Preterm ve Term Yenidoğanlarda Üç Non-invaziv Ventilasyon Arayüzünün Karşılaştırılması: Retrospektif Kohort Çalışması

Özet

187 prematüre ve term neonat üzerinde yapılan bu çalışma, nazal pronglar ve maskeler arasında sistematik rotasyonun, solunum etkinliğini bozmadan orta ila şiddetli nazal yaralanmaları %60 oranında azalttığını göstermektedir. Bu strateji, sürekli arayüz kullanımına kıyasla oksijenasyonu iyileştirmekte ve sürekli pozitif havayolu basıncı uygulama süresini kısaltmaktadır.

Özet

Non-invaziv ventilasyon (NIV), neonatal solunum sıkıntısı için temel destek yöntemidir; ancak nazal yaralanmalar sık görülen bir komplikasyon olmaya devam etmektedir. Solunum etkinliğini korurken nazal yaralanmaları en aza indirmek için en uygun arayüz stratejisinin ne olduğu belirsizliğini korumaktadır. 187 neonatın dahil edildiği bu retrospektif kohort çalışmasında üç arayüz stratejisi karşılaştırılmıştır: nazal pronglar (n = 63), nazal maske (n = 61) ve dönüşümlü prong/maske protokolü (n = 63). Birincil sonlanım noktaları NIV başarısızlığı ve nazal yaralanma şiddetini içermekteydi. NIV başarısızlık oranları gruplar arasında benzerdi (p = 0.72); ancak dönüşümlü grup, sürekli prong ( %23,8, p = 0,03) ve sürekli maske (%18,0, p = 0,19) kullanımına kıyasla orta ila şiddetli nazal yaralanmalarda anlamlı bir azalma (%9,5) göstermiştir. Ayrıca, dönüşümlü strateji anlamlı derecede iyileşmiş oksijenasyon ve daha kısa medyan sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) süreleri ile ilişkilendirilmiştir (15 vs. 18 vs. 20 h, p = 0,04). Her 2–4 saatte bir uygulanan sistematik arayüz rotasyonu, etkinliği tehlikeye atmadan iyatrojenik yaralanmaları en aza indirir ve standart neonatal bakıma entegre edilmelidir.

Giriş

Nazal yaralanma, insidans oranlarının %90 kadar yüksek olduğu bildirilen¹, yenidoğan non-invaziv ventilasyonun (NIV) önemli bir iyatrojenik komplikasyonu olmaya devam etmektedir. Non-invaziv ventilasyon, son yirmi yılda yenidoğan solunum bakımında devrim yaratmış ve prematüre ile term bebeklerde solunum desteği için tercih edilen başlangıç yaklaşımı haline gelmiştir^2,3. İnvaziv mekanik ventilasyondan NIV stratejilerine geçiş; bronkopulmoner displazi oranlarının azaldığını, hastanede yatış sürelerinin kısaldığını ve nörogelişimsel sonuçların iyileştiğini gösteren ikna edici kanıtlarla desteklenmiştir⁴. Amerikan Pediatri Akademisi ve Avrupa Konsensüs Kılavuzları'nın güncel kılavuzları, solunum sıkıntısı sendromu için birinci basamak tedavi olarak sürekli pozitif havayolu basıncını (CPAP) önermekte olup; NIV başarısızlık oranları, gestasyonel yaşa ve altta yatan patolojiye bağlı olarak %25–40 arasında değişmektedir^5,6.

Bu ilerlemelere rağmen, NIV uygulaması için optimal arayüz hâlâ tartışmalı bir konudur. Münferit çalışmalar seçilmiş popülasyonlarda belirli yaklaşımların potansiyel faydalarını öne sürse de, yakın tarihli sistematik incelemeler herhangi bir tek arayüz tipinin açık üstünlüğünü kanıtlayamamıştır^7,8. Çalışma tasarımlarındaki, hasta popülasyonlarındaki ve sonuç ölçütlerindeki heterojenlik, arayüz seçimine ilişkin kesin sonuçlar çıkarma yeteneğini sınırlamıştır.

Nazal kanüller, güvenilir basınç iletimi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır; ancak sert yapıları, nazal septum ve kolumellada sıklıkla yoğunlaşmış basınç noktaları oluşturur^9,10,11. Buna karşın, nazal maskeler basıncı daha geniş bir alana yayar ancak artan gaz kaçağı ve basınç değişkenliği gibi zorluklara yol açabilir^12,13,14,15.

Arayüz rotasyonu kavramı, her iki sistemin avantajlarını birleştirmeyi amaçlamaktadır. İlk araştırmalar, sistematik rotasyon protokollerinin yaralanma oranlarını azaltabileceğini göstermektedir^16,17. Bu çalışma, geniş bir prematüre ve term neonat kohortu arasında doğrudan karşılaştırmaların eksikliğini gidermeyi hedeflemekte ve özellikle cilt kırılganlığı ile uzun süreli NIV ihtiyacı nedeniyle en yüksek risk altında olan aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklere odaklanmaktadır^18,19,20. Bu stratejileri değerlendirerek, bu araştırma, solunum etkinliği ile iyatrojenik yaralanmaların önlenmesi arasındaki dengeyi kurmak için klinik karar verme sürecine rehberlik eden proaktif bir arayüz yönetimi çerçevesi sunmaktadır. Temel fizyolojik mekanizmaların lokal inflamatuar kaskadların azalmasını ve doku perfüzyonunun optimizasyonunu içerdiği hipotez edilmektedir; ancak bu mekanizmaların daha fazla doğrulanması gerekmektedir²¹.

