Рабочий процесс под контролем ультразвука по выбору, поддержанию и динамической регулировке катетера при обеспечении периферического венозного доступа у взрослых стационарных пациентов

Краткое содержание

В данном протоколе описывается рабочий процесс под контролем ультразвука по выбору места периферического венозного доступа, обслуживанию катетера в замкнутом контуре и динамической корректировке его положения у взрослых пациентов, находящихся в стационаре и нуждающихся в внутривенной инфузионной терапии.

Аннотация

Периферический венозный доступ является наиболее часто выполняемой инвазивной процедурой у госпитализированных пациентов; однако традиционный подход, основанный на личном опыте персонала, субъективен и связан с более высокой частотой осложнений и более низкой эффективностью сестринского ухода. В данном одноцентровом ретроспективном сравнительном исследовании оценивался воспроизводимый рабочий процесс под контролем ультразвука для выбора места периферического венозного доступа, его поддержания и динамической корректировки положения катетера. В исследование было включено в общей сложности 113 госпитализированных пациентов, получавших внутривенную инфузионную терапию в период с 1 мая 2024 г. по 31 августа 2025 г. Контрольная группа (n = 61) получала традиционный сестринский уход, тогда как наблюдательная группа (n = 52) получала комплексную модель сестринского ухода под контролем ультразвука, включающую оценку сосудов, предопределенные критерии выбора доступа, замкнутый цикл обслуживания и динамическую корректировку на основе протокола. Оцениваемые показатели включали эффективность пункции, время нахождения катетера и интенсивность его использования, осложнения, эффективность сестринского ухода, экономические показатели здравоохранения и удовлетворенность пациентов. Данные об исходах были извлечены из рутинных клинических записей; слепая оценка исходов была невозможна, так как распределение по группам определялось периодом внедрения метода. Исходные характеристики в группах были сопоставимы (P > 0.05). По сравнению с контрольной группой, в наблюдательной группе наблюдался более высокий показатель соответствия при выборе доступа (86,5%; нескорректированное P = 0.026), более высокая частота успешной пункции с первой попытки (88,5% против 73,8%; нескорректированное P = 0.049), меньшая выраженность боли при пункции (VAS 1.65 ± 0.84; P < 0.001), большее время нахождения катетера (P < 0.001), меньшее количество венозных доступов за курс лечения (1,04 ± 0,19 против 1,64 ± 0,66; P < 0.001), более низкая общая частота осложнений (11,5% против 29,5%; нескорректированное P = 0.020), более быстрое обнаружение и купирование осложнений (P ≤ 0.001), сокращение ежедневного времени сестринского ухода (14,73 ± 4,56 против 27,64 ± 7,44 мин; P < 0.001), более низкие прямые медицинские затраты, связанные с венозным доступом, и более высокая удовлетворенность пациентов, при этом продолжительность пребывания в стационаре осталась неизменной (P = 0.935). Эти результаты указывают на то, что интеграция ультразвукового исследования сосудов на всех этапах обеспечения периферического венозного доступа обеспечивает стандартизированный рабочий процесс, который улучшает клинические исходы, повышает эффективность сестринского ухода и снижает медицинские риски.

Введение

Периферический венозный доступ является самым простым и в то же время наиболее важным инвазивным путем для клинического лечения. Примерно от 70% до 80% госпитализированных пациентов нуждаются в инфузионной терапии, и более 90% процедур по введению лекарственных препаратов выполняются через периферические вены¹. Качество управления доступом напрямую влияет на непрерывность лечения, безопасность пациента и эффективность сестринского ухода, что делает его ключевым компонентом контроля качества клинического ухода, которым нельзя пренебрегать². Однако традиционное управление периферическим венозным доступом полностью опирается на визуальный осмотр и эмпирические суждения медсестер. В результате этот процесс носит крайне субъективный характер и часто значительно варьируется в зависимости от специалиста³. Клинические данные показали, что при использовании только визуальной оценки эффективность пункции с первой попытки составляет всего от 62% до 71%, а у пациентов с ожирением, пожилых людей, пациентов с отеками или плохим состоянием сосудов этот показатель падает ниже 50%⁴. Повторные пункции не только усиливают дискомфорт пациента, но и могут привести к необратимому повреждению сосудов, что ставит под угрозу последующее длительное лечение⁵. Кроме того, отсутствие стандартизированных процедур послеоперационного обслуживания и механизмов динамической оценки поддерживает частоту осложнений, связанных с венозным доступом, на стабильно высоком уровне. Это не только увеличивает экономическое бремя для пациентов, но и значительно увеличивает нагрузку на средний медицинский персонал⁶.

В последние годы сосудистое ультразвуковое исследование постепенно внедряется в клиническую сестринскую практику, что позволило повысить эффективность пункции у пациентов с затрудненным венозным доступом⁷. В то же время внимание начало привлекать концепция комплексного управления «точный подбор — замкнутый цикл ухода — динамическая корректировка», и некоторые учреждения попытались применить её к управлению периферическим венозным доступом. Тем не менее, эта модель всё еще находится на стадии изучения и пока не превратилась в зрелую стандартизированную систему. Например, в некоторых отчетах эти три компонента были просто объединены параллельно, без значимой интеграции или эффективного информационного обмена между ними⁸. В других случаях данные ультразвуковой оценки использовались преимущественно для подбора места пункции и не обеспечивали эффективного руководства последующей корректировкой частоты ухода или раннего предупреждения о осложнениях⁹. Кроме того, операционные процедуры значительно различаются в разных учреждениях, а отсутствие единых стандартов контроля качества затрудняет воспроизведение или обобщение опубликованных результатов¹⁰. Существующие исследования также ограничены довольно узкой структурой оценки. Большинство из них были сосредоточены только на клинических показателях безопасности, таких как успех пункции и частота осложнений, в то время как комплексная оценка эффективности сестринского ухода, экономический эффект для здравоохранения, а также опыт пациентов и медицинского персонала остаются недостаточными^11,12.

Для устранения этих пробелов в настоящем исследовании был разработан воспроизводимый рабочий процесс под контролем ультразвука для выбора, поддержания и динамической регулировки периферического венозного доступа, основанный на интегрированном сестринском процессе «точный выбор — замкнутый цикл обслуживания — динамическая регулировка». Данный рабочий процесс предназначен для взрослых госпитализированных пациентов, получающих стационарную инфузионную терапию, особенно для пациентов с затрудненным венозным доступом или плохим состоянием сосудов; он разработан для использования медсестрами по внутривенной терапии, владеющими навыками УЗИ, или бригадами по обеспечению сосудистого доступа в рамках рутинного стационарного ухода. Эта модель выходит за рамки традиционного представления о том, что ультразвук используется только для наведения при пункции, и вместо этого предполагает применение ультразвуковой оценки на протяжении всего жизненного цикла венозного доступа. Для формулирования стандартизированных критериев выбора доступа были количественно определены объективные показатели, включая диаметр вены, толщину стенки сосуда и скорость кровотока. Также был разработан механизм управления с замкнутым циклом для раннего выявления осложнений, дифференцированного вмешательства и отслеживания результатов, при этом стратегия управления доступом корректировалась в режиме реального времени в соответствии с изменениями в плане лечения пациента и состоянием его сосудов. Систематическая оценка этого рабочего процесса может предоставить практические доказательства для стандартизированного и усовершенствованного управления периферическим венозным доступом, а также иметь клиническое значение для снижения сестринских рисков, повышения качества обслуживания и облегчения бремени для пациента.

Протокол

Данное исследование было одобрено Комитетом по медицинской этике Четвертой аффилированной больницы Сучжоуского университета (код этического одобрения: 251264). Поскольку работа представляла собой ретроспективный анализ, получение информированного согласия не требовалось. Исследование проводилось в строгом соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации.

