Karmaşık Orofasiyal Defektlerin Rekonstrüksiyonu: Anterolateral Uyluk Flebi Temelli Kompozit Doku Flepleri Ile Ön Deneyim

Özet

Bu çalışma, geniş orofasiyal kusurların rekonstrüksiyonu için çok yönlü anterolateral uyluk flebi ile diğer flaplarla (pektoralis major, fibular, auriküler, bilateral anterolateral uyluk) sinerjik kombinasyonlarını detaylandırmaktadır. Ağır vakalarda rekonstrüksiyonu kolaylaştırmak için anatomik tasarım, cerrahi teknik ve fonksiyonel-estetik entegrasyonu vurgulayan bir klinik çerçeve sunuyoruz.

Özet

Bu çalışma, karmaşık orofasiyal defektler için çok yönlü anterolateral but (ALT) flep üzerine odaklanan kompozit doku flep rekonstrüksiyon stratejilerinin sistematik bir özetini sunmaktadır. Tek bir merkezde 21 hastanın (ortalama yaşı 56,4 yıl) retrospektif analizi sayesinde, dört sinerjik flep kombinasyonunun gerekçesi, cerrahi protokolü ve sonuçları detaylandırılmıştır. Bunlar arasında: 1) ALT ve pektoralis major miyocutaneous flep, büyük orofaringeal-servikal tamamen dağılmalar için; 2) Kompozit mandibular ve yumuşak doku defektleri için fibulyar osteomiyokutan flep ile ALT; 3) Birleşik büyük yumuşak doku ve özel alt birim (örneğin, alar kenar) defektleri için serbest auriküler kompozit flep ile ALT; ve 4) kapsamlı ve üç boyutlu karmaşık yumuşak doku kusurları için çift ALT kapakları. Prosedürel çerçeve, hassas gösterge seçimi, perforatör haritalamaya dayalı anatomik tasarım, standart yaklaşımlarla titiz ardışık flep toplama ve mikrovasküler anastomozun temel teknik yönlerini detaylandırır. Kohorttan alınan temsil sonuçlar %100 flep sağlıkta kalma oranı göstermiştir. Ameliyat sonrası komplikasyonlar yönetilebilir (%9,5) idi, bunlar arasında bir orokutanöz fistül ve bir donör bölgesi seroma vardı, ancak hiçbiri nihai sonuçları bozdu. Bulgular, güvenilir cerrahi teknikleri fonksiyonel-estetik hedeflerle bütünleştiren, şiddetli, çok yönlü orofasiyal kusurların kesin rekonstrüksiyonu için pratik ve uyarlanabilir bir yaklaşım sunan pratik, bireyselleştirilmiş bir klinik çerçeve oluşturmaktadır.

Giriş

Mikrovasküler anastomoz tekniklerinin ilerlemesiyle birlikte, serbest flep nakli, ağız ve çene kusurlarının yeniden yapılandırılmasında kritik bir yöntem^{haline gelmiştir 1,2}. Çeşitli serbest flep seçenekleri arasında, anterolateral uyluk (ALT) flepi, belirgin anatomik ve fonksiyonel avantajları nedeniyle baş ve boyun rekonstrüksiyonunda yaygın kullanılan bir tercih olarak ortaya^{çıkmıştır 3}.

Bu flepin avantajları esas olarak aşağıdaki yönlerde yansımaktadır: birincisi, bol yumuşak doku hacmi sağlar ve kas adası olarak ölü boşluğu doldurabilir veya içkav kusurları onarmak için yağ kapağı olarak esnek^{hazırlanabilir 4}; ikincisi, "tek pedikul çoklu ada" tasarımı, çoklu perforatör flaplarının eşzamanlı hazırlanmasına olanak tanır ve karmaşık tamamen ve içinden kusurların hassas yeniden inşası^{yapılmasını sağlar 5,6}; Ayrıca, farklı bölgelerden dokular toplanarak, incelikten kalın kalın kalınlığa kadar farklı kalınlıklarda kapaklar elde edilebilir, böylece yeniden inşa edilen alanda hacim^{önlenir 7}. Buna ek olarak, ALT flebi gizli bir donör bölgesi, çoğu donor bölgesindeki yaraların çoğunu kapatma yeteneği ve kontralateral boyun^{damarlarına anastomozu kolaylaştıran uzun damar pedikuli gibi avantajlar sunar; bu} da işlemin uygulanabilirliğini ve güvenliğini önemli ölçüde artırır.

