Мультифокальная электроретинограмма

Как дела. Дональд Крил. Здравствуйте, я Дон Крил, директор по электрофизиологии в Центре глазных болезней Морана в Солт-Лейк-Сити.

Сегодня мы обсудим мультифокальную электроретинограмму. Эрик Саттер адаптировал математические последовательности, называемые бинарными M-последовательностями, чтобы можно было выделить из одного электрического сигнала аппроксимацию электроретинограммы для каждого квадратного миллиметра сетчатки. Эти электроретинограммы выглядят как вспышечная электроретинограмма, но на самом деле представляют собой математическое среднее аппроксимации B-волны.

Давайте рассмотрим оборудование для регистрации. При выборе помещения для электрофизиологической регистрации следует выбирать комнату с минимальными электрическими помехами. Не выбирайте помещение, примыкающее к источникам высоковольтных помех, таким как лифт, оборудование с высокой силой тока, автоклавы или центрифуги.

Наличие раковины в помещении удобно для мытья рук и очистки электродов. Желательно наличие интернет-соединения, чтобы вы могли обмениваться данными, а производитель вашей системы мог загружать обновления программного обеспечения и получать доступ к вашему компьютеру для помощи в решении проблем. Строго следите за организацией пространства в вашем помещении.

Держите расширяющие зрачки капли и сбалансированный солевой раствор в одном месте, чтобы к ним был легкий доступ. Строго соблюдайте процедуры регистрации данных. Используйте одинаковое освещение в помещении.

Размещайте каждого пациента в одном и том же месте. В системе центра офтальмологии Морана используется система Vera Эрика Саттера производства компании EDI. В системе Vera для отображения стимульного паттерна используется микродисплей.

Большинство систем мультифокальной ЭРГ выводят стимулы на видеодисплей, при этом испытуемый смотрит на экран с расстояния не более полуметра. В большинстве случаев используется шаблон стимулов, подобный этому. Изображение для фиксации взгляда варьируется в зависимости от производителя.

Система VERA позволяет выбрать круг любого размера X или мальтийский крест. Размер и толщина линий этих фигур могут быть настроены в соответствии с любым шрифтом и размером пера: от нескольких миллиметров до полной ширины поля стимуляции. Использование мальтийского креста эффективно при диагностике пациентов с макулярными скотомами.

Вы можете отрегулировать размер и ширину лучей мальтийского креста, чтобы пациент мог определить центр и удерживать эту точку фиксации. Независимо от используемой системы, результаты обычно выводятся на видеомонитор и выглядят следующим образом. У меня есть система автоматического резервного копирования, которая сохраняет все записанные данные каждые несколько минут.

Я рекомендую это на случай возникновения проблем с компьютером. Снова подчеркну: я рекомендую строго соблюдать порядок размещения всех средств, которые вы используете: капель для расширения зрачков, искусственных слез и растворов для очистки электродов. Я использую разбавленный раствор — 10% раствор отбеливателя для тканей, который я развожу из исходного концентрата до 10% и храню в бутылке меньшего объема, например, в литровой бутылке, имея при себе дистиллированную воду.

Для промывки. Четко пометьте контейнер для очистки, который мы отметим красной точкой. В нем мы очищаем контактные линзы, после чего промываем их водопроводной и дистиллированной водой.

Следуйте рекомендациям производителя ваших контактных линз. Если вы используете многоразовые контактные линзы. Существует несколько видов глазных электродов.

Я продемонстрирую некоторые из них здесь. Это электрод для ЭРГ, который прикладывается к глазу таким образом. А это золотая фольга, представляющая собой фрагмент кассетной ленты с золотым напылением на одной стороне; её помещают в глаз, обычно закрепив за нижним веком.

Золотая фольга касается склеры и регистрирует электрическую активность глаза. Можно использовать тонкий серебряный провод. Такие электроды называются DTL.

Эти изделия одноразовые. Они оснащены самоклеящимися фиксаторами, которые располагаются рядом с внутренним и внешним краями, при этом серебряный провод касается склеры и нижней части глаза. Я использую прозрачный биполярный контактный спекулум типа Buran производства компании Hanson Laboratories (Айова-Сити, штат Айова).

Если вы не используете биполярную контактную линзу, вам необходимо выбрать другое место для размещения отрицательного референса при проведении офтальмологического исследования. В качестве заземления обычно используются лоб, сосцевидный отросток или мочка уха. Вы также можете использовать любое другое место, например, запястье.

Я обычно использую мочку уха. Сначала я тщательно очищаю её спиртом. Затем я провожу очистку коммерческим средством, которое продается как паста для подготовки к ЭЭГ.

Чем качественнее соединения, тем точнее будут ваши данные. Я опишу основную процедуру подключения пациента. Для проведения мультифокальной электроретинограммы я обезболиваю глаз несколькими каплями местного анестетика.

Мы используем пропан. Обычно я закапываю две или три капли, чтобы убедиться, что глаз достаточно обезболен. Чтобы избежать перемещения линзы по роговице, я прошу пациента посмотреть вниз, помещаю линзу в верхней части склеры и затем опускаю её строго вертикально вниз, чтобы не вызвать ссадину роговицы.

В условиях проведения теста я использую головные фиксаторы для стабилизации головы, стараясь обеспечить ее максимальную неподвижность, при этом уточняя у пациента, удобно ли ему, после чего настраиваю микродисплей. Я направляю руку пациента к ручке фокусировки системы VERA. После этого на экране появляется изображение глаза.

Вы можете видеть паттерн, падающий на зрачок. Одной из особенностей системы VERA является внешнее видео глаза, которое позволяет инструктировать испытуемых поддерживать фиксацию, если их взгляд отклоняется. Вы также можете переключиться на вид глазного дна, что позволяет проецировать паттерн на сетчатку в моделях на животных или у пациентов под анестезией.