1. Подготовка персонала и процедур

1. Назначьте выполнение процедуры специализированной сестринской бригаде по внутривенной терапии, члены которой прошли стандартизированное обучение и оценку компетенций. Убедитесь, что каждый оператор владеет навыками ультразвуковой оценки сосудов, подбора катетера по диаметру сосуда, канюляции под контролем УЗИ, определения степени флебита и корректировки положения катетера согласно протоколу.
2. Подготовьте систему ультразвукового исследования, указанную в таблице материалов, периферические внутривенные катетеры, стерильный ультразвуковой гель, чехол для датчика, антисептик для кожи, прозрачные повязки, 0.9% раствор хлорида натрия, фиксирующие материалы и контейнеры для отходов. Перед осмотром пациента проверьте исправность ультразвукового датчика, функции доплерографии и электронных штангенциркулей.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте только те размеры катетеров, для которых указан внешний диаметр от производителя; не определяйте внешний диаметр катетера только на основании номинального размера (gauge).
3. Разместите пациента в положении лежа на спине или сидя, в зависимости от клинического состояния, и положите целевую верхнюю конечность на устойчивую опору так, чтобы предплечье было удобно вытянуто. Обеспечьте расслабленное состояние конечности и полный доступ к области сканирования и канюляции.

2. Ультразвуковая оценка и подбор катетера по размеру сосуда

1. Нанесите ультразвуковой гель на целевую область и осторожно приложите датчик к коже. Обеспечьте достаточный контакт для получения четкого изображения, не сдавливая при этом поверхностную вену.
2. Просканируйте каждую подходящую вену в короткой оси, чтобы определить положение вены, прилегающей артерии, оценить сжимаемость, глубину залегания и состояние окружающих тканей. Поверните датчик на 90° и используйте вид в длинной оси, чтобы подтвердить непрерывность сосуда, проходимость просвета, регулярность стенок и отсутствие препятствий на пути пункции.
3. Проведите количественную оценку подходящего сосуда:
   1. Зафиксируйте изображение в короткой оси, когда просвет вены полностью открыт, и измерьте внутренний диаметр от внутренней стенки до внутренней стенки в самой широкой точке. Повторите измерение трижды без сдавления датчиком и запишите среднее значение.
   2. Измерьте глубину залегания вены по вертикали от поверхности кожи до передней стенки сосуда на том же сегменте. Измерьте толщину стенки сосуда трижды в месте с наиболее четко видимой границей стенки и запишите среднее значение.
   3. Установите контрольный объем доплеровского анализа в центре просвета и поддерживайте угол облучения ≤60°. Запишите пиковую скорость кровотока по трем последовательным стабильным волнам и сравните среднее значение со скоростью в проксимальном сегменте этой же вены или в гомологичной вене противоположной стороны.
      ​ПРИМЕЧАНИЕ: Зафиксируйте анатомическое расположение измеряемого сегмента и используйте то же положение конечности, давление датчика и метод измерения при последующем повторном обследовании.
4. Определите пригодность сосуда и подходящий размер катетера.
   1. Исключите любые сосуды со средней толщиной стенки >0.5 mm, наличием внутрипросветного тромботического эха, выраженным стенозом, плохой сжимаемостью или снижением пиковой скорости кровотока >30% по сравнению с проксимальным или контралатеральным референсным сегментом. Из оставшихся сосудов выберите прямой и проходимый сегмент, расположенный вдали от сустава.
   2. Рассчитайте соотношение диаметра катетера к диаметру сосуда по следующей формуле: соотношение катетера к сосуду (%) = наружный диаметр катетера (mm)/средний внутренний диаметр вены (mm) ×100. До начала канюляции запишите измеренный диаметр вены, наружный диаметр катетера и рассчитанное соотношение.
   3. Выберите катетер минимального размера, совместимый с предписанной инфузией, и используйте выбранный сосуд только при соотношении диаметра катетера к сосуду ≤45%. Если соотношение превышает 45%, выберите катетер с меньшим наружным диаметром или другой подходящий сосуд; используйте альтернативное устройство для сосудистого доступа, если ни один из этих вариантов не является клинически целесообразным.

3. Каннюляция под контролем ультразвука и послепроцедурные манипуляции

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: К крови и всем материалам, контаминированным кровью, следует относиться как к биологически опасным материалам, к иглам и стилетам — как к острым предметам, представляющим риск перкутанного заражения, а к антисептикам для кожи на основе спирта или хлоргексидина — как к легковоспламеняющимся и раздражающим химическим веществам. Во время подготовки кожи, канюляции, удаления катетера и обращения с контаминированными отходами используйте одноразовые нитриловые перчатки, влагостойкий халат с длинными рукавами, хирургическую маску, а также защитные очки или лицевой щиток; храните антисептики вдали от источников возгорания и давайте обработанному участку кожи полностью высохнуть перед проколом.

1. Продезинфицируйте область пункции в соответствии с институциональным стандартом и дайте антисептику полностью высохнуть. Выполните канюляцию под контролем УЗИ, используя технику короткой оси (внеплоскостной подход) или длинной оси (внутриплоскостной подход), постоянно контролируя положение кончика иглы относительно целевой вены.
2. Подтвердите внутрисосудистое положение катетера, зафиксируйте его и наложите на место пункции прозрачную повязку. Задокументируйте выбранную вену, размер и наружный диаметр катетера, диаметр вены, соотношение диаметра катетера к диаметру сосуда, результаты ультразвуковых измерений, количество попыток пункции, время процедуры и оценку интенсивности боли при пункции.
   ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Не надевайте колпачок на использованные иглы или стилеты, не сгибайте и не ломайте их, не отсоединяйте вручную; немедленно утилизируйте их в закрывающийся, герметичный, устойчивый к проколам контейнер для острых предметов. Помещайте использованные катетеры, загрязненную кровью марлю, повязки, перчатки и чехлы для датчиков в маркированный контейнер для биоопасных отходов; собирайте неиспользованный или пролитый антисептик и химически загрязненные абсорбирующие материалы в специальный контейнер для химических отходов, выбрасывайте в общие отходы только незагрязненную упаковку, а многоразовые ультразвуковые датчики и кабели очищайте и дезинфицируйте после каждого пациента с использованием совместимого с оборудованием госпитального дезинфицирующего средства.

4. Ежедневная переоценка и динамическая регулировка катетера

1. Обеспечьте проведение и документирование ежедневной ультразвуковой переоценки в 8:00 утра медсестрой по внутривенной терапии, имеющей квалификацию по УЗИ. Палатная медсестра должна осматривать место установки катетера во время каждой смены и запрашивать немедленную переоценку при обнаружении боли, эритемы, отека, подтекания, сопротивления при промывании или любой другой аномалии, связанной с катетером.
2. Проведите повторную оценку положения катетера, толщины венозной стенки, пиковой скорости кровотока, компрессионности, внешнего вида места пункции, сообщаемых пациентом симптомов и целостности повязки в ранее задокументированном сегменте сосуда. Сравните полученные показатели с исходными и контрольными значениями; ограничьте стандартное время нахождения катетера до 96 h, если не будут соблюдены критерии для более ранней корректировки.
3. Примените критерии корректировки положения катетера.
   1. При обнаружении единичной ультразвуковой аномалии повторите ультразвуковое измерение после снятия давления датчиком. Прекратите использование катетера и смените место установки перед следующей инфузией, если толщина венозной стенки превышает 0.5 mm или пиковая скорость кровотока снижается на >30% относительно исходного или контрольного значения.
   2. Немедленно удалите катетер при выявлении флебита степени ≥2, инфильтрации или экстравазации, стойкого подтекания, неразрешенной окклюзии катетера, подозрения на тромбоз или подозрения на инфекцию, связанную с катетером. Замените только повязку, если ее целостность нарушена, но стабильность катетера, стерильность места пункции и данные исследования сосудов остаются приемлемыми.
4. Определите степень флебита и проведите соответствующее лечение.
   1. Оценивайте и документируйте степень флебита во время каждого планового осмотра или при возникновении симптомов. Повторно оценивайте и записывайте степень после каждого вмешательства.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Определяйте степень 0 как отсутствие признаков или симптомов; степень 1 как эритему в месте доступа с болью или без нее; степень 2 как боль в месте доступа, сопровождающуюся эритемой и/или отеком; степень 3 как боль, эритему и/или отек, сопровождающиеся образованием красных полос и пальпируемым венозным тяжем; и степень 4 как признаки степени 3, сопровождающиеся пальпируемым венозным тяжем >2.5 cm и/или гнойным отделяемым.
   2. При флебите 1 степени приостановите инфузию, проведите местный уход и повторите клиническую и ультразвуковую оценку. При флебите степени ≥2 удалите катетер, обеспечьте доступ в другом месте, если инфузия должна быть продолжена, проведите симптоматическое лечение в соответствии с регламентом учреждения и документируйте последующее наблюдение до полного выздоровления. Подробности приведены в Таблице 1.