ALT flep, çoğu ağız ve maksillofasial kusurun yeniden yapılandırılması için uygun olsa da, çoklu doku tipi, büyük ölçekli alanlar veya özel fonksiyonel alt üniteleri içeren karmaşık kompozit defektler için genellikle diğer flaplarla birleştirilmesi gerekir. ALT flep, karmaşık maksillofasial rekonstrüksiyonda çok yönlü bir temel taşı olarak hizmet verir. Diğer flaplarla sinerjik birleşimi—örneğin pektoralis major miyokutan, fibulyar osteomiyokutan ve kulak kompozit flapları—kemik desteği, hassas kontur restorasyonu veya fonksiyonel rekonstrüksiyon gibi özel kusur gereksinimlerine göre kişiye özel onarım yapılmasını sağlar. Bu çalışma, ALT flep tabanlı birleşik rekonstrüksiyon stratejilerini sistematik olarak özetlemeyi ve böylece karmaşık maksillofasiyal kusurların bireyselleştirilmiş fonksiyonel rekonstrüksiyonunu yönlendirecek yapılandırılmış bir cerrahi çerçeve sağlamayı amaçladı.

Protokol

Ocak 2005'ten Aralık 2025'e kadar Central South Üniversitesi'nin İkinci Xiangya Hastanesi'nde rekonstrüksiyon geçiren karmaşık maksillofasyal kusurlu 21 hastayı içeren retrospektif bir çalışma gerçekleştirildi. Tüm hastalar, ana bileşen olarak anterolateral uyluk serbest flepi kullanılarak eşzamanlı rekonstrüksiyon yapıldı ve ek flep tipleriyle birleştirildi. Çalışma protokolü, Orta Güney Üniversitesi İkinci Xiangya Hastanesi Etik Komitesi'nden onay aldı (Onay No. 2020030) ve tüm katılımcılardan klinik fotoğrafların yayımlanması için yazılı onay alındı

