Количественные Автономной Тестирование

Общая цель данной процедуры заключается в описании стандартизированного количественного тестирования вегетативных функций. Представленный протокол позволяет оценить все три основные области вегетативной нервной системы: кардиовагальную, адренергическую и псевдомоторную. В завершение проводится количественная оценка степени тяжести и распространенности дизавтономии с использованием комплексных шкал тяжести вегетативной дисфункции.

Для этого используется несколько методов оценки. Первый метод, тест с глубоким дыханием, позволяет проверить кардиовагальную или парасимпатическую функцию. Второй метод, проба Вальсальвы, позволяет оценить как кардиовагальную, так и адренергическую функцию.

Третья оценка, тест с наклоном, в первую очередь проверяет адренергическую функцию. Заключительная оценка, тест на потоотделение, проверяет постганглионарную симпатическую псевдомоторную функцию. В конечном итоге эти обследования позволяют определить не только наличие или отсутствие вегетативной недостаточности, но также степень ее выраженности и локализацию поражения.

Данный метод тестирования позволяет ответить на ключевые вопросы, такие как: страдает ли пациент от данной вегетативной дисфункции? Имеет ли пациент вегетативную нейропатию? Эти методы также помогают определить, является ли вегетативная дисфункция клинически значимой.

Помогите определить распределение и степень тяжести вегетативной недостаточности, а также определить тактику ее лечения. Процедуру демонстрирует техник из моей лаборатории. Для проведения теста с глубоким дыханием попросите пациента лечь. Затем закрепите электроды ЭКГ.

Затем закрепите датчик дыхания и датчик артериального давления. Мониторинг артериального давления не является обязательным для глубокого дыхания, однако принято закреплять датчик давления сейчас, так как для стабилизации показателей может потребоваться некоторое время. Далее попросите испытуемого расслабиться и запишите базовые показатели дыхания в течение одной минуты.

Убедитесь, что зубец R на ЭКГ четко дифференцирован. Начните тест с глубоким дыханием, дав испытуемому указание сделать шесть глубоких вдохов через ноздри. При закрытом рте шесть глубоких вдохов должны выполняться непрерывно.

При каждом вдохе длительностью пять секунд и каждом выдохе длительностью пять секунд контролируйте конечное титральное содержание углекислого газа, чтобы исключить гипервентиляцию. После завершения теста с глубоким дыханием рассчитайте дыхательную синусовую аритмию. Амплитуда дыхательной синусовой аритмии определяется как разница в частоте сердечных сокращений между концом выдоха и концом вдоха.

Типичный подход заключается в вычислении среднего значения амплитуды дыхательной синусовой аритмии за шесть дыхательных циклов. В данном примере средний показатель дыхательной синусовой аритмии составляет 21,9 ударов в минуту. На следующем рисунке показана нормальная реакция на пробу с глубоким дыханием.

Сниженная респираторная синусовая аритмия, представленная на следующем рисунке, указывает на умеренное нарушение сердечно-сосудистых функций. На данном рисунке фактически наблюдается постоянная частота сердечных сокращений при глубоком дыхании. Это соответствует тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Следующим демонстрируемым тестом является проба Вальсальвы. В качестве мундштука используйте пластический шприц объемом от 5 до 10 мл, подсоединив его к манометру. В трубке должна быть небольшая утечка воздуха, чтобы предотвратить смыкание голосовой щели.

Дайте испытуемому возможность несколько раз выполнить пробу Вальсальвы, чтобы он привык к процедуре. Это позволит испытуемому понять, какое давление необходимо приложить и как правильно сомкнуть губы для обеспечения герметичности. Подождите примерно одну минуту, чтобы испытуемый мог расслабиться.

Затем попросите испытуемого сделать глубокий вдох и дуть в шприц в течение 15 секунд; при этом испытуемый должен следить за экспираторным давлением и регулировать усилия так, чтобы поддерживать экспираторное давление на уровне 40 millimeters of mercury. Пока испытуемый дует в шприц, сообщайте ему, сколько секунд осталось. После выполнения маневра Вальсальвы дайте испытуемому отдохнуть в течение трех минут.

Затем повторите пробу Вальсальвы еще два раза. Если при выполнении пробы Вальсальвы наблюдается ответ в виде «квадратной волны» и сердечная недостаточность не подозревается, поднимите стол на 30 градусов. Это изменит ответ при пробе Вальсальвы на более распространенный четырехфазный паттерн.

Для оценки пробы Вальсальвы выберите запись, в которой фазы наиболее дифференцированы и минимальны артефакты движения. Проба Вальсальвы дает два показателя: индекс Вальсальвы, основанный на изменении частоты сердечных сокращений, и ответ Вальсальвы, основанный на изменении артериального давления. Индекс Вальсальвы определяется как максимальная частота сердечных сокращений во время пробы Вальсальвы, которая составляет 121.2 beats per minute.

На данном рисунке отношение Вальсальвы составляет 1,55, что получается путем деления на минимальную частоту сердечных сокращений, зафиксированную в течение 30 секунд после пика частоты сердечных сокращений, который в данном примере составляет 78,2 beats per minute. На этом рисунке показаны типичные реакции артериального давления на пробу Вальсальвы. У здорового испытуемого среднее артериальное давление рассчитывается на основе систолического и диастолического артериального давления.

Реакция Вальсальвы делится на четыре фазы. На следующих нескольких рисунках показано, как измерять изменения артериального давления во время второй и четвертой фаз. Исходным артериальным давлением считается давление, измеренное непосредственно перед началом пробы Вальсальвы.