5. Оценка результатов и статистический анализ

1. Показатели соответствия выбора места доступа и показатели, связанные с пункцией
   1. Соответствие выбора места доступа определялось как выбор проходимого и сжимаемого сосуда без утолщения стенки вены >0.5 mm, локального тромбоза, выраженного стеноза или снижения пиковой скорости кровотока >30%, а также при соотношении диаметра катетера к диаметру сосуда ≤45%, которое рассчитывалось как внешний диаметр катетера по данным производителя, деленный на средний внутренний диаметр вены ×100.
   2. Выбор классифицировался как несоответствующий, если какой-либо из критериев не был соблюден или если внешний диаметр катетера или диаметр вены, необходимые для расчета соотношения, не были задокументированы. Выборы, не соответствующие любому из этих критериев или не имеющие достаточной документации для оценки, классифицировались как несоответствующие.
   3. Ретроспективная оценка проводилась с использованием оригинальных сестринских записей и данных ультразвукового исследования; полное ослепление при распределении по группам было неосуществимо, так как ультразвуковая документация являлась частью вмешательства.
   4. Показатели, связанные с пункцией, включали частоту успешной пункции с первой попытки (определяемую как процент успешных пункций с первой попытки среди всех процедур пункции), частоту повторных или последующих попыток пункции, среднее время процедуры пункции (от подготовки материалов до успешной пункции и фиксации) и оценку боли пациента во время пункции, которая оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ)¹³, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — сильную боль.
2. Показатели времени нахождения катетера и его использования включали фактическое время нахождения каждого венозного доступа, частоту планового и незапланированного удаления катетера, а также общее количество венозных доступов, потребовавшихся в течение одного курса лечения.
3. Показатели, связанные с осложнениями, включали общую частоту осложнений; частоту каждого конкретного осложнения, включая флебит, утечку/экстравазацию, окклюзию катетера, тромбоз и связанные с катетером инфекции; время до возникновения осложнения (от успешной пункции до подтверждения осложнения); время до обнаружения осложнения (от начала осложнения до распознавания медсестрой); среднее время, необходимое для купирования осложнения; количество дополнительных пункций, вызванных осложнениями; и исходы тяжелых осложнений.
4. Показатели эффективности сестринского ухода рассчитывались на основе системы планирования работы медсестер и рабочих записей медсестер и включали среднее ежедневное время сестринского ухода за венозным доступом на одного пациента (включая время на пункцию, уход, купирование осложнений и передачу смены), среднее количество венозных доступов, которыми управляла каждая медсестра за смену, дополнительную нагрузку на сестринский персонал, вызванную незапланированным удалением катетера, частоту сестринских ошибок, связанных с венозным доступом, среднее ежедневное сверхурочное время, связанное с проблемами венозного доступа, и среднее время передачи сведений о венозном доступе при смене смен.
5. Медико-экономические показатели включали прямые медицинские затраты на венозный доступ на одного пациента с точки зрения больницы, включая интравенозные катетеры и соответствующие расходные материалы, лекарственные средства и обследования, использованные для купирования осложнений, а также затраты на оплату труда медсестер, рассчитанные в соответствии с зарегистрированным временем сестринского ухода за венозным доступом и местным стандартом почасовой оплаты труда сестринского персонала. Постоянные накладные расходы, амортизация оборудования, затраты на транспортировку пациентов, потеря производительности и другие косвенные общественные затраты не учитывались; таким образом, экономический анализ был ограничен прямыми больничными затратами, связанными с венозным доступом.
6. Удовлетворенность пациентов оценивалась в день выписки с помощью стандартного больничного опросника удовлетворенности сестринским уходом, который охватывал четыре измерения: общую удовлетворенность, технику пункции, купирование боли и отношение персонала. Опросник заполнялся в рамках рутинного обследования качества сестринского ухода при выписке; однако, поскольку ретроспективные записи не позволяли подтвердить, что все опросники были собраны персоналом, не участвовавшим в уходе за катетером у постели больного, результаты удовлетворенности интерпретировались как вспомогательные показатели, сообщаемые пациентами.
7. Статистический анализ
   1. Данные с нормальным распределением выражались как среднее ± стандартное отклонение (‾χ ± s), и межгрупповые сравнения проводились с использованием t-критерия для независимых выборок; однако для переменных процесса возникновения осложнений, анализируемых только среди пациентов с осложнениями, использовался U-критерий Манна-Уитни, а значения представлялись как медиана [межквартильный размах] из-за малого размера подгрупп.
   2. Если не указано иное, все межгрупповые анализы основывались на полной когорте анализа, состоящей из 61 пациента в контрольной группе и 52 пациентов в группе наблюдения.
   3. Анализы времени до обнаружения осложнения, времени, необходимого для купирования осложнения, количества дополнительных пункций, вызванных осложнениями, и эффективности купирования осложнений были ограничены пациентами, у которых развилось по крайней мере одно осложнение, связанное с венозным доступом, что составило 18 пациентов в контрольной группе и 6 пациентов в группе наблюдения.
   4. Данные с распределением, отличным от нормального, выражались как медиана и межквартильный размах [M (P25, P75)] и сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни. Категориальные переменные выражались в виде количества и процентов (n, %) и сравнивались с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера. Порядковые данные сравнивались с помощью U-критерия Манна-Уитни.
   5. Все тесты были двусторонними, и P < 0.05 считалось статистически значимым. Поскольку эта эксплоративная оценка включала несколько клинических, процессуальных и экономических конечных точек, значения P приводились без поправки; формальная поправка на множественность не применялась, а пограничные результаты интерпретировались с осторожностью.
   6. Формальный априорный расчет размера выборки не проводился, так как в исследование были включены все подходящие пациенты, получавшие лечение в предопределенные периоды до и после внедрения метода.
   7. Описательная апостериорная оценка мощности, основанная на наблюдаемых показателях успешности пункции с первой попытки 73.8% и 88.5%, указала на мощность примерно 52.6% при двустороннем уровне альфа 0.05; следовательно, исследование считалось эксплоративным, а вторичные результаты или результаты по подгруппам интерпретировались с осторожностью.

Результаты

Дизайн исследования и участники

Для оценки данного рабочего процесса в этом исследовании использовался одноцентровой ретроспективный дизайн «до и после», основанный на изменении сестринской практики на уровне больницы. В исследование были включены последовательно отобранные подходящие пациенты, проходившие лечение в заранее определенные периоды до и после внедрения, а данные об исходах были извлечены из рутинных клинических, сестринских и больничных информационных систем. Пациенты, находившиеся на стационарном лечении и получавшие внутривенную инфузионную терапию в нашей больнице в период с 1 мая 2024 г. по 31 августа 2025 г., были отобраны с помощью больничной системы электронных медицинских карт, информационной системы сестринского ухода и системы управления больничной информацией.

