Tiroid Nodüllerinin Radyofrekans Ablasyonu Sonrası Tedavi Yanıtının Elastografi Temelli Değerlendirmesi

Özet

Tiroid nodülü radyofrekans ablasyonu öncesi ve sonrasında standart bir kesme dalgası ve gerilme elastografisi takip protokolü uygulanarak sertlik değişimlerini boylamasına nicelikle ölçülmüştür. Karma etki modelleme ve çok değişkenli regresyon kullanılarak, erken ablasyon sonrası elastografi değişiklikleri bağımsız olarak 12 aylık hacim azalma yanıtıyla ilişkilendirildi.

Özet

Radyofrekans ablasyonu (RFA), iyi huylu tiroid nodülleri için kurulmuş minimal invaziv bir tedavidir, ancak yanıt değerlendirmesi büyük ölçüde gecikmeli hacim azaltmaya dayanır ve erken prosedür sonrası karar alma süreçlerini sınırlar. Bu retrospektif kohortta, tek indeksli tiroid nodülü olan katılımcılar başlangıçta, ablasyon sonrası hemen ardından ve 1, 3, 6 ve 12 aylarda standart B-mod ultrason ve elastografi geçirdiler. Kesme dalgası elastografisi (SWE) sertliği ve gerilme oranı, önceden belirlenmiş ilgi alanları ve kalite kontrol kriterleri kullanılarak elde edilmiştir. On iki aylık yanıt, hacim azaltma oranı (VRR) ≥ %50 ile tanımlandı. Boylamasına değişiklikler, lineer karışık etki modelleri kullanılarak değerlendirildi ve RFA sonrası elastografi değişiklikleri (hemen çıkar başlangıç) 12 aylık VRR ile ilişkilendirildi; başlangıç nodul hacmi, nodul bileşimi, verilen enerji ve yaş için düzeltilmiş korelasyon ve çok değişkenli regresyon kullanıldı. Dahil edilen 187 katılımcıdan 146'sı müdahale eden, 41'i ise yanıt vermeyenlerdi. Yanıtlayanlarda (31,5 ± 5,1 kPa'ya kadar 41,5 kPa 41,6 kPa'ya ±) ve yanıt vermeyenlerde (35,1 ± 5,3 kPa'dan 43,4 ± 5,8 kPa'ya kadar SWE) hemen sonra arttı; ardından yanıt vermeyenlere göre 12 aylık SWE süresi daha düşük (21,6 ± 4,7 vs 31,2 ± 5,2 kPa) kademeli bir düşüş yaşandı. VRR erken ayrıldı; 12 aylık VRR 73,6 ± yanıt verenlerde %6,9, yanıt vermeyenlerde ise %38,5 ± %8,7 oldu. Karma etki modellerinde, anlık SWE artışı anlamlıydı (tahmin +10,22 kPa, P < 0,001) ve geç grup ayrımı belirgindi (yanıt vermeyen × 12 aylık tahmin +9,41 kPa, P < 0,001). Erken elastografi değişimi 12 aylık VRR ile korelasyon yaptı (Δstrain oranı: r = 0.445, P < 0.001; ΔSWE: r = 0.302, P < 0.001) ve uyarlanmış modellerde VRR ile bağımsız olarak ilişkilendirildi (Δstrain oranı β = %14.80/+1.0, P < 0.001; ΔSWE β = %1.80/+5 kPa, P = 0.011). Hemen RFA sonrası elastografi değişiklikleri, erken doku etkilerini yakalar ve 12 aylık hacimsel yanıt için bağımsız prognostik bilgi sağlar.

Giriş

Tiroid nodülleri, biyolojilerinin aniden değişmesinden değil, görüntülemenin tiroidi son derece görünür hale^getirmesiyle modern endokrin uygulamada tanımlayıcı bir "tespit hastalığı" haline gelmiştir. Ölçülen yaygınlık, nodüllerin nasıl arandığına büyük ölçüde bağlıdır: klasik epidemiyolojik sentezler palpasyonla %2–6, ultrasonda yaklaşık %19–%35 ve otopsi serilerinde %8–65'e kadar tahmin edilir; bu da yöntem hassasiyetinin görünürdeki epidemiyolojiyi nasıl yeniden şekillendirdiğini gösterir^. İyot eksikliği olan ortamlarda ve yüksek frekanslı dönüştürücülerle, ultrason anketleri daha yüksek tespit oranları raporlayabilir; örneğin, 13 MHz teknolojisiyle yapılan bir popülasyon temelli araştırma, yetişkinlerin %68'inde nodüller tespit etmiş olup, hem ekipmanın etkisini hem de tiroidin yaşam boyunca nodüler değişime altta yatan yatkınlığını^{vurgulamıştır 2}. Çin, ultrasonun sağlık muayenelerine sıkça dahil edilmesi nedeniyle özellikle canlı bir ölçek görünümü sunar. 6.985.956 katılımcıdan oluşan ulusal sağlık muayenesi grubunda, tiroid nodüllerinin genel yaygınlığı %36,9, yaş ve cinsiyet standartlaştırılmış yaygınlık %38,0 ve belirgin kadın^{baskınlığı 3}. Çoğu tespit edilen lezyon klinik olarak tembel olsa bile, toplam sonuçlar anlamlıdır; tekrarlayan görüntüleme, prosedürel zincirlemeler, artan semptom farkındalığı ve güvence ile müdahale arasında kalıcı bir gerilim vardır. Bu gerilim en çok semptomatik, kozmetik olarak belirgin veya belirgin şekilde büyüyen iyi huylu nodüllerde olur; burada "iyi huylu" "önemsiz" anlamına gelmez ve hasta merkezli sonuçlar genellikle tedavinin işlevi koruyup cerrahi morbiditeden kaçınarak yerel etkileri hafifledip değiştiremeyeceğine bağlıdır.