Bu çalışma; üç farklı arayüz stratejisi arasında nazal yaralanmaların görülme sıklığını ve şiddetini karşılaştırmayı, solunum parametreleri ile inflamatuar belirteçler üzerindeki etkisini değerlendirmeyi, arayüz rotasyonunun farklı mekanik stimülasyonlar aracılığıyla gaz değişimini iyileştirip iyileştirmediğini test etmeyi ve farklı arayüz yaklaşımlarında NIV başarısının öngördürücülerini belirlemeyi amaçlamıştır.

Protokol

Bu çalışma, Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak yürütülmüştür. Veri toplama işleminden önce, Xiamen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından etik onay verilmiştir (Onay No. [2025] KYLSZ (049)). Hasta gizliliğini korumak amacıyla kimliksizleştirilmiş veri çıkarma formları kullanılmıştır. Bu çalışmanın retrospektif doğası gereği, etik kurul yazılı bilgilendirilmiş onam gerekliliğinden feragat etmiştir.

Dahil etme kriterleri. 2020 ile 2024 yılları arasında tesise kabul edilen yenidoğanlar; gestasyonel yaşlarının ≥24 hafta olması, yaşamın ilk 72 saati içinde non-invaziv ventilasyon (NIV) gereksinimi duymaları ve >60 solunum/dakika solunum hızı, inleme veya Silverman–Anderson skorunun ≥3 olması gibi klinik belirtilerle tanımlanan solunum sıkıntısı göstermeleri durumunda çalışmaya dahil edilmeye uygundu. Çalışmaya, NIV uygulamasının tüm klinik kapsamını yansıtmak amacıyla kasıtlı olarak aşırı prematüre bebekler (24 hafta) ve aşırı düşük doğum ağırlıklı bebekler (<1,000 g) dahil edilmiştir.

Hariç tutma kriterleri. Majör kraniofasiyal anomalileri olan veya acil entübasyon gerektiren bebekler çalışma dışı bırakılmıştır.

1. Denek taraması ve hazırlığı

Elektronik tıbbi veri tabanında, 2020 ve 2024 yılları arasında kabul edilen, gestasyonel yaşı ≥24 hafta olan ve yaşamın ilk 72 saati içinde non-invaziv ventilasyon (NIV) gerektiren yenidoğanlar araştırılmıştır. Solunumsal sıkıntı; solunum hızı >60/dk, inleme veya Silverman–Anderson skoru ≥3 gibi klinik bulgulara dayanarak tanımlanmıştır. Majör kraniofasiyal anomalileri olan veya acil entübasyon gerektiren bebekler çalışma dışı bırakılmıştır. Aşırı prematüre bebeklerin (24 hafta) ve aşırı düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (<1.000 g) dahil edilmesi, ünitedeki NIV uygulamasının tüm klinik kapsamını yansıtmak amacıyla bilinçli olarak yapılmıştır.

2. İnvaziv olmayan ventilasyon arayüzü uygulaması

Nazal kolumellar mesafeyi ve nostril çapını değerlendirmek için kalibre edilmiş bir ölçüm kılavuzu kullanılarak uygun arayüz boyutu belirlendi. Cilt temizlenip kurutuldu ve ardından ince bir hidrokolloid bariyer uygulandı. Bariyer, nazal kanüller için 'H-şeklinde' veya nazal maskeler için 'ters kalp şeklinde' kesildi. Ardından arayüz yerleştirildi ve sabitleme sistemiyle sabitlendi; aşırı basıncı önlemek için Velcro kayışlar bir parmak genişliğinde boşluk kalacak şekilde ayarlandı.

Ardışık grup için arayüz rotasyonu her 2–4 saatte bir gerçekleştirilmiştir. Bu aralık içindeki zamanlama, klinik değerlendirmeye göre kişiselleştirilmiş ve gereksiz müdahaleleri ve fizyolojik instabiliteyi en aza indirmek için rutin kümelenmiş bakım ile senkronize edilmiştir. Bu yaklaşım, görsel kontrol noktalarında değerlendirildiği üzere, bebeğin konforunu, müdahale sırasındaki stabilitesini ve nazal cilt bütünlüğünün korunmasını önceliklendirmiştir.

Her arayüz değişimi sırasında, burun deliklerinin 1–2 cm üzerine yerleştirilmiş düşük akışlı bir kanül aracılığıyla oksijen verilerek 5 dakikalık bir basınç tahliye süresi sağlanmıştır.

3. Görsel kontrol noktaları ve izleme

Görsel kontrol noktalarıyla, nazal kanüllerin burnun tabanına temas etmediği ve nazal maskenin gözlere baskı yapmadığı doğrulandı. Hastalar; solunum hızındaki azalma ve oksijen satürasyonunun %91–95 arasında tutulması dahil olmak üzere klinik stabilizasyon açısından izlendi. pH (hidrojen potansiyeli), arteriyel oksijen kısmi basıncı (PaO₂) ve arteriyel karbondioksit kısmi basıncını (PaCO₂) ölçmek için başlangıçta ve uygulama sonrası 2, 6, 12 ve 24. saatlerde kan gazı örnekleri alındı. Birincil sonuçlar arasında NIV yetmezliği (72 saat içinde entübasyon) ve nazal yaralanma şiddeti yer aldı.