Группировка основывалась на дате официального внедрения модели сестринского ухода в нашей больнице, поскольку распределение по группам определялось календарным периодом; таким образом, нельзя было полностью исключить сезонные колебания, вековые тренды, изменения в штатном расписании, эффекты кривой обучения и одновременные мероприятия по повышению качества как потенциальные источники остаточного смешивания. Пациенты, поступившие в период с 1 мая 2024 г. по 31 октября 2024 г., получали традиционный сестринский уход при периферическом венозном доступе и были отнесены к контрольной группе. После полного внедрения в больнице 1 ноября 2024 г. интегрированной модели сестринского ухода, основанной на ультразвуковой оценке сосудов, все последующие поступившие пациенты, в отношении которых применялась эта новая стратегия ведения, были отнесены к группе наблюдения.

Для снижения систематической ошибки отбора последовательный скрининг подходящих пациентов в заранее определенные периоды до и после внедрения проводился с использованием одних и тех же критериев включения и исключения. Пять случаев были исключены в ходе анализа полных случаев из-за отсутствия ключевых клинических данных, включая неполные записи о времени пункции, осложнениях или данных об исходах. В конечном итоге в итоговый анализ было включено 113 пациентов, из них 61 в контрольную группу и 52 в наблюдательную группу. Наблюдение начиналось с момента первого установления периферического венозного доступа во время текущей госпитализации и заканчивалось по завершении инфузионной терапии или при удалении катетера при выписке; ни один пациент не выбыл из исследования до достижения этой заранее определенной конечной точки наблюдения.

Критерии включения были следующими: возраст 18–85 лет; первичная установка периферического венозного доступа в верхние конечности во время текущей госпитализации; ожидаемый курс инфузии ≥3 дней и фактическая продолжительность инфузии ≥2 дней; ясное сознание и способность сотрудничать при проведении лечения и сестринского ухода; а также наличие полных и прослеживаемых записей о клиническом диагнозе, лечении и сестринском уходе.

Критерии исключения были следующими: повреждение кожи, инфекция, травма или врожденный порок развития верхних конечностей; тромбоз глубоких или поверхностных вен верхних конечностей в анамнезе; выраженные нарушения коагуляции (МНО >2.5 или количество тромбоцитов <50 × 10⁹/L); получение системной антикоагулянтной или тромболитической терапии в период исследования; тяжелая сердечная, печеночная или почечная недостаточность (функция сердца III-IV класса по NYHA, класс C по Child-Pugh или необходимость диализа); психическое заболевание или когнитивные нарушения, препятствующие сотрудничеству в процессе лечения; перевод в другое отделение, выписка по собственному желанию или смерть во время госпитализации; а также отсутствие ключевых клинических записей или сестринских листов.

Для пациентов, лечение которых проводилось до внедрения рабочего процесса с использованием ультразвукового контроля, применяйте стандартную сестринскую процедуру периферического венозного доступа. Перед пункцией оцените состояние сосудов с помощью визуального осмотра и пальпации, выберите место пункции и размер катетера, исходя из клинического опыта медсестры, и выполните рутинную «слепую» канюляцию периферической вены в соответствии с принятым в учреждении стандартом сестринского ухода при внутривенной терапии. После канюляции каждое утро в 8:00 проверяйте место пункции на наличие гиперемии, отека, кровотечения, экссудации, подтекания, боли и жалоб пациента на дискомфорт. После инфузии промойте катетер и заблокируйте его раствором 0.9% sodium chloride для инъекций, меняйте прозрачные повязки каждые 7 дней, а при кровотечении, экссудации, отслоении краев, загрязнении или чрезмерном потоотделении, нарушающих целостность повязки, замените ее раньше. Лечение флебита, инфильтрации, окклюзии катетера или других осложнений, связанных с катетером, проводите согласно стандарту учреждения. Удалите катетер и выполните повторную пункцию, если требуется продолжение инфузии, а сохранение катетера более не является клинически целесообразным.

Сравнение исходных клинических характеристик между двумя группами

Между двумя группами не было обнаружено статистически значимых различий ни по одному из исходных показателей, включая демографические характеристики, спектр сопутствующих заболеваний, показатели лечения, результаты лабораторных исследований и применение сопутствующих лекарственных препаратов (P > 0.05). Таким образом, две группы были хорошо сбалансированы, что обеспечило надежную основу для последующих межгрупповых сравнений (Таблица 2).

Анализ параметров ультразвукового исследования сосудов и подбор подходящего места доступа

Значимых различий между двумя группами по основным анатомическим параметрам трех главных вен верхней конечности обнаружено не было (P > 0.05). Однако стандартизированный процесс отбора на основе количественных ультразвуковых показателей позволил снизить субъективность, характерную для традиционной оценки, основанной на опыте. Доля совпадений при выборе места доступа в группе наблюдения достигла 86,5%, что оказалось выше, чем в контрольной группе, согласно точному критерию Фишера (нескорректированное P = 0.026) (Таблица 3).

Сравнение показателей, связанных с пункцией ядра

В группе наблюдения показатель успешности пункции с первой попытки составил 88,5% по сравнению с 73,8% в контрольной группе (нескорректированное P = 0,049). Среднее время проведения процедуры пункции также было меньше, а показатель боли по ВАШ при пункции снизился до 1,65 ± 0,84 (P < 0,001). При анализе в подгруппах по предпроцедурной классификации сосудов показатели успешности с первой попытки в группе наблюдения имели тенденцию к повышению для вен I, II и III степеней, однако ни одно из этих сравнений в подгруппах не достигло статистической значимости после перерасчета по исходному набору данных; данные результаты следует интерпретировать описательно в связи с малым размером подгрупп (Таблица 4).

Анализ времени нахождения венозного доступа и общей степени его использования

Среднее время нахождения венозного доступа было больше в группе наблюдения, чем в контрольной группе (P < 0.001). Соответственно, количество венозных доступов, необходимых для одного курса лечения, снизилось с 1.64 ± 0.66 в контрольной группе до 1.04 ± 0.19 в группе наблюдения (P < 0.001). Доля времени простоя доступа также decreased (P < 0.001), что указывает на более эффективное использование ресурсов (Таблица 5).

Анализ частоты и степени тяжести осложнений, связанных с венозным доступом

Система комплексной защиты, внедренная в рамках модели интегрированного сестринского ухода, снизила общий риск осложнений, связанных с венозным доступом. В частности, общая частота осложнений в группе наблюдения составила 11,5%, что ниже показателя в 29,5%, зафиксированного в контрольной группе (нескорректированное P = 0.020), хотя этот результат следует интерпретировать с осторожностью, так как поправка на множественность не применялась. Кроме того, в группе наблюдения не было зарегистрировано случаев тромбоза или окклюзии катетера, хотя этот результат может быть частично связан с относительно небольшим размером выборки в данном исследовании (Таблица 6).

Сравнение процесса ведения осложнений и их исходов

Благодаря механизму управления с замкнутым контуром по принципу «оценка — вмешательство — повторная оценка», группа наблюдения продемонстрировала лучшие результаты в распознавании и купировании осложнений. Среди пациентов, у которых возникло хотя бы одно осложнение (18 пациентов в контрольной группе и 6 пациентов в группе наблюдения), время до выявления осложнения в группе наблюдения было меньше, чем в контрольной группе [5.50 (4.25, 6.00) h против 8.00 (8.00, 9.75) h; критерий Манна — Уитни, P = 0.001], а время, затраченное на купирование осложнения, также сократилось [21.00 (18.25, 23.75) min против 37.00 (32.50, 40.50) min; P < 0.001]. Однако в обеих группах все осложнения были устранены после лечения, и значимых различий в количестве дополнительных пункций, вызванных осложнениями, обнаружено не было [0.50 (0.00, 1.00) против 1.00 (1.00, 1.75); P = 0.110] (Таблица 7).