Son on yılda, ultrason rehberliğinde termal ablasyon, niş bir benimsemeden seçili tiroid nodülleri, özellikle iyi huylu katı veya ağırlıklı olarak katı nodüller ve özenle seçilmiş bağlamlarda tekrarlayan lezyonlar için cerrahiye giderek daha yerleşik bir alternatif^{haline gelmiştir 4,5}. Radyofrekans ablasyonu (RFA), gerçek zamanlı sonografik görselleştirmeyi kontrol edilebilir enerji iletimi ve deneyimli ellerde avantajlı bir komplikasyon profiliyle birleştirdiği için amiral gemisi tekniği^{haline gelmiştir 4,5}. Birçok durumda servikal yara izi ve genel anestezi tedavisinden kaçınmanın bariz cazibesinin ötesinde, RFA organ koruma felsefesiyle uyumludur; bu felsefede lezyon yeniden şekillendirilirken tiroid rezervi korunur. Çağdaş sonuç raporlamaları, genellikle 6 ila 12 ay arasında değerlendirilen hacim azaltma oranına (VRR) yakınlaşmıştır; birçok seride tedavi başarısı ve 1^{yıl 6} içinde en az %50 hacim azalması gibi eşikler kullanılarak tanımlanan toplu analizlerdir. Yine de hacim azalması doğası gereği geç bir vekil. Ablasyonun biyolojik etkisi hemen protein denatürasyonu ve koagülatif nekrozla başlar, ardından haftalarca 6 ay boyunca iltihaplanma, rezorpsiyon ve fibroz^{yoluyla evrilir}. Sonuç olarak, erken klinik olarak belirleyici soru, yani erken ablasyon sonrası doku yanıtı hakkında ek bilgi sağlamak, genellikle sadece boyut ^4,6 kullanılarak güvenle yanıtlanamaz. Doppler vasküleritesi ve gri tonlu ekodoku faydalı bağlam ekler, ancak doku dönüşümünün dolaylı ölçütleri olarak kalırlar ve erken post-prosedürel dönemde reaktif hipersemi, ödem veya heterojen nekrotik değişimle karıştırılabilirler. Yeterli tedavinin erken ve nesnel bir sinyali, takip yoğunluğunu rasyonelleştirebilir, gecikmeli hacim yanıtı olasılığını öngörebilir ve aylarca dikkatli bekleme kalıcı semptomlara veya yeniden büyümeye dönüşmeden önce daha az olumlu uzun süreli yanıt kalıplarına sahip hastaların tespit^{edilmesine yardımcı olabilir 2,3}.

Elastografi bu ortamda etkileyicidir çünkü ablasyonun değiştirmesi amaçlanan fiziksel bir özelliği ölçür. Ultrason elastografisi, gerilme tabanlı ve kesme dalgası tekniklerini kapsayarak, doku sertliğini deformasyon desenleri yoluyla yarı nicel olarak veya kesme dalgası hızı ve türetilmiş elastik^{modül 7} yoluyla nicel olarak karakterize eder. Tiroid görüntülemede, elastografi malignite riski stratifikasyonu için bir ek olarak kapsamlı şekilde değerlendirilmiştir. Ancak, titiz testler, geniş klinik popülasyonlarda geleneksel ultrasona kıyasla erken dönem tanı değerine olan ilgiyi azaltmış ve alana, zarif fiziğin her bağlamda klinik kazanç garantisi sağlamadığını^{hatırlatmıştır 8}. Ablasyon sonrası sorun farklıdır. Burada hedef lezyon bilinir ve tedavi edilir. Görev histolojik ayrım değil, yanıt değerlendirmesidir ve temel biyolojik geçiş, canlı, deforme edilebilir dokudan daha az uyumlu nekrotik ve fibrotik bir bileşime doğru ilerler. Termal modaliteler arasında yapılan erken klinik araştırmalar bu mekanik varsayımı destekler. Mikrodalga ablasyonu yapılan hastalarda, elastografi tabanlı puanlama tedavi sonrası ölçülebilir yapısal değişiklikler gösterdi ve uygulanabilir bir takip aracı^{olarak önerildi 9}. RFA kohortlarında, elastografi, tedavi edilen nodüllerde ve bitişik referans dokularda sertlik değişikliklerini niceltmek için bir yöntem olarak incelenmiştir; bu yöntem, makroskopik küçülmeden önce ablasyon kaynaklı yeniden şekillendirme potansiyeli sunmaktadır¹⁰. Teknik öğrenme eğrisi çalışmaları, prosedür etrafında sonografik karakterizasyonun bir parçası olarak gerilme elastografisini de dahil etmiştir; bu da sertlik desenlerinin¹¹ boyutunun ötesinde bilgi ekleyebileceğine dair artan ama hâlâ tutarsız bir kabulü yansıtmaktadır. Bu çalışmalar bir arada, elastografinin tanısal bir yardımcı maddeden yanıt biyobelirteçine evrilebileceğini göstermektedir. Ancak, protokol standartlaştırmasının eksikliği ve alım yöntemlerindeki değişkenlik, daha geniş klinik uygulama önündeki önemli engeller^{olmaya devam etmektedir 10,11}. Mevcut raporlar, elastografi yöntemi, alım parametreleri, ilgi alanı stratejisi, referans doku seçimi ve değerlendirme zamanlaması açısından çeşitlilik gösterir; bu da sertlik değişikliklerini operatörler ve platformlar arasında erken karar alma süreçlerini yönlendirebilecek klinik olarak sağlam kurallara dönüştürmeyi zorlaştırır.

