Prematüre Retinopatisi için Standardize Bir Başucu Tarama Protokolü

Özet

Bu makale, prematüre retinopatisi (ROP) için yatak başı taramasının standart prosedürünü temel hatlarıyla açıklamaktadır; bu prosedür, ROP'un erken tespit edilmesine yardımcı olarak zamanında tedaviye olanak tanır ve körlük riskini azaltır.

Özet

Prematüre retinopatisi (ROP) taraması, muayene kaynaklı fizyolojik stresi minimize ederken, görme kaybı riski taşıyan bu hastalığın erken teşhisini sağlayan, zamana duyarlı ve multidisipliner bir klinik süreçtir. Bu makale; uygunluk değerlendirmesi, muayene öncesi hazırlık, retinal muayene, belirsiz bulguların ayırıcı tanısı, dokümantasyon, takip planlaması, sevk ve muayene sonrası bakımı içeren yapılandırılmış bir yatak başı ROP tarama iş akışını açıklamaktadır. Bebekler, gestasyonel yaş ve doğum ağırlığı kriterlerine göre tarama için seçilirken, neonatoloji ekibi tarafından riskli olduğu düşünülen klinik olarak stabil olmayan bebekler için ek değerlendirmeler yapılır. Muayene öncesinde, tarama iş akışına uygun olarak ebeveyn iletişimi, kardiyorespiratuar izlem, farmakolojik midriyazis ve konfor önlemleri uygulanır. Retinal değerlendirme, öncelikle skleral depresyonla kombine binoküler indirekt oftalmoskopi ile gerçekleştirilir; uygun olduğunda ve klinik olarak endike olduğunda yardımcı görüntüleme dokümantasyonu alınır. Tutarlı sınıflandırmayı ve boylamsal karşılaştırmayı desteklemek amacıyla muayene bulguları; zon, evre ve plus hastalık durumu dahil olmak üzere Uluslararası Prematüre Retinopatisi Sınıflandırması, Üçüncü Baskı (ICROP3) kriterlerine göre kaydedilir. Ardından, önceden tanımlanmış karar kriterlerine göre takip aralıkları, kıdemli uzman incelemesi ve tedavi değerlendirmesi için sevk işlemleri belirlenir. Bu iş akışı, daha standart bir dokümantasyon ve takip planlaması hedefleyen birimlerde, yatak başı ROP taraması için pratik bir operasyonel çerçeve olarak hizmet edebilir.

Giriş

Prematüre retinopatisi (ROP), dünya genelinde çocukluk çağı körlüğünün önlenebilir temel nedenlerinden biridir ve öncelikle prematüre bebekleri ve düşük doğum ağırlıklı olanları etkiler¹. Perinatal tıp ve yenidoğan yoğun bakımındaki ilerlemelerle birlikte, çok prematüre ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin hayatta kalma oranları artmıştır; bu nedenle ROP yükü, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde önemli bir düzeyde kalmaya devam etmektedir². Zamanında tarama ve müdahale yapılmadığında ROP, traksiyonel retina dekolmanına ve geri dönüşü olmayan ciddi görme kaybına ilerleyebilir; ayrıca refraksiyon kusurları, yüksek miyopi, şaşlık, ambliyopi ve geç dönem retina komplikasyonları gibi uzun süreli oküler sekellere de yol açabilir³. Önemli olan, ROP ile ilişkili birçok ciddi görme kaybı sonucunun, standardize edilmiş tarama, erken teşhis ve zamanında tedavi ile önlenebileceği veya hafifletilebileceğidir.