Анализ эффективности сестринского ухода и затрат на оплату труда

Среднее ежедневное время сестринского ухода за венозным доступом на одного пациента сократилось с 27.64 ± 7.44 min до 14.73 ± 4.56 min (P < 0.001), что позволило каждой медсестре обслуживать больше венозных доступов за смену (P < 0.001). Соответственно сократились и сверхурочные часы, вызванные проблемами с венозным доступом, а также время передачи смены (P < 0.001).

Анализ экономических выгод для здравоохранения

Медико-экономическая оценка показала, что прямые медицинские затраты на венозный доступ в расчете на одного пациента были ниже в группе наблюдения, чем в контрольной группе (P < 0.05), в то время как затраты на оплату труда среднего медицинского персонала существенно не различались, несмотря на сокращение зарегистрированного времени ухода за венозным катетером. Дальнейший анализ компонентов затрат показал, что экономия была достигнута главным образом за счет снижения расходов на лечение осложнений и уменьшения затрат на расходные материалы для индвеллинг-катетеров. Кроме того, продолжительность пребывания в стационаре существенно не различалась между двумя группами (P = 0.935) (Рисунок 1).

Оценка удовлетворенности пациентов и опыта сестринского персонала

Как пациенты, так и медицинский персонал продемонстрировали высокий уровень принятия интегрированной модели сестринского ухода. Общий показатель удовлетворенности пациентов в группе наблюдения был выше, чем в контрольной группе, при этом наиболее выраженные улучшения наблюдались в технике пункции и купировании боли (P < 0.05) (Рисунок 2).

Интерпретация репрезентативных результатов

В совокупности эти репрезентативные результаты указывают на успешное внедрение рабочего процесса под контролем ультразвука, когда повышение эффективности доступа сопровождается меньшим количеством осложнений, связанных с катетером, сокращением времени ухода за пациентом, снижением прямых медицинских затрат на венозный доступ без продления срока госпитализации и более высокой удовлетворенностью пациентов, как показано на Рисунке 1, Рисунке 2. При применении данного протокола читателям следует интерпретировать согласованные улучшения эффективности рабочего процесса, контроля затрат и пациентоцентричных исходов как репрезентативный успешный результат; напротив, сохраняющаяся высокая нагрузка по купированию осложнений, неизменные или возросшие затраты на доступ, отсутствие улучшений в технике пункции или удовлетворенности купированием боли, а также любое очевидное снижение затрат, сопровождающееся более длительной госпитализацией, должны считаться субоптимальными результатами и служить сигналом для пересмотра точности ультразвуковых измерений, соответствия катетера сосуду, соблюдения правил технического обслуживания и критериев динамической корректировки.

Необработанные данные, использованные в данном исследовании, загружены в качестве Дополнительного файла 1.

Рисунок 1. Сравнение показателей экономики здравоохранения между контрольной и наблюдательной группами. (A) Прямые медицинские затраты на периферический венозный доступ на одного пациента. (B) Затраты на расходные материалы для периферического венозного доступа. (C) Затраты на лечение осложнений. (D) Затраты на работу среднего медицинского персонала. (E) Продолжительность пребывания в стационаре. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). *P < 0.05, ns P > 0.05. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2. Сравнение показателей удовлетворенности пациентов в контрольной и наблюдаемой группах. (A) Общий балл удовлетворенности. (B) Балл удовлетворенности техникой пункции. (C) Балл удовлетворенности купированием боли. (D) Балл удовлетворенности отношением персонала. Данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD). *P < 0.05. Нажмите здесь, чтобы просмотреть этот рисунок в большем размере.

Версия

Они прошли двухнедельную стандартизированную программу обучения, посвященную ультразвуковой анатомии, измерению диаметра и толщины стенки вен, оценке скорости кровотока, подбору катетера по размеру сосуда, определению степени тяжести осложнений и корректировке места пункции согласно протоколу; допуск к самостоятельному выполнению процедур предоставлялся только после прохождения оценки компетенций на основе контролируемого сканирования и катетеризации.

Всем пациентам в течение 30 минут до пункции проводили систематическое ультразвуковое исследование сосудов верхних конечностей; все полученные данные заносили в Форму ультразвуковой оценки венозного доступа. Использовали портативную систему цветного допплеровского ультразвукового исследования (Philips Healthcare, Эйндховен, Нидерланды; модель CX50; частота линейного датчика 5–12 МГц). Пациентов укладывали в положение на спине, верхнюю конечность отводили на 30° и поддерживали в естественном расслабленном состоянии. После равномерного нанесения медицинского ультразвукового контактного геля (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Тяньцзинь, Китай; партия № 20240428) последовательно сканировали латеральную кожухую вену, базиликальную вену и срединную локтевую вену по всему их протяжении от запястья до точки на 5 см выше локтевой ямки. Поперечный диаметр вены, толщину венозной стенки и пиковую систолическую скорость кровотока измеряли и фиксировали на глубине 1–2 см под поверхностью кожи. Одновременно оценивали ход сосудов, вариабельность ветвления, функцию клапанов, а также наличие или отсутствие тромбоза или стеноза просвета. Затем на основании данных УЗИ проводили стандартизированный выбор доступа: при диаметре вены ≥3,0 мм выбирали одноразовый периферический внутривенный катетер 20G (Becton Dickinson, Франклин-Лейкс, Нью-Джерси, США; модель Intima II), который использовали для быстрой инфузии, переливания крови и введения раздражающих веществ, таких как химиотерапевтические и вазоактивные препараты; при диаметре 2,0–2,9 мм выбирали катетер 22G для стандартной инфузионной терапии; при диаметре 1,5–1,9 мм выбирали катетер 24G, который считался подходящим для пожилых пациентов и лиц с плохим состоянием сосудов.

Была выполнена пункция в плоскости датчика под ультразвуковым контролем в режиме реального времени. Иглу вводили под углом 15°–30° к поверхности кожи так, чтобы кончик иглы был четко виден на ультразвуковом изображении. При появлении крови в игле угол введения уменьшали и продвигали иглу еще на 1–2 мм, после чего наружную канюлю вводили в сосуд, а стилет извлекали. После подтверждения беспрепятственного поступления крови катетер фиксировали без натяжения с помощью стерильной прозрачной повязки (3M Healthcare, Сент-Пол, Миннесота, США; модель Tegaderm 1624W). Края повязки плотно прижимали к коже, а в правом нижнем углу четко указывали дату и время пункции, а также идентификационный номер оператора. Время проведения процедуры в каждом случае ограничивали 15 минутами.

С момента успешной пункции до удаления катетера на протяжении всего периода применялась система замкнутого цикла управления, включающая «ежедневную двойную оценку — ступенчатое вмешательство — отслеживание результатов», при этом все записи об оценке и вмешательствах вносились в информационную систему сестринского ухода в режиме реального времени. В повседневной практике строго соблюдались стандартизированные процедуры по уходу. Перед каждой инфузией катетер промывали 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций с использованием пульсирующей техники; инфузию начинали только после подтверждения проходимости. После инфузии катетер промывали 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций тем же пульсирующим методом; когда оставалось 0,5–1 мл раствора, катетер пережимали зажимом при продолжающемся введении препарата для создания положительного давления (блокировки под положительным давлением). Прозрачные повязки планово заменяли каждые 7 дней, а также чаще, если целостность повязки нарушалась из-за кровотечения, экссудации, отслоения краев, загрязнения или избыточного потоотделения. Гепариновую заглушку заменяли каждые 3 дня или немедленно при наличии остатков крови или загрязнении. Ежедневно в 8:00 проводили как клиническую, так и ультразвуковую оценку. Клиническая оценка включала проверку места пункции на наличие гиперемии, отека, боли, кровотечения, экссудации, а также контроль смещения или перегиба катетера. Ультразвуковая оценка была направлена на выявление утолщения стенки вены, стеноза просвета, снижения скорости кровотока и образования микротромбов. Все осложнения диагностировали и классифицировали по степени тяжести в соответствии со стандартами INS 2021 года. При выявлении осложнения незамедлительно инициировали соответствующий протокол действий: при флебите I степени применяли теплые влажные компрессы с 50% раствором сульфата магния три раза в день по 20 минут; при флебите II степени и выше катетер немедленно удаляли и местно наносили крем с мукополисахаридполисульфатом. Для всех осложнений велся специальный регистр, в котором фиксировались время возникновения, степень тяжести, принятые меры и ответ на лечение; повторную оценку проводили каждые 6 часов до полного разрешения симптомов.

