущество особенно актуально для программ, в которых в скрининге участвует несколько сотрудников, где повторные осмотры проводятся в течение длительного времени или где в клинический путь включены повторный анализ и удаленные консультации¹⁹. Напротив, скрининг на основе изображений или телемедицинский скрининг могут дать преимущества в условиях ограниченного доступа к квалифицированным специалистам для проведения осмотров у постели больного, в то время как прямая бинокулярная непрямая офтальмоскопия со склеральной депрессией остается основным методом клинического обследования для классификации у постели больного и принятия решения о лечении. Таким образом, настоящий протокол позиционирует дополнительные методы визуализации как вспомогательный инструмент документации, а не как замену основному осмотру у постели больного.

В зависимости от условий конкретного медицинского учреждения могут потребоваться некоторые практические модификации данного метода. В центрах с большим потоком пациентов некоторые подготовительные этапы, такие как заполнение регистрационных форм, расширение зрачков, оценка показателей жизненно важных функций и подготовка документации, могут выполняться параллельно для нескольких младенцев средним медперсоналом, ассистентами врача или координаторами по РOP до того, как офтальмолог приступит к обследованию у постели больного. Напротив, в отделениях с меньшим потоком пациентов весь рабочий процесс может выполняться последовательно для каждого младенца по очереди. Аналогично, степень непосредственного участия неонатолога может варьироваться в зависимости от структуры отделения, тяжести состояния пациентов и локального распределения персонала. Эти адаптации не меняют основной последовательности обследования, но могут повысить эффективность рабочего процесса и сократить ненужные задержки при осмотре.

Поиск и устранение неисправностей также имеют важное значение при проведении обследования у постели больного. Недостаточное расширение зрачка, сухость роговицы, помутнение среды, движения младенца и системная нестабильность могут снизить качество осмотра или помешать завершению протокола. При возникновении этих проблем обследующему может потребоваться отложить классификацию, улучшить прозрачность поверхности глаза, повторить визуализацию, запросить дополнительные методы визуализации или передать случай на рассмотрение старшему специалисту. Трудности в определении наличия патологии («plus disease») или в различении сосудистой незрелости и патологических сосудистых изменений также могут потребовать повторного обследования или переоценки с использованием изображений, особенно в пограничных случаях²⁰. По этой причине использование заранее определенных критериев прекращения процедуры, критериев адекватности изображений и путей повторного анализа является важным операционным компонентом рабочего процесса.

Практическая применимость данного протокола, скорее всего, будет наиболее высокой в центрах, имеющих доступ к квалифицированным офтальмологам, мониторингу новорожденных, сестринской поддержке, а также системам стандартизированного документирования и последующего наблюдения. Однако внедрение может быть более затруднительным в условиях ограниченного персонала, ограниченного доступа к методам визуализации или неполного офтальмологического охвата. В таких контекстах может потребоваться адаптация порогов скрининга, структуры команды или путей консультирования с использованием изображений. Этот момент особенно важен, поскольку программы скрининга ROP могут существенно различаться в разных учреждениях и странах, и локальная адаптация остается необходимой для безопасного и эффективного внедрения. Потребность в локальной адаптации особенно актуальна для стран с низким и средним уровнем дохода, где обследуемая популяция, доступность ресурсов и пути оказания медицинской помощи могут существенно отличаться от тех, что существуют в специализированных референс-центрах. В некоторых учреждениях младенцы с риском развития ROP могут не соответствовать традиционным порогам гестационного возраста или массы тела при рождении, установленным для условий с высоким уровнем ресурсов, а доступ к офтальмологам, обученным методу непрямой офтальмоскопии у постели больного, может быть ограничен. В таких обстоятельствах для обеспечения практического и безопасного внедрения может потребоваться адаптация критериев отбора для скрининга, перераспределение обязанностей в команде и большая опора на анализ изображений или консультации с помощью телемедицины.

Данный протокол также имеет потенциал для применения в будущем помимо стандартного прикроватного обследования. Структурированный рабочий процесс скрининга может способствовать разработке более согласованных систем документации, облегчить дистанционный экспертный анализ и создать операционную базу для обучения нового персонала методам прикроватного обследования и составления отчетов. Кроме того, протоколы такого типа могут быть полезны для интеграции прикроватного обследования с цифровым архивированием изображений, лонгитюдным сравнением и путями анализа с поддержкой телемедицины¹⁹. В будущих работах следует оценить результаты внедрения, включая осуществимость, показатели завершаемости, качество документации, безопасность, межнаблюдательское согласие и эффективность рабочего процесса в различных клинических условиях.

Следует признать наличие нескольких ограничений. Во-первых, в данной работе описывается операционный рабочий процесс, и она сама по себе не устанавливает превосходства над другими моделями скрининга. Во-вторых, некоторые процедурные пороги и детали рабочего процесса могут потребовать локальной корректировки в зависимости от институциональных стандартов мониторинга, штата сотрудников и имеющегося оборудования. В-третьих, доступность дополнительных методов визуализации и квалификация обследователя могут различаться в разных центрах, что может повлиять на полноту реализации протокола. По этим причинам данный протокол следует интерпретировать как структурированную основу для прикроватной практики, основанную на текущих принципах скрининга ROP, а не как универсально фиксированную модель.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Конденсорный объектив 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	используется для прикроватого обследования сетчатки методом бинокулярной непрямой офтальмоскопии
Бинокулярный непрямой офтальмоскоп (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	прикроватое обследование сетчатки
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	широкопольная визуализация сетчатки