1. Ameliyat öncesi planlama ve hasta hazırlığı

1. Ameliyat öncesi değerlendirme ve işaretleme
   1. Ameliyat öncesi cep telefonu Doppler ultrason haritalaması ile anterolateral uyluk bölgesindeki perforatörlerin haritalanması yapılarak ameliyat sırasında karar alma süreçlerini yönlendirmek. Aşağıdaki yüzey işaretlerini işaretleyin: 1) tahmini skin paddle bölgesi; 2) ön üst iliak omurga ile patellanın üst kenarını birbirine bağlayan yüzey çıkıntı hattı.
2. Hasta pozisyonu ve anestezi
   1. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin. Donör uyluğu orta derecede içe döndürmek için ipsilateral kalçanın altına yumuşak bir çıkıntı yerleştirin; böylece anteromedial kısmı yeterince açığa çıkarak medial yaklaşımı kolaylaştırabilirsiniz. Hem donör bölgesini hem de baş ve boyun alıcı bölgeyi aynı anda hazırlayın ve örtün.
   2. Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi yapın. Güvenli damar içi erişim kurun. Rutin profilaktik antibiyotikleri ameliyat öncesi 30 dakika uygulayın.
3. Baş ve boyunda alıcı damar hazırlığı
   1. Flep toplanırken, ikinci bir cerrahi ekip alıcı bölgeyi hazırlar. Uygun alıcı arterler ve damarları izole etmek için submandibular/servikal bölgede titizlikle diseksiyon yapın.
      1. Arteriyel hazırlık: Superior tiroid arteri tercih edilen alıcı arterdir. Yeterli uzunlukta diseksiye ederek yeterli bir kalibre ve damar duvarı bütünlüğünü garanti edin.
      2. Venöz hazırlık: En az iki alıcı damarı hazırlayın. Genellikle, iç juguler venin ana kolu (örneğin, ortak yüz damı) ve dış juguler venin ana gövdesi seçilir. Açıklıklarını, mobilizasyon sonrası sürelerini ve flep damarlarıyla boyut uyumunu değerlendirin.
   2. Planlanan anastomozik bölgelere proksimal ve distal kelepçeler uygulandıktan sonra damarları ayırın. Lumenleri heparinizlenmiş tuzlu suyla sulayıp anastomoz için bir kenara bırakın.
4. Mikrovasküler anastomoz tekniği
   1. Tam flep yükseltildikten ve alıcı bölgesi hazırlandıktan sonra, pedikule uzunluğu, yönelimi ve planlanan anastomozik bölgelerde torsiyon veya gerginlik yokluğunu doğrulamak için geçici olarak flep defektine yerleştirilir.
   2. Damar anastomozlarını ameliyat mikroskopu altında (5x büyütme) gerçekleştirin. Geleneksel dizis "önce arter, sonra damar"dır.
      1. Arteriyel anastomoz: Lateral circumflex femoral arterinin (veya ana gövdesinin) iniş dalı ile üst tiroid arteri arasında uçtan uca anastomoz yapılarak 8-0 polipropilen dikişler.
      2. Venöz anastomoz: Flep'in daha büyük eşzamanlı veneri ile iç juguler venin kolu arasında uçtan uca anastomozu önceliklendirin. 8-0 ile kesintili dikişler Polipropilen dikişler önerilir. Çift venöz drenaj oluşturmak için başka bir flep ven ile dış juguler ven (uçtan uca veya uca taraf) arasında ikinci bir venöz anastomoz oluşturulur.
         NOT: Yeterli adventisial kesme, hassas intima-intima koaptasyonu ve hatta dikiş aralığı ile ısırık derinliği sağlansın. Anastomozları tamamlamadan önce lümenleri heparinizlenmiş tuzlu su ile sulayın. Kelepçeleri sıralı olarak (ven ve sonra arter) serbest bırakın ve hızlı kızarma, kenarlardan aktif kanama ve anında kapiler yeniden doldurma ile hemen flep reperfüzyonu doğrulayın.
5. Ameliyat sonrası flep izleme
   1. Hastayı ameliyat sonrası izlenen bakım ünitesine nakletmek ve standart bir izleme protokolü uygulamak. İlk 24–48 saat kritik öneme sahiptir; Flep'i renk, sıcaklık, kapiller doldurma süresi ve şişlik derecesi (turgor) açısından saat başı değerlendirin. Uyarı işaretleri olarak şu şekilde düşünün: Koyuluk veya solgunluk, bitişik dokuya göre >2 °C sıcaklık düşüşü, kapiller dolum süresi >3 saniye veya yok ve ilerleyici şişlik damar konsepsiyonuna işaret eder.
      NOT: Sıcaklık izleme probu ek olarak kullanılabilir.
6. Yönetim ilkesi
   1. Damar infeksiyonu şüphesi varsa, dış kompresyon elenmeden sonra derhal cerrahi yeniden araştırma yapılması önerilir. Aynı zamanda, hasta normotermisi, sabit kan basıncı ve yeterli dolaşım hacmi korun. Reçete edildiği şekilde antikoagülan ve antispazmodik ilaçlar verin.