Bu çalışma, tiroid nodüllerinin RFA'sı sonrası tedavi yanıtını değerlendirmek için elastografi tabanlı bir yaklaşımı değerlendirerek, rutin takipte pratik uygulamaya açıkça dikkat ederek bu translasyonel boşluğu gidermek üzere tasarlanmıştır. Bu çalışmanın temel varsayımı, RFA sonrası yanıtın temelde termal hasarla başlayan ve ablasyon sonrası uzunlamasına yapısal ve sertlik değişiklikleriyle ilerleyen biyomekanik bir süreç olduğu, bu nedenle sertlik metriklerinin yön olarak tutarlı ve klinik olarak yorumlanabilir şekilde değişmesi gerektiğidir. Elastografiden türetilen indekslerin, tedavi etkisiyle tutarlı sistematik ablasyon sonrası değişimler göstereceği, takip sürecindeki yanıt yörüngesini takip edeceği ve özellikle boyut temelli değerlendirmenin en az bilgilendirici olduğu erken dönemde VRR ve Doppler damarları gibi geleneksel son noktalara tamamlayıcı bilgi sağlayacağı^{varsayılmıştır 4,6,7}. Bu çalışmanın yeniliği, elastografiyi malignite ayrımcılığı için ek bir özellikten ablasyon sonrası doku dönüşümünün objektif ve ölçülebilir bir okumasına dönüştürmek ve elastografi ölçümlerini, RFA sonrası yönetimi yönlendiren klinik sorularla uyumlu hale getirmekte; bunlar arasında uzunlamasına tedavi yanıt değerlendirmesi ve takip sırasında ablasyon sonrası sertlik değişiminin karakterizasyonu da yer almaktadır. Elastografi bu soruları güvenilir şekilde işlevselleştirebilirse, müdahale ile sonuç arasındaki geri besleme döngüsünü kısaltma potansiyeline sahiptir; bu da RFA sonrası uzunlamasına yanıt kalıplarının daha erken karakterizasyonunu mümkün kılarken, tiroid RFA'yı iyi huylu ama ağır nodüllere sahip hastalar için giderek daha önemli bir seçenek haline getiren minimal invaziv avantajları korumaya^{olanak tanır 4,6}.

Protokol

Etik bildirisi
İnsan katılımcıları içeren tüm işlemler, Xingtai Hastanesi'nin kurumsal yönergelerine uygun olarak ve Helsinki Bildirgesi ile sonraki değişikliklerinin ilkelerine uygun şekilde yürütülmüştür. Çalışma, Xingtai Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi tarafından incelenip onaylandı; Tüm katılımcılar rutin bakımın bir parçası olarak RFA ve ultrason muayeneleri için standart yazılı klinik bilgilendirilmiş onay sağladığı için, komite çalışmayı ek yazılı araştırma izninden muaf ederek onayladı ve gerektiğinde çalışmaya katılım için sözlü onay verdi. Katılımcı gizliliği, analizden önce tüm çalışma verilerinin kimliği silinerek güvenli, erişim kısıtlı veri yönetimiyle korundu.

Çalışma tasarımı ve genel şema
Bu çalışma, tiroid nodüllerinin ultrason rehberliğinde RFA'nın ardından tedavi yanıtının elastografi temelli değerlendirmesini değerlendirmek için retrospektif, tek merkezli bir klinik kohort olarak tasarlanmıştır. Kurumumuzda RFA uygulanan ardışık uygun hastalar taramadan geçirildi ve önceden belirlenmiş 187 katılımcı hedefine ulaşılana kadar kaydedildi. Analitik bağımsızlığı sağlamak ve hasta içi kümelenmeyi önlemek için, katılımcı başına yalnızca bir indeks nodülü dahil edildi ve bu nodül öncelikle, indeks ablasyon seansında tedavi için seçilen nodül olarak tanımlandı. Arka plan tiroid sertliği ölçümlerini önemli ölçüde etkileyebilecek diffuz tiroid hastalıkları olan hastalar, belirgin heterojen parenkimal tutuluşlu diffüz Hashimoto tiroiditi, kontrolsüz Graves hastalığı, diffuz tiroidit veya diffuz guatr dahil olmak üzere hariç tutuldu. Ultrasonda diffüz yapısal tiroid anormalliği olmadan izole tiroid otoantikor pozitifliği bir dışlama kriteri olarak kabul edilmedi.