4. Prosedür sonrası veri analizi

Prosedürel akışı korumak amacıyla, tüm istatistiksel analizler klinik veri toplama işlemi tamamlandıktan sonra gerçekleştirilmiştir. Kategorik ve sürekli değişkenler, analiz için istatistiksel yazılıma girilmiştir. Sürekli verilerin normalliği Shapiro–Wilk testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Klinik sonuçlar; uygunluğuna göre ANOVA, Kruskal–Wallis testi veya ki-kare testi kullanılarak üç arayüz grubu arasında karşılaştırılmıştır. İkincil sonuçların (kan gazı parametreleri ve enflamatuar belirteçler) çoklu karşılaştırmaları için anlamlılık eşiğini ayarlamak amacıyla Bonferroni düzeltmesi uygulanmıştır. Doğum ağırlığı ve CPAP süresi için düzeltme yapılarak, nazal yaralanmanın bağımsız öngördürücülerini belirlemek için çok değişkenli lojistik regresyon kullanılmıştır.

Sonuçlar

Bazal özellikler ve demografik bilgiler

Çalışma kohortu, medyan gestasyonel yaşı 33+2 hafta (çeyrekler arası aralık [IQR]: 29+4 ila 34+5) ve ortalama doğum ağırlığı 881.1 ± 525.7 g (aralık: 580–2050 g) olan 187 neonatandan oluşmuştur. Aşırı prematüre bebeklerin (<28 hafta) ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (<1,500 g) çalışmaya dahil edilmesi, NIV'nin neonatal yoğun bakım ünitesindeki geniş klinik uygulamasını yansıtmaktadır.

Doğum ağırlığı <1,000 g olan bebeklerin dağılımı da dahil olmak üzere temel özellikler, üç müdahale grubu arasında dengeliydi (Tablo 1). Gestasyonel yaşların dağılımı; ağırlıklı olarak prematüre ve çok düşük doğum ağırlıklı bir kohortu yansıtacak şekilde 34+4 hafta (n = 8, %4,3), 33+2 hafta (n = 7, %3,7) ve 30+2 hafta (n = 7, %3,7) civarında kümelenme göstermiştir. Prematürenin temel nedenleri geniş farklılıklar göstermiş olup; preeklampsi/eklampsi (n = 13, %7,0), tehdit edilen prematüre doğum (n = 10, %5,4) ve prematür membran rüptürü (n = 15, %8,0) en yaygın nedenler olarak görülmüştür.

Bazal özellikler üç müdahale grubu arasında iyi dengelenmişti (Tablo 1). Nazal prong grubunda aşırı düşük doğum ağırlığına sahip bebeklerin oranı biraz daha yüksekti (<1,000 g; %38,1 vs. %32,8 vs. %33,3, p = 0,79), dönüşümlü grup ise daha fazla sezaryen ile doğan bebek içeriyordu (%76,2 vs. %68,9 vs. %66,7, p = 0,52). 1, 5 ve 10. dakikalardaki Apgar skorları benzerdi ve tüm gruplarda 10. dakikadaki medyan skorlar 10 idi. Başlangıç solunum tanıları benzer bir dağılım gösterdi ve solunum sıkıntısı sendromu ön plandaydı (%47,6 pronglar, %49,2 maske, %46,0 dönüşümlü).

Karakteristik	Nazal Kanüller (n=63)	Nazal Maske (n=61)	Ardışık (n=63)	p-değeri
Gestasyonel yaş, hafta				0.84
Medyan (IQR)	33+1 (29+2, 34+4)	33+3 (29+5, 34+6)	33+2 (29+4, 34+5)
<32 hafta, n (%)	24 (38.1)	22 (36.1)	23 (36.5)
Doğum ağırlığı, g				0.91
Ortalama ± SD	865.3 ± 512.4	892.7 ± 539.2	885.4 ± 528.1
<1000g, n (%)	24 (38.1)	20 (32.8)	21 (33.3)
Doğum şekli				0.52
Sezaryen, n (%)	43 (68.3)	42 (68.9)	48 (76.2)
Vajinal, n (%)	19 (30.2)	18 (29.5)	15 (23.8)
Forseps/Vakum, n (%)	1 (1.6)	1 (1.6)	0 (0)
Apgar skorları
1. dk, medyan (IQR)	8 (7, 9)	9 (8, 9)	9 (8, 10)	0.42
5. dk, medyan (IQR)	9 (9, 10)	10 (9, 10)	10 (9, 10)	0.67
10. dk, medyan (IQR)	10 (9, 10)	10 (10, 10)	10 (10, 10)	0.88
Birincil tanı				0.95
RDS, n (%)	30 (47.6)	30 (49.2)	29 (46.0)
TTN, n (%)	18 (28.6)	16 (26.2)	19 (30.2)
Zatürre, n (%)	8 (12.7)	9 (14.8)	8 (12.7)
Diğer, n (%)	7 (11.1)	6 (9.8)	7 (11.1)

Tablo 1: Bazal Karakteristikler ve Demografik Bilgiler. Bu tablo; nazal prong, nazal maske ve dönüşümlü gruplar genelindeki gestasyonel yaş, doğum ağırlığı, doğum yöntemi, Apgar skorları ve birincil solunum tanısı dahil olmak üzere maternal ve neonatal bazal karakteristikleri özetlemektedir.