2. Flap toplama teknikleri

1. Anterolateral but (ALT) flep hasalı
   1. Kapağı medial yaklaşımla hasat edin. Ön üst iliak omurgadan üst patellaya kadar olan deri çizgisini işaretler; bu, rectus femoris ile vastus lateralis kasları arasındaki kas arası septumun yüzey çıkıntısını gösterir; Perforatörler genellikle bu çizginin yanında veya yan tarafında bulunur.
   2. Bu çizgiye 2 cm medial paralel bir kesi yapın. Uygun perforatörleri belirleyin. Anteromedial uyluk perforatörü için, lateral circumflex femoral arteriyanın iniş dalından kökenini rectus femoris üzerinden diseksiyon yoluyla doğrulayın. Seçilen perforatörü ana gövdesine kadar geride takip edin.
   3. Rectus femoris ile vastus lateralis arasındaki kaslar arası boşlukta, lateral circumflex femoral damarların inen ve enine dallarını izole ederek pedikule diseksiyonunu tamamlayın.
2. Fibulyar osteomiyokutan flep hasadı
   1. Fibular flep hasadı için fibular başı ve yan malleolusu işaretleyin. Soleus ve peroneus longus kasları arasındaki kas septumunun yüzey çıkıntı hattını çizin; bu alan, genellikle delik damarların bulunduğu bir alan.
   2. Bunun ardından, bu projeksiyon çizgisine yaklaşık 1 cm medial ve paralel boyuna bir kesi yapılabilir. Katmanlı diseksiyondan sonra, peroneal damarlardan septokutan veya muskulokutan perforatörleri tespit edip doğrulayın. Peroneus longus ve brevis kaslarının tutumlarını fibulanın yan kenarına kesin, böylece 2–3 mm kas manşeti korun.
   3. Daha sonra, extensor digitorum longus, hallucis longus kasları ve fibulanın önündeki interosseous membran bölünür. Fibulyar segmenti öne doğru geri çekin ve peroneal vasküler pedikulu proksimalden distal'e titizlikle kesin, kas dallarını bağlayın. Fleksör halüsis longus kasını, fibulanın arka kısmından ayırın, ancak manşetinin bir kısmını damar demetini korumak için korunur. Son olarak, fibulayı gerekli uzunluğa osteotomize edin.
3. Pektoralis major miyokutan flep hasadı
   1. Pektoralis major miyocutaneous flep'in toplanmasına, klavikülün ortasından xiphoid sürecine kadar olan bir çizgi işaretleyerek başlayın; bu çizgi, torakoakromial arterin pektoral dalının yüzey çıkıntısını temsil eder. Bu eksen boyunca, genellikle köprücük kemiğinin 4–6 cm altından xiphoid'ın üst kısmına kadar uzanan bir alan içinde bir deri adası tasarlan.
   2. Deri adasının üst ve yan kenarlarını kesin ve deri kenarlarını alttaki kas fasyasına dikerek kesilmeyi önleyin. Düzlemde inferolateralden süperomedial'e doğru pektoralis major kasına doğru diseksiyona devam edin.
   3. Pektoralis major ve minör kaslar arasındaki boşlukta torakoakromial arterin pektoral dalını ve venae comitantes'ini tanımlayın ve korunun. Gerekli pedikül uzunluğunu ve dönüş yayını sağlamak için, pektoralis major'un klaviküler ve sternal kökenlerini gerektiği gibi kısmen bölerek bu nörovasküler pedikule dayalı bir miyokutan flep oluşturulur.
   4. Flep, suprakliküler veya infrakliviküler tünel aracılığıyla baş ve boyun alıcı bölgesine hiç gerilmesiz şekilde taşınır. Yerleştirildikten sonra, titizlikle hemostazdan sonra donör bölgesi katmanlar halinde kapatılır.
4. Auriküler kompozit flep hasadı
   1. Serbest kulak kompozit flebinin toplanmasına ameliyat öncesi Doppler ultrasonografi ile başlayarak yüzeysel temporal arter ve kulak önündeki preauriküler dallarını haritalandırın. Alıcı defektin morfolojisine göre deri ve kulak aürküler kıkırdak kapsızı kapsayan, heliksin concha veya crus kısmında merkezlenen bir kompozit bir kapak tasarlayın. İşareli deri, deri altı dokusu ve perikondriumu kesin.
   2. Damar pedikulu (yüzeysel temporal damarlar) preauriküler bölgede proksimal olarak keserek yeterli uzunluk ve kalibre elde edin. Deri ve kıkırdaktan oluşan tam kalınlıktaki kompozit kapayı, subperikondriyal düzlemde keskin bir şekilde yükseltir, kıkırdak ile üzerindeki deri paddle arasındaki anatomik sürekliliği korur. Tam mobilizasyonun ardından, damar pedik bölünür ve flep aktarılır. Donör alanı, esas olarak yeterli seferberlikten sonra, kulak konturunun dikkatlice yeniden şekillendirilmesiyle kapatılması.