Çalışma, standartlaştırılmış boylamasına bir iş akışını takip etti. Başlangıç klinik değerlendirme ve görüntüleme, ablasyondan önce 2 hafta içinde yapıldı ve önceden belirlenmiş bir protokol kullanılarak geleneksel ultrason, Doppler değerlendirmesi ve elastografi alımını içerdi. RFA, kurumsal standartlara uygun olarak gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde gerçekleştirildi. Teknik başarı ve akut doku değişiklikleri belgelemek için enerji teslimatından sonra 30 dakika içinde hemen ablasyon sonrası görüntüleme alındı. Planlı takip ziyaretleri ablasyondan 1, 3, 6 ve 12 ay sonra yapıldı ve teknik değişkenliği en aza indirmek için aynı alım ayarları ve ölçüm stratejileri kullanılarak her zaman tekrar ultrason ve elastografi yapıldı.

Örneklem büyüklüğü hesaplaması ve istatistiksel varsayımlar
Örneklem büyüklüğü tahmininin birincil son noktası, ablasyondan 1 ay sonra nicel elastografide nodul içi değişim oldu; bu değişim standart ilgi alanı stratejisiyle ölçülen ortalama sertlik farkı olarak (örneğin, kPa cinsinden elastik modül) olarak ifade edildi. Birincil analiz, aynı nodul içindeki eşleştirilmiş ölçümleri karşılaştırdığı için, örneklem büyüklüğü eşleştirilmiş ortalama fark çerçevesi kullanılarak tahmin edilmiştir. Δ , başlangıç seviyesinden 1 aya kadar beklenen ortalama sertlik değişimini, σ_d ise eşleşmiş farkların standart sapmasını göstersin. Değerlilik seviyesi α kuvveti 1−β olan iki taraflı bir test için gerekli örneklem büyüklüğü şudur:

α = 0.05 (iki taraflı) ve kuvvet 1−β = 0.80, Z1−α/2 = 1.96 ve Z1−β = 0.84 kullanıldığında. Pilot ölçümler ve tiroid elastografisinde yayımlanmış ablasyon sonrası değişkenliğe dayanarak, bu çalışma β_d = 35 kPa ve konservatif klinik açıdan anlamlı bir değişim Δ = 8 kPa varsaymıştır. Bu, RFA öncesi ve sonrası elastografiden kaynaklanan sertliğin birincil eşleştirilmiş analizi için en az 150 katılımcı minimum gerekli örneklem büyüklüğü sağlar.

Ablasyon öncesi başlangıç klinik değerlendirmesi
Kayıt sırasında, nodül ilişkili semptomlar ve prosedürel güvenlik açısından ilgili faktörlere vurgu yaparak standart bir klinik öykü alındı. Yaş, cinsiyet, antropometrik ölçümler ve kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları, diyabet, kronik böbrek hastalığı ve önceki boyun ameliyatı veya ışınlama gibi ilgili eş hastalıklar kaydedildi. Mevcut ilaçlar belgelendi, özellikle antiplatelet ajanlar ve antikoagülantlara dikkat edildi ve kurumsal politikaya göre planlanan peri-prosedürel ayarlamalar kaydedildi. RFA için gösteri doğrulandı ve ana etkenin kompresif semptomlar, kozmetik endişe, seri görüntülemede belgelenmiş büyüme veya bu faktörlerin birleşimi olup olmadığı belirtildi.

Temel semptom yükü önceden belirlenmiş bir cihazla belirlenmiştir. Disfaji, boğaz basıncı, yabancı cisim hissi, nefes nefesi ve ses kaynaklı şikayetler gibi lokal kompresif semptomlar değerlendirildi ve şiddetleri sayısal bir değerlendirme ölçeği veya kurumsal olarak benimsenen bir belirti puanı kullanılarak belgelendi. Kozmetik etki gösterge olduğunda, kozmetik görünüm standart bir kozmetik ölçekle derecelendirildi ve hasta tarafından bildirilen memnuniyetsizlik kaydedildi. Düğüm farkındalığının süresi, önceki ince iğne aspirasyon sonuçları, önceki iyi huylu sitoloji doğrulama stratejisi (gerekirse tek ve tekrar deneme) ve tiroid hastalığı için önceki tıbbi tedaviler dahil olmak üzere ilgili tiroid öyküsü kaydedildi.

Başlangıç laboratuvar testleri, tiroid uyarıcı hormon ve belirtilen durumlarda ek tiroid fonksiyon parametreleri dahil olmak üzere rutin klinik uygulamalara göre alındı. Indeks nodülü için iyi huylu doğrulayan sitoloji ve patoloji raporları ile mevcut ultrason risk tabakası dokümantasyonu incelenip kaydedildi. Temel bir güvenlik değerlendirmesi, hayati belirtiler ve nodülün trakeyaya bitişik olduğunda veya hava yolu bozulmasına işaret eden semptomlara neden olduğunda odaklanmış bir hava yolu değerlendirmesi de dahil edilmiştir. Planlanan takip programı belgelendi ve elastografi alımı sırasında yutma önlenmesi dahil olmak üzere standartlaştırılmış görüntüleme öncesi talimatlar, ziyaretler arasında ölçüm tutarlılığını artırmak için güçlendirildi.