Güncel ROP yönetimi; risk tabanlı tarama, standartlaştırılmış hastalık sınıflandırması, zamanında müdahale ve boylamsal takibe odaklanmaktadır⁴. Tarama için klinik altın standart dolaylı oftalmoskopi olmaya devam etmekte, ICROP3 hastalık dokümantasyonu ve evrelemesi için standartlaştırılmış bir çerçeve sunmakta, lazer fotokoagülasyon ve intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü tedavisi ise ağır ROP için temel tedavi seçenekleri olarak yer almaktadır^5,6. Ancak klinik uygulamada, ROP taramasını gerçekleştirmek için kullanılan operasyonel iş akışı kurumlara göre farklılık göstermektedir. Bazı merkezler öncelikle yerel rutinlere göre uygulanan hasta başı dolaylı oftalmoskopiye dayanırken, diğerleri eğitimli oftalmologların veya hasta başı kaynakların sınırlı olduğu durumlarda görüntü tabanlı dokümantasyon veya tele-tıp destekli inceleme kullanmaktadır^7,8. Bu yaklaşımlar, özellikle taramalar birden fazla sağlayıcı tarafından veya uzun takip süreleri boyunca gerçekleştirildiğinde; personel gereksinimleri, dokümantasyon kalitesi, iş akışı tutarlılığı ve boylamsal karşılaştırma kapasitesi açısından farklılıklar gösterebilir^9,10.

Yapılandırılmış bir hasta başı iş akışı; ekip rollerini netleştirerek, dokümantasyon tutarlılığını artırarak, takip planlamasını destekleyerek ve oftalmologlar, neonatologlar ile hemşirelik personeli arasındaki iletişimi kolaylaştırarak standart olmayan hasta başı uygulamalarına göre pratik avantajlar sunabilir^9,10. Böyle bir iş akışı, tekrarlayan hasta başı taramaları yapan, boylamsal takiple sürdürülen veya eğitim ve kalite kontrolü güçlendirmeyi amaçlayan yenidoğan servislerinde ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde özellikle faydalı olabilir¹¹. Aynı zamanda uygulama; eğitimli personelin mevcudiyetine, izleme ekipmanlarına ve gerektiğinde yardımcı görüntü dokümantasyonuna erişime bağlıdır. Bu nedenle protokol, kurulu bir yenidoğan bakım altyapısına ve oftalmik desteğe sahip merkezlerde en uygulanabilir haliyle bulunurken; personel imkanları kısıtlı, görüntüleme erişimi sınırlı veya teletıp destekli taramalara daha fazla bağımlı olan ortamlarda adaptasyon gerekebilir. Ayrıca, ROP riskli bebeklerin özellikleri sağlık sistemleri ve coğrafi bölgeler arasında farklılık gösterebilir. Düşük ve orta gelirli bölgelerde ROP, yüksek kaynaklı üçüncü basamak merkezlerdeki tarama programlarına tipik olarak dahil edilen bebeklerden daha büyük ve daha olgun bebeklerde görülebilir¹². Bu nedenle tarama kriterleri, ekip organizasyonu ve sevk yolları, tek bir operasyonel modele sıkı sıkıya bağlı kalmak yerine; hasta popülasyonuna, mevcut uzmanlığa ve kurumsal kaynaklara göre yerel adaptasyon gerektirebilir¹².

Buna bağlı olarak, bu makale, yenidoğan servisleri ve YBÜ'lerde uygulanabilir, yapılandırılmış bir yatak başı ROP tarama iş akışı sunmaktadır. Protokol; tarama uygunluk değerlendirmesi, muayene öncesi hazırlık, sklera basısıyla kombine edilmiş binoküler indirekt oftalmoskopi, endikasyon olduğunda tamamlayıcı görüntüleme dokümantasyonu, ICROP3 tabanlı dokümantasyon ve evreleme ile takip ve sevk kararlarına odaklanmaktadır. Bu makale, yeni bir tanı standardı önermek yerine, yatak başı ROP taramasının daha tutarlı bir şekilde uygulanmasını desteklemeyi ve rutin klinik uygulamada eğitimi, dokümantasyonu ve multidisipliner koordinasyonu kolaylaştırmayı amaçlayan pratik bir operasyonel çerçeve sağlamaktadır.

Protokol

Bu protokol, yenidoğan servisleri ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ) için yapılandırılmış bir yatak başı ROP tarama iş akışını açıklamaktadır. Çalışma, Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (ID: 2021-IRB-026). Tüm incelemeler rutin klinik uygulamaya göre gerçekleştirilmiş ve ebeveynlerden veya yasal vasilerden yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Bu protokolde kullanılan standartlaştırılmış ebeveyn bilgilendirilmiş onam formu Ek Dosya 1'de sunulmuştur.