После проведения комплексной оценки ежедневно в 8:00 стратегия ведения корректировалась в режиме реального времени в соответствии с планом лечения пациента, состоянием сосудов и функцией доступа. При изменении режима терапии — например, при переходе от рутинной инфузии к введению химиотерапевтических препаратов, вазоактивных средств или гиперосмолярных питательных растворов — немедленно проводилась повторная ультразвуковая оценка сосудов. Если внутренний диаметр имеющегося доступа был <2,5 мм; заранее была запланирована замена на катетер 20G. Если при ультразвуковом исследовании обнаруживались ранние признаки повреждения сосудов, такие как утолщение стенки вены >0,5 мм или а >При снижении скорости кровотока на 30% место пункции планово меняли в течение 24 часов даже при отсутствии клинических симптомов. Если функция доступа оставалась адекватной и требовалось продолжение лечения, стандартное время нахождения катетера ограничивали 96 часами, за исключением случаев, когда клинические показания требовали его более раннего удаления. В случае окклюзии катетера, выраженной инфильтрации или инфекции катетер удаляли немедленно с последующим созданием нового доступа.

Таблица 1: Компоненты и операционные процедуры интегрированного сестринского рабочего процесса по обеспечению периферического венозного доступа под контролем сосудистого ультразвукового исследования. В данной описательной таблице обобщены распределение ответственности и обучение персонала, точный предоперационный отбор, стандартизированное выполнение процедуры, замкнутый цикл послепроцедурного ухода и динамическая корректировка на протяжении всего процесса; статистическое сравнение не приводится.

Переменная	Контрольная группа (n = 61)	Группа наблюдения (n = 52)	Значение t/χ²	Значение P
Возраст (лет)	57.0 ± 10.7	59.6 ± 9.1	1.363	0.176
Пол (мужчины/женщины)	32/29	30/22	0.311	0.577
ИМТ (kg/m²)	23.2 ± 2.9	23.8 ± 3.0	1.058	0.292
Семейное положение (состоит в браке/не состоит в браке/в разводе/вдовец или вдова)	48/5/4/4	45/3/3/1	1.834	0.608
Курение в анамнезе	19 (31.1)	14 (26.9)	0.242	0.623
Употребление алкоголя в анамнезе	15 (24.6)	17 (32.7)	0.908	0.341
Сопутствующие заболевания
Сахарный диабет	17 (27.9)	14 (26.9)	0.013	0.911
Гипертония	22 (36.1)	23 (44.2)	0.781	0.377
Ишемическая болезнь сердца	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
Курс инфузий (d)	4.9 ± 1.3	4.7 ± 1.0	1.051	0.295
Средний суточный объем инфузии (mL)	1260.5 ± 347.9	1195.5 ± 332.6	1.01	0.315
Визуальная оценка вен перед процедурой (степень I/II/III)	19/27/15	21/20/11	1.048	0.592
Количество венопункций за прошлый год (раз)	6.6 ± 2.2	6.5 ± 2.2	0.383	0.703
Применение антикоагулянтов	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
Применение вазоактивных препаратов	11 (18.0)	13 (25.0)	0.815	0.367

Таблица 2: Сравнение исходных клинических характеристик контрольной и наблюдательной групп.Непрерывные переменные, включая возраст, индекс массы тела (ИМТ), курс инфузий, среднесуточный объем инфузии и количество венопункций за предыдущий год, представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения (SD), в то время как категориальные переменные представлены в виде n (%), отношений или распределения по категориям, в зависимости от ситуации. Значения P указывают на результаты межгрупповых сравнений с использованием t-критерия для независимых выборок, критерия χ² или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

Переменная	Контрольная группа (n = 61)	Группа наблюдения (n = 52)	значение t/χ²	значение p
Диаметр головной вены (мм)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
Диаметр базиликальной вены (мм)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
Диаметр срединной локтевой вены (мм)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
Толщина стенки вены (мм)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
Пиковая скорость кровотока (см/с)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
Коэффициент соответствия при выборе доступа	41 (67.2)	45 (86.5)	Точный критерий Фишера	0.026

Таблица 3: Сравнение параметров ультразвуковой оценки сосудов и соответствия выбора места доступа между контрольной и наблюдательной группами. Диаметр головной вены, диаметр базиликальной вены, диаметр срединной локтевой вены, толщина венозной стенки и пиковая скорость кровотока представлены как среднее значение ± SD, в то время как доля соответствия выбора доступа представлена как n (%). Значения P указывают на межгрупповые сравнения с использованием t-критерия для независимых выборок или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

Переменная	Контрольная группа (n = 61)	Группа наблюдения (n = 52)	Статистический критерий	Значение P
Доля успешных пункций с первой попытки	45 (73.8)	46 (88.5)	χ² = 3.864	0.049
Среднее время проведения пункции (мин)	6.69 ± 2.21	3.79 ± 1.14	t = 8.535	<0.001
Балл по ВАШ во время пункции	2.46 ± 1.30	1.65 ± 0.84	t = 3.841	<0.001
Успех пункции с первой попытки при венах I степени	15/19 (78.9)	18/21 (85.7)	Точный тест Фишера	0.689
Успех пункции с первой попытки при венах II степени	19/27 (70.4)	18/20 (90.0)	Точный тест Фишера	0.154
Успех пункции с первой попытки при венах III степени	11/15 (73.3)	10/11 (90.9)	Точный тест Фишера	0.356

Таблица 4: Сравнение основных исходов, связанных с пункцией, между контрольной и наблюдательной группами.Среднее время проведения пункции и оценка по визуально-аналоговой шкале (VAS) во время пункции представлены как среднее ± SD, частота успешной пункции с первой попытки представлена как n (%), а успех первой попытки в подгруппах по предоперационной степени сосудистого доступа представлен как количество успешных пункций/общее количество пункций (%).Значения P указывают на межгрупповые сравнения с использованием t-критерия для независимых выборок, критерия χ² или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

Переменная	Контрольная группа (n = 61)	Наблюдаемая группа (n = 52)	Значение t/χ²	Значение P
Среднее время пребывания (h)	53.21 ± 17.45	73.50 ± 16.89	6.251	<0.001
Частота незапланированного удаления катетера	15 (24.6)	7 (13.5)	2.217	0.137
Количество доступов, необходимых для одного курса лечения	1.64 ± 0.66	1.04 ± 0.19	6.34	<0.001
Доля времени простоя доступа	17.47 ± 4.90	8.18 ± 2.95	11.943	<0.001

Таблица 5: Сравнение времени нахождения венозного доступа и общего использования между контрольной и наблюдательной группами. Среднее время нахождения, количество доступов, необходимых для одного курса лечения, и доля времени простоя доступа представлены как среднее ± SD, тогда как частота незапланированного удаления катетера представлена как n (%). Значения P указывают на межгрупповые сравнения с использованием t-критерия для независимых выборок или критерия χ², в зависимости от ситуации.