Geleneksel ultrason alımı ve nodul hacmi ölçümü
Hasta sırtüstü ve boyun nazikçe uzatılmış şekilde gri tonal ultrasonu yapıldı. Standart bir görüntüleme ön ayarı kullanıldı ve frekans aralığı, derinlik, odak, kazanç ve dinamik aralık dahil olmak üzere anahtar ayarlar ziyaretler boyunca tutarlı tutuldu. Kare hızı, elastografi ölçek aralığı, dayanıklılık ve yumuşatma ayarları temel ve takip muayenelerinde sabit tutuldu. Ultrason muayeneleri, kesme dalgası ve gerilme elastografisi işlevine sahip yüksek frekanslı lineer dizi dönüştürücü (5–14 MHz) kullanılarak gerçekleştirildi. Tüm ultrason ve elastografi muayeneleri, çalışma süresi boyunca aynı ultrason platformu ve yazılım versiyonu kullanılarak uygulandı; böylece sertlik ölçümlerindeki sistemler arası değişkenliği en aza indirdi. Nodul kenarlarını ve bitişik anatomik işaretleri net şekilde belirleyen enine ve boyuna görüşler elde edildi. İndeks nodüllünün maksimum ortogonal çapları—anteroposterior (A), enine (B) ve boyuna (C)—ölçüldü. Elektronik kaliperler, donmuş görüntülerde nodülü dış kenara yerleştirilir, çevredeki parenkima veya perinodüler halo dahil edilmekten kaçınır. Tüm ölçümler milimetre cinsinden kaydedildi ve mümkün olduğunda her boyut tekrarlandı ve ortalama değer kullanıldı. Nodul hacmi ellipsoid formülü kullanılarak hesaplandı:

Aynı ölçüm yaklaşımı her takip ziyaretinde tekrarlandı. VRR şu şekilde hesaplandı:

Elastografi edinimi ve kalite kontrolü
Elastografi, hasta sırtüstü ve boyun uzatılmış şekilde konvansiyonel ultrasondan hemen sonra yapıldı. Hastadan yutmaktan kaçınması ve alım sırasında hareketli artefaktları en aza indirmek için nefesini kısa süreliğine durdurması istendi. Tüm ziyaretlerde aynı elastografi modu ve ayarları kullanıldı.

Kayma dalgası elastografisi için, örnekleme kutusu indeks nodülünün katı kısmını ve mümkün olduğunda benzer derinlikte bitişik normal tiroid dokusunu içerecek şekilde yerleştirildi. İlgi duyulan dairesel bölgeler, kistik dejenerasyon, makrokalsifikasyon, periferik halo bölgeleri ve belirgin ablasyon sonrası kateteryer değişimden kaçınılırken, nodülün merkezi katı bileşeni içinde tercihli olarak konumlandırıldı. İlgi alanı yerleştirildikten sonra, görüntü alımı ancak elastografi renk haritası en az 3–5 saniye görsel olarak stabil kaldığında başlatılır. Perinodular sertlik değerlendirmesi, birincil çalışma hedefi tedavi edilen nodülün kendisinde boylamasına sertlik evrimine odaklandığı için önceden tanımlanmış edinim protokolüne sistematik olarak dahil edilmemiştir. En az üç teknik olarak yeterli ölçüm elde edildi ve medyan sertlik değeri birincil metrik olarak kaydedildi; Çeyreklerarası menzil mevcut olduğunda belgelendi.

Gerilme elastografisi için, sistemin kalite göstergesi tarafından yönlendirilen nazik ve tutarlı sıkıştırma uygulandı. Kompresyon, ultrason sistemi tarafından sağlanan gerçek zamanlı kalite göstergesi izlenirken, yavaş ve ritmik bir frekansta manuel olarak uygulandı. Tiroid kapsülünde görünür bir deformasyona veya kararsız elastografi renk haritasına neden olan aşırı prob basıncı önlendi. İlgi çekici bir referans bölgesi, benzer derinlikte bitişik normal tiroid dokusunda tanımlandı ve deformasyon oranı hesaplandı. Her elastografi alım dizisi, görüntü sabitleme ve tekrarlanabilir örnekleme sağlamak için yaklaşık 5–10 saniye sürdürüldü. En az üç kabul edilebilir ölçüm elde edildi ve medyan değer kaydedildi.

Ölçümler yalnızca elastografi haritası stabil olduğunda, ilgi alanı yerleşimi önceden belirlenmiş kurallara uyduğunda ve brüt hareket veya sıkıştırma artefaktı olmadığında kabul edilirdi. Eksik renk doldurma, ilgi alanındaki belirgin sinyal boşlukları veya belirgin kare-kare dalgalanma içeren ölçümler reddedilip yeniden alındı. Ultrason ve elastografi muayeneleri, doku sertliği ölçümleri üzerindeki çevresel etkileri en aza indirmek için sıcaklık kontrollü muayene odasında gerçekleştirildi. Temsil elastografi görüntüleri, karşılık gelen B-mod görüntülerle her zaman noktasında izlenebilirlik ve kalite incelemesi için saklandı.

RFA prosedürü
RFA, tiroid ablasyon tekniklerinde kurumsal eğitimi tamamlamış, tiroid ultrason rehberliğinde 5 yıldan fazla deneyime sahip ve çalışmaya başlamadan önce her biri 200'den fazla tiroid RFA prosedürü yapmış operatörler tarafından sürekli ultrason rehberliğinde gerçekleştirildi. Hasta sırtüstü pozisyonda, boynu uzatıldı. Rahim bölgesi standart steril teknikle hazırlanıp örtüldü. Lokal anestezi rutin uygulamaya uygun olarak uygulandı; Bilinçli sedasyon klinik olarak belirtildiğinde ve hayati belirtilerin sürekli izlenmesiyle kullanıldı.