Ventilasyon parametreleri ve süresi

Başlangıç CPAP ayarları, 5–6 cmH₂O başlangıç basınçlarıyla gruplar arasında tekdüze tutulmuştur. Alternatif grup, sürekli pronglar için 12 gün (IQR: 8–16) ve sürekli maske grupları için 10 güne (IQR: 7–14) kıyasla, basınç azalmasının medyan 8 günde (IQR: 6–12) 5 cmH₂O seviyesine ulaşmasıyla daha hızlı bir weaning sergilemiştir (p = 0.03).

Toplam CPAP süresi anlamlı düzeyde farklılık gösterdi; ardışık grup medyan 15 gün (IQR: 6–30.25) gerektirirken, prongs grubu için bu süre 20 gün (IQR: 8–35) ve maske grubu için 18 gün (IQR: 7–32) olarak belirlendi (p = 0.04).

Apne yönetimi için metilksantin kullanımı gruplar arasında benzerdi (%69,8 kanul; %72,1 maske; %68,3 dönüşümlü; p = 0,89) ve tek ajan olarak kafein sitrat kullanıldı. Bilevel desteğe geçiş gerektiren bebeklerin oranı, kanul (%20,6) ve maske (%18,0) gruplarına kıyasla dönüşümlü grupta (%14,3) daha düşüktü, ancak bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı (p = 0,62) (Tablo 2).

Parametre	Nazal Pronglar	Nazal Maske	Ardışık	p-değeri
Başlangıç CPAP (cmH2O)	5.8 ± 0.6	5.9 ± 0.5	5.8 ± 0.6	0.72
Maksimum CPAP (cmH2O)	7.2 ± 0.9	7.1 ± 0.8	6.9 ± 0.7	0.14
Kademeli azaltma süresi (gün)	12 (8-16)	10 (7-14)	8 (6-12)	0.03
Toplam CPAP süresi (gün)	20 (8-35)	18 (7-32)	15 (6-30.25)	0.04
Bilevel destek gereksinimi, n (%)	13 (20.6)	11 (18.0)	9 (14.3)	0.62
Metilksantin kullanımı, n (%)	44 (69.8)	44 (72.1)	43 (68.3)	0.89

Tablo 2: NIV Ayarları ve Süresi. Bu tablo, başlangıç ve maksimum sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) seviyeleri, weaning süresi, toplam CPAP süresi ve bilevel destek veya metilksantin gereksinimi dahil olmak üzere uygulanan non-invaziv ventilasyon (NIV) parametrelerini detaylandırmaktadır.

Birincil sonuçlar: non-invaziv ventilasyon yetersizliği ve nazal yaralanma

72 saat içindeki non-invaziv ventilasyon başarısızlık oranları gruplar arasında istatistiksel olarak benzerdi: prong grubunda %15,9 (10/63), maske grubunda %13,1 (8/61) ve dönüşümlü grupta %11,1 (7/63) (p = 0.72).

Entübasyonun en yaygın nedenleri arasında solunumsal asidozun kötüleşmesi (%48), tekrarlayan apne (%28) ve pnömotoraks (%16) yer almıştır. Arayüz tipinden bağımsız olarak, çoğu başarısızlığın ilk 24 h içinde gerçekleştiği görülmüş ve başarısızlığa kadar geçen süre açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Nazal yaralanma değerlendirmesi, gruplar arasında belirgin farklar olduğunu ortaya koymuştur (Tablo 3, Şekil 1). Herhangi bir derecede nazal yaralanma, kanül grubunun %68,3'ünde, maske grubunun %57,4'ünde ve dönüşümlü grubun %38,1'inde görülmüştür (p = 0,003). Orta-şiddetli yaralanmalar (skor ≥4), sürekli kanül kullanımına kıyasla (%23,8, p = 0,03) dönüşümlü grupta (%9,5) anlamlı düzeyde azalmış ve sürekli maske kullanımına kıyasla (%18,0, p = 0,19) azalma eğilimi göstermiştir.

Yaralanmaların anatomik dağılımı, arayüz tipine göre farklılık gösterdi. Prong kaynaklı yaralanmalar ağırlıklı olarak nazal septumu (%85) ve columella'yı (%62) etkilerken, maske kaynaklı yaralanmalar nazal köprü (%55), alae (%40) ve filtrum (%35) arasında daha eşit dağılmıştı. Alternatif grup, tüm bölgelerde daha az yaralanma göstermiş olup bunların çoğu, NIV'nin kesilmesinden sonraki 48 s içinde düzelen hafif eritem şeklinde seyretmiştir.