Переменная	Контрольная группа (n = 61)	Группа наблюдения (n = 52)	Значение t/χ²	Значение P
Частота развития флебита	7 (11.5)	2 (3.8)
Инфильтрация/экстравазация	4 (6.6)	2 (3.8)
Окклюзия катетера	2 (3.3)	0 (0.0)
Тромбоз	2 (3.3)	0 (0.0)
Катетер-ассоциированная инфекция	3 (4.9)	2 (3.8)
Общая частота	18 (29.5)	6 (11.5)	5.419	0.02

Таблица 6: Сравнение частоты осложнений, связанных с венозным доступом, в контрольной и наблюдательной группах. Флебит, инфильтрация/экстравазация, окклюзия катетера, тромбоз, катетер-ассоциированная инфекция и общая частота осложнений представлены как n (%). Статистическое сравнение, приведенное в таблице, относится к общей частоте осложнений, и значение P не скорректировано.

Переменная	Контрольная группа (n = 18)	Наблюдаемая группа (n = 6)	Статистический критерий	Значение p
Время до выявления осложнения (ч)	8.00 [8.00, 9.75]	5.50 [4.25, 6.00]	U = 102,000	0.001
Время, затраченное на купирование осложнений (мин)	37.00 [32.50, 40.50]	21.00 [18.25, 23.75]	U = 106,500	<0.001
Эффективная частота купирования осложнений	18 (100.0)	6 (100.0)	Точный критерий Фишера	>0.999
Количество дополнительных проколов, вызванных осложнениями	1.00 [1.00, 1.75]	0.50 [0.00, 1.00]	U = 76,500	0.11

Таблица 7: Сравнение процессов купирования осложнений и их исходов у пациентов, у которых развилось по крайней мере одно осложнение, связанное с венозным доступом, включая 18 пациентов в контрольной группе и 6 пациентов в группе наблюдения. Время до выявления осложнения, время, затраченное на купирование осложнения, и количество дополнительных пункций, вызванных осложнениями, представлены как медиана [межквартильный размах, IQR], тогда как показатель эффективности купирования осложнений представлен как n (%). Значения P указывают на межгрупповые сравнения с использованием критерия U Манна — Уитни или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

Дополнительный файл 1: Исходные данныеПожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

В данном одноцентровом ретроспективном сравнительном исследовании изучалась клиническая значимость интегрированной модели сестринского ухода «точный подбор — замкнутый цикл обслуживания — динамическая корректировка» для периферического венозного доступа на основе ультразвуковой оценки сосудов. Результаты показали, что данная модель обладает явными преимуществами в повышении качества управления доступом, снижении медицинских рисков, оптимизации сестринских процессов и контроле затрат на здравоохранение, предоставляя тем самым новые практические доказательства для стандартизированного управления периферическим венозным доступом. Успешная реализация этого рабочего процесса зависит от нескольких процедурных этапов, которые должны выполняться последовательно, а не выборочно. К ним относятся: стандартизированная ультразвуковая оценка диаметра вены, глубины залегания, толщины стенки и скорости кровотока перед пункцией; заранее определенные критерии выбора доступа во избежание несоответствия катетера и сосуда или использования сосудов с ранними структурными изменениями; плановая повторная оценка положения катетера, кровотока, состояния места пункции и целостности повязки после канюляции; а также корректировка положения катетера согласно протоколу при выявлении утолщения венозной стенки, снижения скорости кровотока, стойкой боли, подтекания, нарушения целостности повязки или подозрения на ранний флебит.

Количественная ультразвуковая оценка сосудов позволила существенно снизить субъективность, характерную для выбора места доступа при использовании традиционной модели. Конвенциональный выбор места доступа в значительной степени опирается на индивидуальный опыт медсестер и лишен единых объективных стандартов, что приводит к существенным межоператорским различиям в оценке одного и того же сосуда. Это, в свою очередь, является одной из основных причин неправильного выбора устройства^14,15. В настоящем исследовании стандартизированная система отбора на основе параметров, полученных с помощью ультразвукового исследования, преобразовала зависящее от опыта суждение в воспроизводимый объективный процесс принятия решений. Такой подход помог с самого начала снизить риск повреждения сосудов, вызванного несоответствием размера катетера характеристикам сосуда. Данный вывод подтверждается несколькими предыдущими исследованиями. Например, в некоторых отчетах было показано, что объективная оценка на основе УЗИ может повысить точность выбора места доступа на 20%–30%, особенно у таких пациентов, как люди с ожирением или пожилые люди, чье состояние сосудов трудно оценить только путем визуального осмотра^16,17. Сочетание точного предоперационного отбора и ультразвукового контроля в режиме реального времени во время пункции, вероятно, объясняет общее улучшение результатов пункции¹⁸. Ультразвуковой контроль позволяет в реальном времени отслеживать положение кончика иглы в сосуде, тем самым избегая повторного зондирования и механического повреждения стенки сосуда при «слепой» пункции, в то время как соответствующим образом подобранный катетер дополнительно снижает сложность пункции и минимизирует раздражение эндотелия сосудов. Этот механизм подтверждается растущим объемом фундаментальных и клинических исследований, показывающих, что пункция под контролем УЗИ может снизить отслаивание эндотелиальных клеток и высвобождение медиаторов воспаления, тем самым снижая риск осложнений, связанных с пункцией^19,20. Стоит отметить, что в некоторых исследованиях применялось только ультразвуковое сопровождение без сочетания его с точным предоперационным отбором, и повышение частоты успешных пункций в этих исследованиях было явно менее выраженным, чем наблюдалось здесь. Это говорит о том, что синергия между предоперационным отбором и интраоперационным контролем является важным условием для максимизации эффекта вмешательства²¹.

Создание системы замкнутого цикла управления всем процессом стало еще одним ключевым фактором, способствовавшим снижению риска осложнений и продлению срока службы доступа. В большинстве предыдущих исследований ультразвуковое исследование (УЗИ) использовалось преимущественно в качестве вспомогательного метода при пункции, в то время как послепроцедурному обслуживанию и динамической коррекции уделялось ограниченное внимание; соответственно, эффект в предотвращении осложнений часто был неудовлетворительным^22,23. В данном исследовании ультразвуковая оценка была распространена на весь жизненный цикл доступа. Благодаря ежедневному ультразвуковому сканированию можно было на ранней стадии выявить субклинические признаки повреждения, такие как утолщение стенки вены и снижение скорости кровотока, что позволяло своевременно вмешаться до появления явных клинических симптомов и тем самым прервать прогрессирование осложнений^24,25. Одновременно с этим стандартизированные процедуры обслуживания и механизм дифференцированного управления дополнительно повысили эффективность купирования осложнений и снизили их негативное влияние на долговечность доступа. При внедрении данного рабочего процесса в различных клинических условиях могут потребоваться определенные практические корректировки без изменения его основной логики. В отделениях с ограниченными ресурсами УЗИ приоритет может отдаваться пациентам с затрудненным венозным доступом, отеками, ожирением, пожилым возрастом, историей повторных пункций, при проведении инфузий раздражающих веществ или при ожидаемом курсе инфузий продолжительностью в несколько дней; в условиях высокой пропускной способности краткое скрининговое сканирование может сопровождаться полной количественной оценкой только при выявлении неудовлетворительного состояния сосудов. Ряд предсказуемых критических точек должен прорабатываться систематически. При плохой визуализации вены оператору следует уменьшить давление датчика, изменить положение конечности, отрегулировать ориентацию датчика и глубину визуализации, сравнить проксимальные и контрлатеральные сегменты и выбрать альтернативный сосуд, избегая повторных пункций предельно подходящей вены. Если измеренный диаметр вены кажется несоответствующим виду сосуда или существенно варьирует при повторных измерениях, оператору следует вернуться к виду по короткой оси, подтвердить, что просвет полностью открыт, снять внешнее сдавление, трижды повторить измерения от внутренней стенки до внутренней стенки в одном и том же сегменте и использовать среднее значение перед расчетом пригодности катетера. Если соотношение диаметра катетера к диаметру сосуда превышает заданный порог, оператору следует выбрать катетер с меньшим наружным диаметром или другой подходящий сосуд, вместо того чтобы использовать несоответствующий катетер. Наконец, если запланированная ежедневная переоценка была пропущена или в документации не указано, были ли оценены толщина стенки, скорость кровотока, боль, утечка и целостность повязки, использование катетера не должно продолжаться автоматически; ответная медсестра по внутривенной терапии должна провести и задокументировать переоценку перед следующей инфузией, в то время как периодический аудит контрольных списков и эскалация случаев пропущенных оценок могут помочь предотвратить систематические упущения. Таким образом, поэтапное обучение, оценка компетенций, стандартизированные формы документации и регулярный анализ согласованности измерений, соответствия катетера сосуду и соблюдения графика переоценок могут помочь поддерживать точность соблюдения протокола, допуская адаптацию к местным кадровым и техническим условиям.