Radyofrekans elektrot, gerçek zamanlı ultrason rehberliğinde indeks nodülüne yerleştirildi; tercihen elektrot stabilitesini artırmak ve istenmeyen yer değiştirmeyi en aza indirmek için transistmik bir yaklaşım kullanıldı. İndeks nodülü trakea, karotis kılıf, özofagus veya tekrarlayan laringeal sinir bölgesine bitişik olduğunda, hidrodiseksiyon ultrason rehberliğinde steril sıvının yavaş enjekte edilmesiyle gerçekleştirilir; böylece ablasyon bölgesi ile bitişik kritik yapılar arasında görünür bir ayrım sağlanır.

Radyofrekans enerjisi, nodulun en derin kısmından başlayıp sistematik olarak yüzeysel bölgelere doğru ilerleyen hareketli atış tekniği kullanılarak aktarıldı; böylece örtüşen ablasyon bölgeleri elde edildi. Her ablasyon ünitesi, hedef alanı geçici hiperekoik değişim kaplayana kadar tedavi edildi, ardından elektrot ucu bitişik işlememiş kısma yerleştirildi. Güç çıkışı, gerçek zamanlı ekojenik değişikliklere ve hasta toleransına yanıt olarak ayarlandı ve ablasyon hedeflenen nodul beklenen geçici hiperekoik değişimi gösterene kadar devam etti ve Doppler değerlendirmesinde intranodüler vaskülerite belirgin şekilde azaldı. Yeterli ablasyon, hedeflenen tedavi ünitesini kapsayan sürekli hiperekoik bir bölgenin görselleştirilmesiyle desteklendi; belirgin kalıcı intranodüler vasküler sinyaller bulunmadan.

Ablasyon süresi, güç aralığı, tahmini teslim edilen enerji, hidrodiseksiyon kullanımı ve prosedür içi olaylar gibi temel prosedürel parametreler kaydedildi. Ablasyon tamamlandıktan sonra hasta kurumsal protokole göre gözlemlendi ve standart prosedür sonrası talimatlar verildi. Ablasyon, hastalarda belirgin ağrı, ses değişikliği, kontrolsüz öksürük, ilerleyici şişlik veya termal yaralanma veya prosedürel komplikasyonlar konusunda endişe yaratan diğer bulgular ortaya çıktığında geçici olarak kesildi veya sonlandırıldı.

Hemen ablasyon sonrası görüntüleme ve dokümantasyon
RFA tamamlandıktan 30 dakika sonra, başlangıç aşamasındaki aynı görüntüleme presetleri kullanılarak hemen ameliyat sonrası ultrason muayenesi yapıldı. İşlenmiş alanın kapsamını belgelemek ve geçici hiperekojenlik ile iç mimari değişiklikler dahil tipik ablasyon sonrası özellikleri belirlemek için gri tonlu görüntüler alındı. İntranodüler ve perinodüler vaskülerite, ablatasyon bölgesinde kan akışının azalması veya yokluğu doğrulamak için renk veya güç Doppler kullanılarak değerlendirildi.

Elastografi alımı, geçici prosedürle ilgili hareket geçtikten sonra tekrarlandı ve hasta, başlangıçta kullanılan aynı alma protokolünü takip ederek stabil nefes askısını koruyabildi. Sertlik değerleri kaydedildi ve temsil eden elastografi haritaları ile ilgili B-mod görüntüleri kaydedildi. Satın alma sırasında karşılaşılan hasta rahatsızlığı veya hareket artefaktları gibi teknik sınırlamalar belgelendi. Bu hemen ablasyon sonrası görüntüler prosedürel referans olarak kullanıldı ve birincil uç nokta olarak kullanılmadı, ancak sonraki uzunlamasına değişiklikler için bağlam sağladı.

Takip takvimi ve standartlaştırılmış uç noktalar
Takip ziyaretleri ablasyondan 1, 3 ay, 6 ay ve 12 ay sonra planlandı. Her ziyarette, semptom değerlendirmesi, uygun olduğunda kozmetik derecelendirme, geleneksel ultrason ve başlangıçtaki aynı alım parametreleri ve ölçüm stratejisi kullanılarak elastografi dahil olmak üzere standart bir değerlendirme yapıldı. Birincil elastografi son noktası, önceden belirlenmiş takip zaman noktalarında indeks nodülü sertliğinin başlangıç seviyesine göre değişmesiydi; özellikle 1 aylık erken değişime vurgu yapıldı. Birincil konvansiyonel görüntüleme son noktası 12 aylıkken VRR idi. İkincil son noktalar arasında erken takip ziyaretlerinde VRR, boylamasına sertlik yörüngeleri ve tedavi edilen alanda kalıcı veya tekrarlayan vaskülerleşmiş dokunun varlığı yer aldı. Takip sırasında yan etkiler ve ek müdahaleler sistematik olarak kaydedildi.