Sonuç	Nazal Kanüller	Nazal Maske	Ardışık	p-değeri
NIV Yetersizliği
Genel, n (%)	10 (15.9)	8 (13.1)	7 (11.1)	0.72
Hata süresi (saat)	18 (12-28)	20 (14-30)	22 (16-32)	0.81
Nazal Yaralanma
Herhangi bir yaralanma, n (%)	43 (68.3)	35 (57.4)	24 (38.1)	0.003
Sistem tarafından herhangi bir kaynak metin sağlanmamıştır. Lütfen çevrilmesini istediğiniz İngilizce metni iletiniz.	20 (31.7)	26 (42.6)	39 (61.9)
Hafif (skor 1-3)	28 (44.4)	24 (39.3)	18 (28.6)
Orta (skor 4-6)	12 (19.0)	9 (14.8)	5 (7.9)
Şiddetli (skor >6)	3 (4.8)	2 (3.3)	1 (1.6)
Yaralanma Bölgesi
Nazal septum	37 (86.0)*	12 (34.3)	10 (41.7)	<0.001
Kolumella	27 (62.8)*	8 (22.9)	6 (25.0)	<0.001
Burun köprüsü	5 (11.6)	19 (54.3)*	8 (33.3)	<0.001
Burun kanatları	8 (18.6)	14 (40.0)	5 (20.8)	0.08
*Yüzde, her grupta herhangi bir yaralanması olanlar üzerinden hesaplanmıştır

Tablo 3: Birincil Sonuçlar: NIV Başarısızlığı ve Nazal Yaralanma. Bu tablo, her bir müdahale grubu için NIV başarısızlığının insidansı ve zamanlamasının yanı sıra nazal yaralanmaların sıklığını, şiddetini ve anatomik dağılımını içeren çalışmanın birincil sonuçlarını rapor etmektedir. Yaralanma konumları için yüzdeler, ilgili gruplar içinde herhangi bir nazal yaralanması olan bebeklerin sayısına göre hesaplanmıştır.

Şekil 1: Arayüz tipine göre nazal yaralanma oranları. Grafik; sürekli nazal pronglar (n = 63), sürekli nazal maske (n = 61) ve dönüşümlü arayüz (n = 63) gruplarında herhangi bir nazal yaralanma ve orta-şiddetli yaralanma insidansını sunmaktadır. İstatistiksel karşılaştırmalar ki-kare testi kullanılarak yapılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayınız.

Kan gazı iyileşmeleri ve fizyolojik yanıt

Tüm gruplarda oksijenasyon ve ventilasyon parametrelerinde anlamlı iyileşmeler gözlendi. Tedavi öncesi PaO₂ değerleri benzerdir (genel ortalama: 50.0 ± 16.5 mmHg) ve tedavi sonrası iyileşmeler en belirgin şekilde dönüşümlü grupta görülmüştür. 6 saatteki ortalama PaO₂ artışı kanüller için 18.2 ± 7.3 mmHg, maske için 20.1 ± 8.1 mmHg ve dönüşümlü grup için 22.4 ± 6.9 mmHg olarak gerçekleşmiştir (p = 0.01).

Karbondioksit klirensi benzer kalıplar göstermiştir; tüm gruplarda bazal PaCO₂ ortalaması 55.1 ± 10.4 mmHg olarak saptanmıştır. Alternatifli grup, her iki sürekli gruba kıyasla (p = 0.02), medyan 4. saatte PaCO₂ < 50 mmHg değerine ulaşarak daha hızlı normalizasyon sağlamıştır. pH düzeltmesi beklenen kalıpları izlemiş ve tüm gruplar NIV başlangıcından sonraki 2–4 saat içinde pH > 7.30 değerine ulaşmıştır.

İnflamatuar belirteçler belirgin paternler göstermiştir. Bazal C-reaktif protein (CRP) seviyeleri, 187 bebeğin 94'ü için (%50,3) mevcuttu. Veri eksikliği, CRP'nin enfeksiyon klinik şüphesine göre ölçülmesinden kaynaklanmıştır. CRP verisi olan ve olmayan bebekleri karşılaştıran bir sensitivite analizi; gestasyonel yaş, doğum ağırlığı veya primer solunum tanısı açısından anlamlı bir fark göstermemiştir (tüm p > 0,05).

Tüm gruplarda 48. saatte CRP azalmaları gözlemlenmiştir. Varyasyon istatistiksel anlamlılığı sınırlamış olsa da (p = 0.24), dönüşümlü grup, pronglara (2,9 mg/L) ve maskeye (3,1 mg/L) kıyasla en büyük azalmayı göstermiştir (medyan azalma: 3,8 mg/L) (Ek Tablo 1, Şekil 2).

Şekil 2: Arayüz tipine göre fizyolojik parametre değişiklikleri. Veriler şunları temsil etmektedir: (A) 6. saatteki arteriyel oksijen kısmi basıncı (PaO₂) değişimi, (B) 6. saatteki arteriyel karbondioksit kısmi basıncı (PaCO₂) değişimi, (C) non-invaziv ventilasyon başlangıcında ve 6 saat sonrasındaki pH (hidrojen potansiyeli) değerleri ve (D) 48. saatteki C-reaktif protein (CRP) değişimi. A–C panelleri tüm veri setini (kanüller, n = 63; maske, n = 61; dönüşümlü, n = 63) grafiklemektedir. D paneli, CRP ölçümleri mevcut olan bebek alt kümesini (toplam n = 94) göstermektedir. İstatistiksel anlamlılık, tek yönlü ANOVA (PaO₂, PaCO₂ ve pH için) ve Kruskal-Wallis testi (CRP için) kullanılarak değerlendirilmiştir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuç öngörücüleri ve alt grup analizi

Çok değişkenli lojistik regresyon, NIV başarısızlığının birkaç bağımsız öngördürücüsünü belirlemiştir. Daha düşük gestasyonel yaş (olasılık oranı [OR]: hafta başına düşüş için 1,42; %95 güven aralığı [CI]: 1,18–1,71), başlangıç FiO₂ gereksiniminin >0,50 olması (OR: 3,24; %95 CI: 1,67–6,29) ve 2. saatteki PaCO₂ değerinin >65 mmHg olması (OR: 2,89; %95 CI: 1,44–5,82) başarısızlıkla anlamlı düzeyde ilişkili bulunmuştur. Bu faktörlere göre düzeltme yapıldıktan sonra arayüz tipi bağımsız bir öngördürücü değildir.