Артериальное давление в конце второй фазы и гиперреактивность (овершут) во время четвертой фазы являются важными маркерами симпатической адренергической дисфункции. Вычтите диастолическое давление из систолического, чтобы определить пульсовое давление. Минимальное пульсовое давление достигается во время второй фазы.

Время восстановления давления рассчитывается на основе систолического артериального давления. На данном рисунке показана нормальная реакция Вальсальвы. Артериальное давление как в конце второй фазы, так и в четвертой фазе превышает исходное артериальное давление, составляющее 96.8 millimeters of mercury.

На этом рисунке показан умеренно отклоняющийся от нормы маневр Вальсальвы. Среднее артериальное давление в конце второй фазы значительно ниже исходного уровня. Однако четвертая фаза остается нормальной.

На этом рисунке показан выраженный патологический ответ при пробе Вальсальвы. Среднее артериальное давление в конце второй фазы остается ниже исходного уровня, а компенсаторный подъем (овершут) в четвертой фазе отсутствует. Также обратите внимание на гипертензию в положении лежа, которая обычно сопровождает тяжелую генерализованную вегетативную недостаточность.

Перед проведением тилт-теста измерьте артериальное давление в плечевой артерии при нахождении испытуемого в положении лежа на спине. Кроме того, зафиксируйте артериальное давление с помощью op press. Убедитесь, что на кривой артериального давления отчетливо видна дихотическая вырезка и отсутствует дрейф изолинии.

Затем в течение 5–10 минут зарегистрируйте исходные показатели артериального давления. Начните тилт-тест, наклонив пациента под углом 70 градусов. Переход должен быть плавным и занимать от 5 до 10 секунд.

Измеряйте артериальное давление на плечевой артерии каждую минуту в течение 10 минут. Следите за состоянием испытуемого на предмет появления любого дискомфорта, боли в груди, одышки, головокружения, легкого помрачения сознания или синкопе. Будьте готовы прекратить тилт-тест при возникновении любого серьезного осложнения во время процедуры.

Через 10 минут верните пациента в положение лежа на спине. Измерьте артериальное давление в течение одной минуты. Обычной реакцией частоты сердечных сокращений на наклон является увеличение на 10–30 ударов в минуту при максимальной частоте сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту.

Нормальной реакцией артериального давления на наклон является снижение систолического артериального давления менее чем на 20 мм рт. ст. или снижение диастолического артериального давления менее чем на 10 мм рт. ст. На данном рисунке представлена тяжелая прогрессирующая ортостатическая гипотензия во время тилт-теста. Чтобы подготовиться к псевдомоторному тестированию, следуйте инструкциям производителя по сборке четырех капсул, которые будут использоваться для стимуляции и регистрации.

Тщательно очистите спиртом четыре участка кожи испытуемого, где будут располагаться электроды. Один из участков находится на медиальной поверхности предплечья, на расстоянии 75% от внутреннего надмыщелка плечевой кости до проксимальной фаланги среднего пальца (PIM bone).

Используйте эластичный бинт, чтобы зафиксировать капсулы на месте. Капсулы должны быть герметичными, но не должны вызывать значительного дискомфорта. Следующая точка записи находится на проксимальном отделе голени, на пять сантиметров дистальнее головки малоберцовой кости с латеральной стороны.

Третья точка регистрации расположена на дистальном отделе голени, в пяти сантиметрах проксимальнее медиального мыщелка по медиальной стороне. Последняя точка регистрации находится на проксимальном отделе стопы над мышцей-разгибателем пальцев. Затем поместите заземление для стимуляции примерно в пяти сантиметрах от каждого электрода и подключите стимуляторы.

Затем наполните капсулы 10% раствором acetylcholine, разведенным в стерильной воде. Обратите внимание, что используется вода, а не физиологический раствор. Начните запись потоотделения и убедитесь с помощью аппарата Q sweat в отсутствии утечек.

Утечку легко обнаружить по значительному повышению базовой линии. Регистрация потоотделения в случае утечки. Исправьте положение капсулы.

Дождитесь, пока базовая скорость потоотделения стабилизируется на уровне ниже 100 нанолитров в минуту и во всех каналах будет наблюдаться схожий базовый вывод пота. Разница между каналами должна составлять менее 15%. Как только базовый уровень потоотделения стабилизируется, установите ток в 2 мА на всех четырех стимуляторах и начните стимуляцию. Включите маркер на аппарате Q sweat.

Во время стимуляции испытуемый почувствует легкое покалывание. Продолжайте стимуляцию в течение пяти минут, затем выключите ее. Стимуляция прекращается автоматически через пять минут.

Продолжайте запись потоотделения еще в течение пяти минут. После завершения стимуляции определите латентный период и объем потоотделения для каждой точки записи, как показано здесь. На данном рисунке представлена нормальная реакция потоотделения.

На этом рисунке показана умеренно нарушенная потоотделительная реакция. На этом рисунке показана выраженно нарушенная потоотделительная реакция. Проводится оценка степени вегетативного нарушения в каждой области.

Используйте комбинированный показатель степени тяжести вегетативной дисфункции. Подробности градации приведены в прилагаемых таблицах. Результаты данного теста могут помочь в постановке диагноза, например, подтвердить диагноз вегетативной нейропатии или диагноз вегетативной недостаточности при болезни Паркинсона.

Результаты тестирования могут указывать на специфический дефицит в определенной области и, таким образом, могут иметь прямое значение для терапии. Например, это позволяет определить, оправдана ли отмена препаратов-супрессоров при выявлении ортостатической гипотензии. Еще одним важным аспектом тестирования является возможность обнаружения вегетативной недостаточности, возникшей в результате побочного действия часто используемых лекарственных средств.