Veri yönetimi ve kör etme
Her katılımcıya, anonimleştirme için benzersiz bir çalışma tanımlayıcısı atandı. Klinik veriler ve görüntüleme dosyaları, yetkili çalışma personeline erişim sağlayan güvenli bir kurumsal veritabanında saklanıyordu. Elastografi ve hacim ölçümleri, mümkün olduğunda klinik semptom puanlarına ve önceden elastografi sonuçlarına kör olan eğitimli okuyucular tarafından yapılır. Tutarlılığı sağlamak için, ilgi alanına göre yerleştirme kurallarını, görüntü kalitesi kriterlerini ve hesaplama prosedürlerini belirten yazılı bir ölçüm kılavuzu tutun. Önceden belirlenmiş eşiği aşan önemli okuyucular arası uyumsuzluk durumunda, ölçümler ortak gözden geçirilir ve uzlaşma ile çözülür. Veri setindeki tüm değişiklikler, denetim izini korumak için kaydedilir. Tüm ultrason ve elastografi alımı işlemleri, tiroid ultrason ve RFA görüntüleme değerlendirmesinde önceden deneyime sahip ve çalışmaya başlamadan önce protokole özgü eğitim almış operatörler tarafından gerçekleştirilmiştir. Depolanan görüntüler, satın alma sırasında uygulanan aynı önceden tanımlanmış ilgi alanı yerleştirme kuralları ve kalite kontrol kriterleri kullanılarak çevrimdışı olarak incelendi.

İstatistiksel analiz
Sürekli değişkenler, histogramların görsel incelemesi ve Shapiro–Wilk testi kullanılarak dağılım özellikleri açısından değerlendirildi. Normalde dağılımlı değişkenler ortalama ± standart sapma olarak sunulurken, normal dağılım olmayan değişkenler ise orta seviyede ve çeyreklerarası aralıkla özetlenir. Kategorik değişkenler sayım ve yüzdeler olarak bildirilir. Birincil analitik amaç, RFA sonrası elastografiden kaynaklanan sertlikte nodul içi değişiklikleri değerlendirmekti. Başlangıç ve ablasyon sonrası zaman noktaları arasındaki birincil eşleştirilmiş karşılaştırmada, çift farkların dağılımı normale yaklaştığında çift t testleri kullanılarak sertlik değerlerindeki farklılıklar analiz edildi; aksi takdirde, Wilcoxon imzalı rütbe testi uygulandı. Etki boyutları, uygun olduğunda %95 güven aralıklarıyla ortalama veya medyan değişiklikler olarak bildirilir. Tüm takip ziyaretlerinde elastografi ölçümlerindeki boylamasına değişiklikleri karakterize etmek için (başlangıç, hemen ablasyon sonrası 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 12 ay), katılımcı düzeyinde rastgele kesimlerle doğrusal karışık etkiler modelleri oluşturulmuş, böylece katılımcı içi korelasyon açıklanmıştır. Zaman, ablasyon sonrası biyomekanik değişikliklerin takip ziyaretlerinde doğrusal bir yörünge izlemesi beklenmediği için sürekli değişken değil, kategorik sabit bir etki olarak modellendi. Özellikle, çalışma tasarımı akut anında ablasyon sonrası sertlik artışı, ardından ilerleyici yeniden modelleme ve geç düşüş öngörmüştür; bu da kategorik modellemeyi, doğrusal varsayımlar dayatmadan potansiyel doğrusal olmayan zamansal yanıt kalıplarını yakalamak için daha uygun hale getirmiştir. Model varsayımları, kalıntı grafiklerin incelenmesiyle değerlendirildi. Uygun olduğunda, sertlik değerleri model uyumunu iyileştirmek için log-transforme edilmiştir. Elastografiden kaynaklanan sertlik değişiklikleri ile geleneksel tedavi yanıt metrikleri arasındaki ilişkiler ikincil analizlerde incelendi. Sonraki takipte erken sertlik değişimi ile VRR arasındaki korelasyon, veri dağılımına bağlı olarak Pearson veya Spearman korelasyon katsayıları kullanılarak değerlendirildi. Çok değişkenli regresyon modelleri, erken elastografi değişikliklerinin, başlangıç nodul hacmi, nodül bileşimi (katı ve ağırlıklı olarak katı mu), verilen enerji ve yaş ayarlamalarından sonra sonraki hacimsel yanıtı bağımsız olarak öngörüp tahmin edip etmediğini incelemek için kullanıldı. Alt grup değişkenleri ve zaman arasındaki etkileşim terimleri, karışık etkiler modelleme çerçevesinde test edildi. Uzunlamasına analizler için, karışık etki modelleri rastgele eksik gözlemleri kabul eder. Tüm istatistiksel testler iki taraflıydı ve P değeri < 0.05 istatistiksel anlamlılığı göstermek için kabul edildi.

Sonuçlar

Çalışma tasarımı ve genel şema
Dışlanan katılımcılar önceden belirlenmiş uygunluk kriterlerini karşılamadı, taban görüntüleme verileri eksik veya standart uzunlamasına takip eksikliği gösterdi. Dahil edilen 187 katılımcı arasında, birincil analizde yer alan tüm vakalar için tam 12 aylık sonuç sınıflandırması mevcuttu, ancak bireysel takip ziyaretlerinde izole aralıklı eksik gözlemler karışık etki modelleme çerçevesinde barındırılmıştı (Şekil 1