3. Ardışık kapak yeniden yapılandırması için temel teknik uygulama stratejileri

1. Fibulyar (osteomiyokutan) flep + ALT flep
   1. Bu kombinasyonu, geniş ağız içi ve/veya dış yumuşak doku kaybıyla birlikte büyük mandibular kusurların eşzamanlı rekonstrüksiyonu için kullanın. Kemik çerçevesine perfüzyon sağlamak için önce fibulyar flepin arterial ve venöz anastomozlarını yapın, ardından sert fiksasyon uygulanır. Daha sonra, ALT kapağının damar pedikulü, fibular flep damarlarının distal ucuna veya ayrı bir alıcı damar setine anastomoz edilir. Optimal yumuşak doku örtüsü ve konturunu sağlamak için ALT flep'i konumlandırın ve yerleştirin.
2. Pektoralis major miyocutaneous flep + ALT flep
   1. Bu kombinasyonu büyük orofaringeal-servikal tamamen dağıltılar için kullanın. Pedikli pektoralis major miyokutan flepi konumlandırarak ağız içi mukoza defektini yeniden inşa edin ve orofaringeal boşluğu izole edin. Daha sonra, dış servikofasiyal defekti yeniden oluşturmak ve/veya ek yumuşak doku hacmi sağlamak için serbest ALT flebi yerleştirilin.
3. ALT flap + serbest auriküler bileşik kapak
   1. Bu yaklaşımı, geniş yumuşak dokunun rekonstrüksiyonu ve küçük, özel üç boyutlu yüz alt birimi (örneğin alar kenarı) gerektiren kusurlar için kullanın. İlk olarak, ALT flep pedikülünü birincil alıcı damarlara anastomoz edin. Daha sonra, kulak bileşik flep pedikuli (örneğin, 0,8–1,5 mm çapında) ALT flep pedikülünün distal bir perforatörüne veya yan dalına anastomoz edilir. Her bir kapağı bağımsız olarak yerleştirin; böylece ek alıcı damarlar gerektirmeden optimal üç boyutlu yeniden yapılandırma sağlanır.
4. Çift ALT kapaklar
   1. Bu yaklaşımı, büyük hacimli rekonstrüksiyon gerektiren kapsamlı ve üç boyutlu karmaşık yumuşak doku kusurları için kullanın. İki ayrı bacaklardan iki bağımsız ALT flapı alın. Bir kapağın birincil alıcı damarlara mikrovasküler anastomozu yapılması. Daha sonra, ikinci flep distal uca veya birinci flep pedikulu bir dalına anastomoz edilir. Kapakları ayrı ayrı yerleştirerek intra-oral ve ekstra-oral bileşenleri veya farklı üç boyutlu düzlemleri yeniden inşa edin.

[Şekil 1234'ü buraya yerleştirin]

4. Yerel yara bakımı için standart protokol

1. Yarayı ve çevresindeki periwound derisini steril normal salinle temizleyin.
2. Antisepsis için povidon-iyot solüsyesi uygulayın.
3. Drenajı kolaylaştırmak için yara yoluna fitil olarak iodoform gazlı bez yerleştirin. Bölgeyi steril gazlı bir dış pansuma ile kapatın.
4. 4.1–4.3 adımlarını günde bir veya iki kez tekrarlayın, ta ki yara tamamen kuruyana ve epitelize olana kadar.
5. Drenajı karakter, renk ve hacim açısından düzenli olarak izleyin.
6. Yara bölgesini eritema, artan yerel sıcaklık ve şiddetlenen ağrı gibi enfeksiyon belirtileri açısından değerlendirin.