Я хочу еще раз подчеркнуть важность процедур по подключению пациента и тщательной очистке контактной линзы. Независимо от того, какие участки вы выберете в качестве отрицательного электрода сравнения или заземления, помните: чем качественнее соединение, тем точнее будут данные. Снова напомню о необходимости обезболивания глаза несколькими каплями местного анестетика, например, прокаина.

Пациентам требуется только расширение зрачков с помощью моих мидриатических капель. Для того чтобы стимулирующее изображение попадало на центральную область сетчатки примерно в 40 градусов, достаточно зрачка диаметром около семи миллиметров.

Снова отмечу: при использовании электродов я внимательно проверяю их положение, а затем вставляю контактную линзу строго прямо, чтобы совершенно не травмировать роговицу. Для фиксации линзы на глазу я совмещаю центр зрачка с центром контактной линзы, наклеиваю на щеку небольшой кусочек пластыря для удержания положения, после чего помещаю голову пациента в фиксаторы (подставку для головы) и спрашиваю, удобно ли ему. Затем я настраиваю микродисплей; второй глаз всегда должен быть закрыт повязкой.

У некоторых людей доминантный глаз выражен настолько сильно, что даже если попросить их посмотреть на паттерн одним глазом, они не будут смотреть прямо на него, если доминантный глаз останется открытым; в таком случае я прошу пациента сфокусироваться так, чтобы изображение стало четким. Попросите пациента просто сосредоточиться на точке фиксации — именно так это выглядит во время записи. Можно видеть, как паттерн перемещается по роговице.

Вот что они видят на микродисплее; поскольку большинство стимулов отображаются на видеомониторах других систем мультифокальной электроретинографии, крайне важно, чтобы пациент сохранял фиксацию взгляда. Если фиксация нарушается, вместо одного центрального пика появляются несколько точек, указывающих на то, что в процессе записи пациент фокусировался на разных участках. Одним из многих применений мультифокальной электроретинографии является отслеживание прогрессирования макулярной дегенерации.

У этого пациента наблюдаются начальные признаки макулярной дегенерации одного глаза. В центральной части этого глаза видны сниженные показатели электроретинографии (ЭРГ). Цветопередача будет выглядеть следующим образом.

По сравнению с показателями людей с нормальным зрением, приведенными ниже, еще одним применением мультифокальной электроретинограммы является выявление и мониторинг прогрессирования заболеваний у пациентов, принимающих препараты, которые могут быть токсичны для глаз, такие как хлорохин или Plaquenil. У таких лиц при токсическом воздействии препарата могут развиться кольцевидные скотомы, обычно расположенные на расстоянии от 5 до 10 градусов от центральной ямки. На данном изображении представлены данные пациента со значительной ретинальной токсичностью, вызванной приемом Plaquenil.

Здесь видны области скотом вокруг фовеальной зоны в диапазоне от 5 до примерно 10–15 градусов, а также образующаяся в результате этого кольцевидная скотома. Это очень тяжелое проявление токсичности Plaquenil. На данном снимке представлено поле зрения человека, перенесшего удар в область глаза, с соответствующей потерей поля зрения.

Здесь представлена многофокальная электроретинограмма, показатели которой снижены в той же области, что и выпадение полей зрения; также показано цветное изображение этого выпадения. При этом наблюдается сохранение центрального зрения, при этом области скотом начинаются примерно в пяти градусах от фовеа и распространяются примерно до девяти часов в поле зрения пациента. Традиционно при анализе многофокальной электроретинограммы в основном оценивали так называемую амплитуду волны B.

Также важно обратить внимание на скрытые временные показатели. В зависимости от заболевания скрытые времена могут изменяться. Помимо затухания амплитуды, у данного пациента наблюдается дробь状 хориоретинопатия.

У этих лиц может быть любая стадия дегенерации сетчатки, однако на ранних стадиях характерным признаком является лишь увеличение скрытого времени, особенно в физиологии колбочек. Это проявляется в виде увеличения скрытого времени более чем на две или три стандартных девиации. Следует оценивать скрытое время у всех пациентов.

На этом рисунке представлена мультифокальная электроретинограмма пациента с синдромом больших слепых пятен. Видно, что область снижения амплитуды вокруг нормального слепого пятна значительно расширена. Здесь показано цветовое преобразование амплитуды в области синдрома больших слепых пятен.

На данном изображении представлены имплицитные времена при синдроме расширенного слепого пятна. Данные пациента преобразованы в цветовой масштаб. Белые области указывают на замедление на пять стандартных отклонений.

Розовая область соответствует замедлению на четыре стандартных отклонения в имплицитном времени, а красная область — на три стандартных отклонения. Что касается имплицитного времени, как я уже упоминал ранее, важно регулярно анализировать имплицитное время пациентов, а не только амплитуды их мультифокальной электроретинограммы. Это пациент с болезнью Штаргардта.

Вы можете видеть ослабленную мультифокальную электроретинограмму в центральной части сетчатки. На этом рисунке показана цветовая трансформация амплитуд, при которой центральный пик не визуализируется. В заключение я призываю всех, кто регистрирует мультифокальную электроретинограмму, расширять свои возможности и применять новые протоколы и методы анализа.

Мультифокальная электроретинограмма — это не единственный доступный вид анализа; большинство пользователей используют лишь один из них, который представляет собой математическое приближение амплитуд BWA. Рассмотрите другие варианты анализа, в частности скрытые времена, и применяйте различные протоколы, подходящие для каждого конкретного пациента. Уточните наличие других протоколов, разработанных специально для различных групп пациентов.

Мультифокальная электроретинограмма представляет собой систему, включающую множество возможных протоколов и методов анализа.