Tartışma

Bu çalışma, tiroid nodüllerinin RFA'sından sonra tedavi yanıtını değerlendirmek için elastografiyi ablasyon sonrası sertlik değişimiyle ilişkili nicel görüntüleme biyobelirteç olarak kullanarak elastografi tabanlı bir yaklaşımı değerlendirdi. Temel öneri, SWE ve deformasyon elastografisiyle ölçülen sertliğin, ablasyon etkisinin erken bir göstergesi ve ablasyon sonrası yeniden modellemenin uzunlamasına bir göstergesi olarak hizmet edebileceği, geleneksel hacim tabanlı uç noktaları tamamla...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
3M Tegaderm Film Dressing	Tegaderm	https://www.3m.com/3M/en_US/p/c/medical/bandages-dressings/film/i/health-care/medical/	Yapışkanlı pansuman; Prosedürü sonrası bölge kaplaması.
Tek kullanımlık şırınga	Becton Dickinson	BD 309628	Hidrodiseksiyon ve lokal anestezik uygulama
RFA için topraklama pedleri	3M Healthcare	Model 9547	RF ile uyumlu tek kullanımlık dönüş elektrotları.
Yüksek frekanslı doğrusal dizi dönüştürücü (5–14 MHz)	SuperSonic Imagine	SL15-4 doğrusal prob	Tiroid ultrason ve elastografik kazanım
Yüksek frekanslı doğrusal dizi ultrason dönüştürücü (7–15 MHz)	Mindray	L11-3U	Tiroid görüntüleme ve elastograf için optimize edilmiş doğrusal prob.
IntelliVue	Philips Healthcare	MX450	Hasta izleme sistemi; RFA sırasında EKG, SpO2, invaziv olmayan BP monitörü.
IntelliVue	Philips Healthcare	MP50	Hayati belirtiler monitörü; Sürekli peri-prosedürel izleme
Lidocain hidroklorür enjeksiyonu	Hospira Inc.	NDC 0409-4276-17	Ablasyon öncesi lokal anestezi
lme4 paketi	CRAN	RRID:SCR_015654	R'de lineer karışık etkili modelleme.
lmerTest paketi	CRAN	RRID:SCR_015656	R'de karışık model testi ve p değerleri.
Tozsuz Mikroflex Eldivenler	Ansell Healthcare		Prosedür ekibi için aseptik bariyer.
Steril olmayan ultrason jeli	EcoGel		Temel ve takipli görüntüleme için bağlantı ortamı.
Resim Arşivleme ve İletişim Sistemi (PACS)	GE Healthcare	Centricity PACS	Kurumsal düzeyde görüntü depolama ve alım sistemi.
Povidon-iyodin %10	Betadine		Prosedür öncesi antiseptik.
Precision Workstation	Dell	T5820	Görüntü incelemesi ve veri analizi için.
PrecisionGlide 22G–27G	BD (Becton Dickinson)	https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products	Lokal anestezi/hidrodiseksiyon için iğne seti.
Önceden karıştırılmış 500 mL (%0,9 NaCl) Salin Torbası	Baxter Healthcare		Hidrodiseksiyon ve yıkama için sıvı.
R istatistiksel hesaplama yazılımı	R Foundation	RRID:SCR_001905	İstatistiksel analiz ortamı.
RFA perkütan soğutmalı elektrodu	STARmed Co., Ltd.	Star RF Electrode 18-10s10F	Tiroid ablasyon için aktif RFA elektrodu (TaeWoong Medical USA)
RStudio entegre geliştirme ortamı	Posit (eski adıyla RStudio)	RRID:SCR_000432	R istatistiksel analizler için IDE.
Kesme dalga elastograf yazılım modülü	Mindray	SWE Modülü (RESONA Serisi)	US sistemi içinde kPa cinsinden nicel sertlik haritalaması.
Steril örtü kiti	Medline Industries	DYNJP2500	Tiroid RFA prosedürü için steril hazırlık
Steril gazlı bez ve çubuklar	Covidien	Steril Sünger Kiti	Deri hazırlığı ve hemostazi için kullanılır.
Steril normal salin	Baxter Healthcare	2B1324X	Tiroid RFA sırasında hidrodiseksiyon
Steril prosedür örtüleri (Mavi Örtü Paketi)	Medline Industries		Steril perkütan RFA kurulumu için standart örtü.
Steril ultrason jeli	Aquasonic 100	İletken Jel 100 mL	US kılavuzluğu için steril bağlantı ortamı.
Steril ultrason prob kapağı	Parker Laboratories	Model 1001	Prosedür içi görüntüleme için steril kapak.
Gerinme elastograf yazılım modülü	Mindray	SE Modülü (RESONA Serisi)	Birleşik kalite göstergesi ile gerinme oranı hesaplaması.
Şırıngalar (5/10/20 mL)	BD (Becton Dickinson)	Monoject Şırıngalar	Anestetik ve hidrodiseksiyon uygulaması için.
Üç yollu stopcock	BD (Becton Dickinson)	Model 305129	Kontrollü sıvı yönetimi için stopcock ve boru.
Tiroid RF Elektrotu	STARmed Co., Ltd.	https://en.starmed4u.com/	İçten soğutmalı RF elektrodu; Tiroid nodüllerinde radyofrekans ablasyonu
Ultrason bağlantı jeli	Parker Laboratories	Aquasonic 100	Ultrason ve elastografik kazanım
Elastografi kapasitesine sahip ultrason görüntüleme sistemi	SuperSonic Imagine	Aixplorer	B-mod ultrason, Doppler görüntüleme, SWE ve gerinim elastograf için kullanılır
VIVA Combo RF Jeneratörü	STARmed Co., Ltd.		Tiroid ablasyonu için perkütan RF jeneratörü (TaeWoong Medical USA)
VIVA RF Jeneratörü	STARmed Co., Ltd.		Ultrason kılavuzluğunda tiroid radyofrekans ablasyonu
Xylocaine %1 10 mL	AstraZeneca		Prosedürel analjezi için lokal anestezik (lidokai).