Повышение эффективности работы среднего медицинского персонала и улучшение показателей экономики здравоохранения были, по сути, результатом общей оптимизации рабочего процесса. Некоторые авторы утверждали, что ультразвуковое исследование может увеличить нагрузку на медсестер²⁶, однако результаты настоящего исследования не подтверждают эту точку зрения. Одной из вероятных причин является то, что в подобных исследованиях часто учитывались только временные затраты на само ультразвуковое исследование, в то время как игнорировалась значительная экономия трудозатрат в дальнейшем за счет сокращения объема работ по купированию осложнений, случаев незапланированного удаления катетера и повторных пункций. Полученные данные позволяют предположить, что время, затраченное на предварительное ультразвуковое исследование, может быть компенсировано сокращением последующей неэффективной работы медсестер, что в конечном итоге ведет к общему повышению эффективности сестринского ухода; однако это высвободившееся время не привело к статистически значимому снижению расчетных затрат на оплату труда медсестер, вероятно, из-за того, что расходы на персонал отделения в значительной степени были фиксированными, а сэкономленное время было перераспределено на другие клинические задачи, а не привело к немедленному сокращению расходов на заработную плату. С точки зрения экономики здравоохранения, более низкая частота осложнений и большая продолжительность службы доступа напрямую снизили расход материалов и затраты на лечение осложнений, в то время как сокращение сроков госпитализации дополнительно снизило общие медицинские расходы. Данный вывод согласуется с результатами нескольких исследований в области экономики здравоохранения^27,28.

Тем не менее, данное исследование имело несколько важных ограничений. Во-первых, в дизайне «до и после» использовался исторический контроль, а две группы набирались в разные календарные периоды с разной продолжительностью; следовательно, нельзя полностью исключить влияние сезонных колебаний в структуре пациентов, фоновых условий инфекционного контроля, численности персонала, вековых трендов, недокументированных сопутствующих вмешательств и эффекта кривой обучения после внедрения протокола. Поскольку ретроспективный набор данных не содержал помесячных переменных по штату персонала, сопутствующим вмешательствам или датам госпитализации, подходящих для анализа прерывистых временных рядов или корректировки по показателю склонности, эти временные факторы рассматривались как остаточное смешивание и должны учитываться при интерпретации результатов. Во-вторых, итоговый размер выборки обеспечивал ограниченную статистическую мощность для ряда вторичных конечных точек, особенно при анализе процессов развития осложнений, включавшем только пациентов с осложнениями; поэтому статистически незначимые результаты, включая дополнительные пункции, вызванные осложнениями, и незапланированное удаление катетера, не следует интерпретировать как доказательство отсутствия эффекта. В-третьих, нельзя полностью исключить систематическую ошибку исполнения и ошибки регистрации, так как медсестры у постели больного участвовали в повседневном уходе и ведении документации. Кроме того, более короткое время до выявления осложнений в группе наблюдения может частично отражать более частый мониторинг с помощью УЗИ, а не только меньшую клиническую тяжесть; также на оценку удовлетворенности при выписке могло повлиять искажение, связанное с социальной желаемостью. Следовательно, обобщаемость полученных результатов требует дальнейшего подтверждения в проспективных многоцентровых исследованиях с достаточной статистической мощностью. Кроме того, все данные были получены из системы электронных медицинских карт больницы, и на некоторые субъективные показатели могли повлиять ошибка воспоминаний или неполное документирование. Более того, период последующего наблюдения в данном исследовании был относительно коротким, поэтому долгосрочное влияние этой модели на функцию сосудов не оценивалось. Также не были изучены возможные модерирующие эффекты различных типов инфузионных препаратов и разных уровней квалификации среднего медицинского персонала на эффект вмешательства, и эти вопросы заслуживают дальнейшего изучения в будущих исследованиях.

Резюмируя, данное эксплоративное исследование типа «до и после» позволяет предположить, что интегрированная модель сестринского ухода «точный выбор — замкнутый цикл обслуживания — динамическая корректировка» для периферического венозного доступа на основе ультразвуковой оценки сосудов может помочь устранить ряд ограничений традиционного управления, основанного на эмпирическом опыте. Применение ультразвуковой оценки на протяжении всего жизненного цикла венозного доступа обеспечивает стандартизированное и детальное управление периферическим венозным доступом. Данная модель может не только улучшить клинические исходы у пациентов, но и повысить эффективность сестринского ухода, а также снизить затраты на здравоохранение. Таким образом, она обладает многообещающим клиническим потенциалом, хотя ее эффективность и обобщаемость должны быть подтверждены в adequately powered проспективных многоцентровых исследованиях перед широким внедрением.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
0.9% раствор хлорида натрия для инъекций	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Чэнду, Китай)	/	Раствор для рутинного промывания и блокировки после внутривенной инфузии
Одноразовый закрытый внутривенный катетер	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	Используется для обеспечения периферического венозного доступа к верхним конечностям
Одноразовая система для внутривенных инфузий	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd.	/	Спецификация 0.7 mm × 25 mm; специальный расходный материал для клинического внутривенного введения лекарственных средств
Одноразовая стерильная прозрачная повязка	3M China Co., Ltd.	1624W	Фиксация и защита места венопункции, рутинная замена каждые 7 дней
Система электронных медицинских карт (EMR)	Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd.	версия 6.0	Извлечение данных о клинической диагностике и лечении пациентов, лабораторных анализах, сопутствующих заболеваниях и совместном приеме препаратов
Госпитальная информационная система (HIS)	Donghua Medical Technology Co., Ltd.	версия 5.0	Извлечение основных данных о пациенте, записей о диагностике и лечении, а также данных о прямых медицинских затратах, связанных с венозным доступом
Медицинский электронный таймер	Shanghai Medical Device Co., Ltd.	JS-03	Точная регистрация временных показателей, таких как время проведения пункции, время купирования осложнений и время передачи смены
Информационная система сестринского дела (NIS)	Weining Health Technology Group Co., Ltd.	версия 4.5	Извлечение данных о графике сестринского ухода, манипуляциях по уходу за венозным доступом, купировании осложнений и записях о передаче смены
Портативный цветной доплеровский ультразвуковой сканер	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	M7	Количественная оценка диаметра периферических вен, толщины стенки, скорости кровотока и ультразвуковое сопровождение пункции в реальном времени
Статистическое программное обеспечение SPSS	IBM Corp. (Армонк, Нью-Йорк, США)	версия 26	Статистический анализ всех измерительных, количественных и порядковых данных исследования
Линейка визуально-аналоговой шкалы (VAS)	Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd.	YV-01	Используется для количественной оценки уровня боли пациента во время пункции