Nazal yaralanma için, en güçlü belirleyici olarak daha uzun CPAP süresi (OR: 1.08/saat; %95 CI: 1.05–1.11), ardından <1.000 g doğum ağırlığı (OR: 2.34; %95 CI: 1.28–4.27) ortaya çıkmıştır. Alternatif arayüzün koruyucu etkisi, düzeltme sonrası da anlamlı kalmıştır (sürekli pronglar ile karşılaştırıldığında OR: 0.31; %95 CI: 0.15–0.64).

Korelasyon analizi, fizyolojik parametreler ve sonuçlar arasındaki ilişkileri ortaya koymuştur. Vücut ağırlığı, PaO₂ iyileşmesi ile pozitif bir korelasyon gösterirken (r = 0.42, p < 0.001), CPAP süresi başlangıç pH değeri ile ters korelasyon göstermiştir (r = −0.38, p < 0.001) (Ek Şekil 1). Arayüz tipi ile sonuçlar arasındaki ilişki tüm ağırlık kategorilerinde tutarlı olsa da, dönüşümlü arayüz kullanımıyla nazal yaralanmadaki mutlak risk azalması, 1,000 g'dan < küçük bebeklerde en yüksek düzeyde gerçekleşmiştir (sürekli pronglara kıyasla %28.6 vs. %52.4, NNT = 4.2).

VERİLERİN KULLİBİLİRLİĞİ:

Bu çalışmada oluşturulan ve analiz edilen kimliksizleştirilmiş ham veri setinin tamamı Ek Dosya 1 olarak sunulmuştur

Ek Şekil 1: Fizyolojik parametrelerin korelasyon analizi. (A) Doğum ağırlığı ile 6. saatteki arteriyel oksijen parsiyel basıncı (PaO₂) iyileşmesi arasındaki ilişki pozitif bir korelasyon göstermektedir (r = 0.42, p < 0.001). (B) Sürekli pozitif havayolu basıncı süresi ile başlangıç pH değeri arasındaki ilişki ters bir korelasyon sergilemektedir (r = −0.38, p < 0.001). Veri noktaları arayüz tipine göre renklendirilmiştir: mavi (nazal pronglar), kırmızı (nazal maske) ve yeşil (değişimli).Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayınız.

Ek Tablo 1: Kan Gazı ve İnflamatuar Belirteç Değişimleri. Bu tablo, üç tedavi grubu boyunca başlangıç değerlerini takip ölçümleriyle (PaO₂, PaCO₂ ve pH için 6. saatte, CRP için ise 48. saatte) karşılaştırarak fizyolojik ve inflamatuar yanıtları özetlemektedir.Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Mevcut çalışma sırasında oluşturulan ve analiz edilen kimliksizleştirilmiş ham veri seti. Lütfen bu dosyayı indirmek için buraya tıklayın.

Ek Dosya 2: STROBE Kontrol Listesi Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu çalışma, sistematik arayüz rotasyonunun, solunumsal etkinliği bozmadan prematüre ve term neonatlarda NIV desteği sırasında nazal yaralanmaları önemli ölçüde azalttığına dair güçlü kanıtlar sunmaktadır. Alternatif protokol ile orta-şiddetli nazal yaralanmalarda görülen %60'lık göreceli azalma, neonatal konfor ve ebeveyn memnuniyeti üzerinde önemli etkileri olabilecek klinik olarak anlamlı bir iyileşmeyi temsil etmektedir. Bulgular, rotasyonun faydalarının daha önce çalışılandan daha geniş bir gestasyonel yaş aralığında devam ettiğini göstererek önceki çalışmaları desteklemekte ve genişletmektedir^16,17.

Daha hızlı PaCO₂ normalizasyonu ve potansiyel olarak gelişmiş anti-inflamatuar yanıtlar dahil olmak üzere, arayüz rotasyonu ile gözlemlenen fizyolojik avantajlar, basit basınç yeniden dağılımının ötesindeki mekanizmaları akla getirmektedir. Düzenli arayüz değişimlerinin doğasında bulunan aralıklı basınç rahatlaması, lokal doku perfüzyonunu koruyabilir ve basınç nekrozuna katkıda bulunan iskemi-reperfüzyon hasarı kaskadını önleyebilir²¹. Ayrıca, maskeler ve pronglar arasındaki farklı basınç dağılım modelleri, farklı mekanik mekanizmalar aracılığıyla fonksiyonel rezidüel kapasiteyi optimize ederek tamamlayıcı solunum desteği sağlayabilir²².

Üç stratejinin tamamında karşılaştırılabilir NIV başarısızlık oranları, rotasyonun klinik faydalarının solunum desteğinin etkinliğinden ödün vermeden elde edildiği konusunda güven vermektedir. Bu tekniğin başarısı, protokolde detaylandırılan birkaç kritik adıma dayanmaktadır. Özellikle, 5 dakikalık basınç tahliye süresinin uygulanması ve arayüz geçişleri sırasında sürekli akışın sürdürülmesi, bebeğin destabilizasyonunu önlemek için esastır. Ayrıca, görsel kontrol noktalarına sıkı sıkıya bağlı kalınması, başarılı yaralanma önlemenin kritik bir belirleyicisi olan erken deri değişikliklerinin zamanında tespit edilmesini sağlar²³.