Sonuçlar

Çalışma katılımcıları ve kapak seçimi
Bu çalışma, ağız ve çene tümörlerinin radikal rezeksiyonundan kaynaklanan kompozit doku kusurlarına sahip 21 erkek hastayı içerdi. Ortalama yaş 56,4 idi (aralık: 48–65 yıl). Rekonstrüksiyon stratejisi, defektin konumu, kapsamı ve fonksiyonel gereksinimlerine göre kişiselleştirilmiş flep kombinasyonları kullandı: 14 hasta, aynı anda mandibular ve geniş yumuşak doku defekti onarımı için fibuler osteomiyokutan flep ile anterolateral ...

Tartışma

Bu çalışmada, ALT flep etrafında merkezlenen ardışık çoklu flapların kullanımı, karşılaştırmalı bir klinik seri yerine tekrarlanabilir teknik stratejiler seti olarak sunulmaktadır. Temsilci durumlar, bu konfigürasyonların farklı kusur desenleri üzerinde nasıl uygulanabileceğini gösterir; karşılaştırmalı sonuç üstünlüğü yerine prosedürel fizibilite, flap entegrasyonu ve rekonstruktif esnekliğe vurgu yapar.

Anterolateral uyluk kapağının rekonstrüksiyon t...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
curved scissors	Shuanglu Medical	SL0014	yumuşak dokuların keskin diseksiyonu için kullanılır
curved hemostat	Shuanglu Medical	SL0006	büyük damarların ve doku demetlerinin tutulması ve sıkıştırılması için kullanılır.
curved mosquito hemostat	Shuanglu Medical	SL002S	dar alanlarda hassas damarların sıkıştırılması ve hemostazi için kullanılır.
cefperazone-Sulbactam	Harbin Pharmaceutical Group Co., Ltd	H19980085	cerrahi alan enfeksiyonunu önlemek için perioperatif antimikrobiyal profilaksi için kullanılır.
doppler ultrasound	Bestman	BV-520T	preoperatif perforatör haritalaması ve postoperatif flap perfüzyon değerlendirmesi için kullanılır.
low molecular heparin	Nanjing King-Friend	H20153092	trombozu önlemek için antikoagülasyon profilaksisi için kullanılır.
micro forceps	Jinzhong surgical instrument	WCC010	mikrocerrahi sırasında hassas damarların ve sinirlerin tutulması için kullanılır.
micro needle Holders	Jinzhong surgical instrument	WBA350	ince dikişlerle mikrovasküler anastomoz gerçekleştirmek için kullanılır.
micro scissors	Jinzhong surgical instrument	WA1030	mikrovasküler diseksiyon ve damar uçlarının düzeltilmesi için kullanılır.
micro sutures	Johnson	W2777	mikrovasküler arter ve ven anastomozlarını gerçekleştirmek için kullanılır.
needle holders	Shuanglu Medical	SL0035	yumuşak dokuların sıkıştırılması ve yara kapanması için kullanılır.
oscillating saw or piezoelectric system	Aesculap	GD670	kesin kemik osteotomilerini gerçekleştirmek için kullanılır
scalpel handle	Shuanglu Medical	SL0075	cilt ve doku insizyonlarını yapmak için kullanılır.
surgical drain	Bainus	A-100	postoperatif sıvı tahliyesi için kullanılır
suture	Ethicon	VCP311H	yumuşak doku yaklaşımı ve yara kapanması için kullanılır.
temperature monitoring probe	Med-linket	W0004LS	flep deri sıcaklığını sürekli olarak postoperatif olarak izlemek için kullanılır.
tissue retractor	Jinzhong surgical instrument	J50130	cerrahi alanın açılması ve doku geri çekilmesi için kullanılır.
titanium reconstruction plates and screws	Biomet Microfixation	44-1018	mandibuların köprü yapımı ve sert fiksasyonu için kullanılır
vascular clamps	KingSung Medical	KCMASB	anastomoz sırasında geçici olarak damarların tıkanması için kullanılır.