Sonuçlar, neonatlardaki NIV arayüzlerini inceleyen güncel sistematik inceleme ve meta-analizlerden elde edilen bulguları hem doğrulamakta hem de genişletmektedir. Sürekli prong kullanımıyla elde edilen %68,3'lük bazal nazal yaralanma oranı, Pascual et al. tarafından rapor edilen oranlarla (%20–%91,6) yakından örtüşmekte ve arayüz kaynaklı morbiditenin süregelen zorluğunu vurgulamaktadır⁹. Bununla birlikte, sürekli maske kullanımındaki yaralanma oranları (%57,4), bazı çalışmalarda bildirilenlerden daha yüksektir; bu durum, artan hareketlilik ve daha uzun NIV süresi nedeniyle daha yüksek arayüz basınçları oluşturabilen daha yaşlı ve daha ağır bebeklerin çalışmaya dahil edilmiş olduğunu yansıtıyor olabilir²⁴.

Arayüz rotasyonundan elde edilen faydanın büyüklüğü, önceki çalışmalarda bildirilenlerin üzerindedir. Biazus et al. maskelerle karşılaştırıldığında prongların herhangi bir nazal yaralanma için %35'lik bir havuzlanmış risk azalması bildirse de, rotasyon ile sürekli pronglar karşılaştırıldığında %44'lük bir azalma gözlemlenmiştir¹⁴. Bu artmış etki, muhtemelen bir arayüzün diğeriyle değiştirilmesinden ziyade, iki arayüzün birleştirilmesinin sinerjik faydalarını yansıtmaktadır. Bashir et al. tarafından elde edilen bulgular, 4 saatlik rotasyon protokolleri ile yaralanmalarda benzer azalmalar göstermiştir; ancak çalışmaları gestasyonel yaşı <32 hafta olan bebeklerle sınırlıydı¹⁵.

Fizyolojik sonuç verileri, önceki arayüz karşılaştırma çalışmalarında iyi tanımlanmamış yeni içgörüler sunmaktadır. Rotasyon ile gözlemlenen gaz değişimindeki daha hızlı iyileşmeler, alternatif mekanik stimülasyonların alveolar rekrutmanı artırabileceğini veya ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu azaltabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular, arayüzlerin fonksiyonel rezidüel kapasite ve solunum işi üzerindeki farklı etkilerini gösteren önceki çalışmaları tamamlamaktadır²⁵.

Arayüz rotasyonu ile ilişkili üstün sonuçlar, muhtemelen birbiriyle bağlantılı birden fazla mekanizmayı yansıtmaktadır. Biyomekanik olarak, basıncın periyodik olarak yeniden dağıtılması, inflamatuar kaskadları ve mikrovasküler bozulmaları tetikleyen sürekli doku deformasyonunu önler²⁶. Rotasyon grubunda CRP seviyelerinin azaldığının gözlemlenmesi, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, daha büyük örneklem boyutları ve daha kapsamlı biyobelirteç panelleri ile daha fazla araştırılmayı gerektiren potansiyel sistemik anti-inflamatuar etkilere işaret etmektedir.

Arayüz türünden bağımsız olarak, daha ağır bebeklerde gözlenen artmış oksijenasyon yanıtı, hasta özellikleri ile NIV etkinliği arasındaki etkileşime ışık tutmaktadır. Daha iri bebekler, pozitif basınç desteğinin daha verimli kullanılmasına olanak tanıyan daha olgun alveoler-kapiller arayüzlere ve daha güçlü solunum kaslarına sahip olabilirler²⁵. Bu bulgu, standart bir protokol uygulaması yerine hasta fenotipine dayalı bireyselleştirilmiş NIV stratejilerine duyulan ihtiyacı desteklemektedir.

Tedavi süreci boyunca FiO₂'nin belgelenmemiş olması, çalışmanın önemli bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Bu veriler olmadan, gözlemlenen PaO₂ iyileşmelerini sağlamak için gereken FiO₂ bilinmediğinden, kümülatif oksijen maruziyetinin ve bazal solunumsal şiddetin yorumlanması kısıtlı kalmaktadır. Bu kısıtlılık, oksijen saturasyon indeksi gibi indekslerin hesaplanmasını engellemekte ve farklı arayüz grupları arasındaki NIV etkinliği karşılaştırmalarının hassasiyetini azaltmaktadır. Gelecekteki prospektif çalışmalar, solunum desteği gereksinimlerinin daha ayrıntılı bir değerlendirmesine olanak sağlamak için sürekli FiO₂ belgelendirmeye öncelik vermelidir²⁷.

Bu protokolün standart bir yöntem olarak değerlendirilmesi, iş yükü ve kaynak etkilerinin göz önünde bulundurulmasını gerektirir. Arayüz değişiklikleri gereksinimi, her 2–4 saatte bir yaklaşık 5–10 dakikalık aktif hemşirelik süresi eklemektedir²⁸. Bu nedenle, personelin bu geçişleri gerçekleştirmedeki yetkinliğini sağlamak için yapılandırılmış eğitim programları gereklidir. Protokol, başlangıçtaki ekipman kullanımını artırmak için hem maske hem de prong arayüzlerinin mevcut olmasını gerektirse de, bu durum operasyonel kazanımlarla karşılaştırılmalıdır. Toplam CPAP süresinde gözlemlenen azalma (medyan fark: 5 h), ek iş yükünü ve kaynak taleplerini dengeleyebilecek anlamlı bir verimlilik faydasını temsil etmektedir.

Protokol uygulaması sırasında çeşitli zorluklar ortaya çıkabilir. Kalıcı eritem, rotasyon aralığının kısaltılmasını ve uygun bariyer uygulamasının doğrulanmasını gerektirebilir. Geçişler sırasında bebekte meydana gelen stabilizasyon kaybı, kanül konumlandırmasının optimize edilmesi ve arayüz çıkarılmadan önce oksijen akışının sağlanmasıyla azaltılabilir. Maskelerde meydana gelen aşırı gaz kaçağı, tespit basıncını artırmak yerine arayüz boyutlandırmasının yeniden değerlendirilmesini gerektirir; çünkü aşırı gerginlik yaralanma riskini artırır.

Yenidoğan ünitelerindeki kültürel faktörler, arayüz rotasyon stratejilerinin benimsenmesini etkileyebilir. Belirli arayüzler için yerleşik tercihlere sahip olan üniteler, destekleyici kanıtlara rağmen değişime direnç gösterebilir. Başarılı bir uygulama; liderlik katılımı, net protokoller ve yerel faydaları kanıtlamak için sürekli sonuç izlemi gerektirir²⁹.

Bu bulgular yorumlanırken bazı kısıtlılıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Retrospektif, randomize edilmemiş tasarım, arayüz seçiminin klinisyen tercihine göre belirlenmiş olması nedeniyle seçim yanlılığı riski taşımaktadır. Bu durum, hastalık şiddetine bağlı karıştırıcı faktörlere ve çalışma süreci boyunca gelişen klinik protokollerle ilgili zamansal yanlılığa yol açmış olabilir. Çok değişkenli düzeltmeler uygulanmış olsa da, kalıntı karıştırıcı etkiler dışlanamaz.

Özellikle inflamatuar belirteçler için eksik veriler (%50), sekonder sonuçların genellenebilirliğini daha da kısıtlamaktadır. CRP ölçümleri klinik endikasyonlara göre elde edildiğinden, eksik veri mekanizmasının muhtemelen "rastgele eksik" (missing at random) olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, arayüz rotasyonu ile inflamasyonda azalmaya yönelik gözlemlenen eğilimler keşifsel olarak yorumlanmalıdır.

Rotasyon zamanlamasındaki değişkenlik (2–4 sa), gerçek dünya klinik uygulamasını yansıtmakla birlikte tekrarlanabilirliği ve iç geçerliliği sınırlar. Zamanlama kişiye özel belirlendiği için, yüksek riskli bebeklere daha sık rotasyonlar uygulanmış olabilir ve bu durum potansiyel bir yanlılığa yol açmış olabilir. Gelecekteki çalışmalar, cilt koruması ile uygulama kaynaklı stres arasındaki dengeyi sağlamak için optimal zamanlamayı belirlemek amacıyla sabit rotasyon programlarını değerlendirmelidir.

Çalışma, aynı zamanda YBÜ'deki kalış süresince kısa vadeli sonuçlara odaklanması nedeniyle sınırlıdır. Nazal yapı, solunum sağlığı ve nörogelişim üzerindeki uzun vadeli etkiler değerlendirilmemiştir. Ayrıca, tek merkezli tasarım dış geçerliliği sınırlayabilir. Genellenebilirliği teyit etmek için standartlaştırılmış protokollere sahip çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Gelecekteki araştırmalar; arayüz seçimi için öngörücü modeller geliştirilmesine, yeni arayüz tasarımlarının incelenmesine ve uygulamayı standardize etmek ve iş yükünü azaltmak için otomatik rotasyon sistemlerinin araştırılmasına öncelik vermelidir. Arayüz stratejilerinin kalıcı etkisini belirlemek için uzun vadeli sonuçları değerlendiren boylamsal çalışmalar temel önem taşıyacaktır.

Sonuç

Nazal pronglar ve maskelerinle kombinlenen arayüz rotasyonu, iatrojenik yaralanmaları azaltırken solunum desteği etkinliğini koruyan ve neonatal non-invaziv ventilasyon uygulamasını optimize etmeye yönelik kanıta dayalı bir yaklaşımı temsil etmektedir. Non-invaziv solunum desteği gerektiren prematüre ve term bebekler için klinik uygulamada 2–4 saatlik rotasyon protokollerinin uygulanması değerlendirilmelidir. Pratik zorluklara rağmen, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebekler için sağlanan klinik faydalar, bu stratejinin daha yaygın benimsenmesini desteklemektedir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
DuoDERM Extra Thin	Convatec	NA	Cilt koruması için hidrokolloid bariyer
fabian Therapy Evolution	Vyaire Medical	NA	NIV uygulaması için kullanılan neonatal ventilatör
MR850 Heated Humidifier	Fisher & Paykel	NA	Gaz sıcaklığını ve nemini korur
R versiyon 4.2.1	R Foundation for Statistical Computing	NA	İstatistiksel analiz yazılımı