1. Tarama uygunluğunun belirlenmesi

1. Tarama için uygun bebekleri belirleyin. Gestasyonel yaşı (GA), doğum ağırlığını (BW) ve neonatal kayıtları gözden geçirin. GA ≤30 hafta ve/veya BW ≤1500 g olan bebekleri dahil edin.
2. Rutin eşik değerlerinin dışındaki bebekleri değerlendirin. GA veya BW değerleri rutin eşik değerlerini aşan bebeklerin sistemik seyrini inceleyin. Neonatoloji ve oftalmoloji ekiplerine danışın ve taramanın gerekli olup olmadığını belirleyin.
3. İlk muayene takvimini oluşturun. İlk muayenenin zamanlamasını postmenstrüel yaşa (PMA) ve postnatal yaşa göre belirleyin. Gestasyonel yaşı ≤27 hafta olan bebekleri yaklaşık 31 haftalık PMA'da; gestasyonel yaşı >27 hafta olan bebekleri ise doğumdan yaklaşık 4 hafta sonra muayene edin¹³.
4. Tarama kayıt defterini oluşturun. Bebeğin adını, hastane kimlik numarasını, GA, BW, PMA, genel sistemik durumunu, oksijen desteği geçmişini ve önceki oftalmolojik muayene sonuçlarını kaydedin. Planlama, takip ve disiplinler arası iletişimi düzenlemek için kayıt defterini kullanın.

2. Yatak başı tarama için hazırlık

1. Ekibi hazırlayın. Yatak başı taramasına başlamadan önce oftalmolog, neonatal ekip ve hemşirelik personeli arasında iş akışı sorumluluklarını dağıtın. Oftalmolog orada olduğunda yatak başı retinal muayenenin verimli bir şekilde ilerleyebilmesi için idari hazırlıkları, pupilla dilatasyonunu ve rutin izleme kurulumunu mümkünse önceden tamamlayın.
   1. Multidisipliner ekibi toplayın. Oftalmoloğu, sorumlu neonatal ekip üyesini ve tarama iş akışında yer alan hemşirelik personelini belirleyin. Muayene başlamadan önce kayıt incelemesi, pupilla dilatasyonu, izleme kurulumu, yatak başı muayene, dokümantasyon ve takip iletişimi için sorumlulukları atayın.
   2. Bebeğin kimliğini doğrulayın. Standart klinik kimlik tanımlama prosedürlerini kullanarak bebeğin kimliğini yatak başında onaylayın. İlaç uygulaması ve muayene kurulumundan önce kimlik doğrulamasını tamamlayın.
   3. Sistemik stabiliteyi gözden geçirin. Muayeneden hemen önce kalp atım hızını, solunum durumunu, oksijen satürasyonunu ve genel sistemik durumu gözden geçirin. Stabilite bozukluğu varsa planı yeniden değerlendirin.
      NOT: Bu protokol amaçları doğrultusunda, stabilite bozukluğu veya klinik olarak anlamlı kötüleşme; oksijen satürasyonu <80%, kalp atım hızı <100 atım/dak, apne, ağzı açık soluma veya sürekli artan solunum eforunu kapsar.
   4. Acil destek hazırlığı yapın. Sistemik rezervi kısıtlı olan bebekler için resüsitasyon ve kardiyorespiratuar destek ekipmanlarını yatak başına yerleştirin. Muayeneye başlamadan önce hemen erişilebilir olduğunu onaylayın.
   5. Yatak başı katılımını görev gerekliliklerine göre tanımlayın. Hemşirelik personelinden; bebek kimlik doğrulaması, rutin izleme kurulumu ve planlı pupilla dilatasyonu dahil olmak üzere, oftalmoloğun yatak başında bulunmasını gerektirmeyen hazırlık adımlarını tamamlamalarını isteyin. Tüm tarama sekansı boyunca sürekli yatak başı katılımı istemek yerine, sistemik değerlendirme, stabilizasyon veya acil tıbbi destek gerektiğinde neonatal hekimin varlığını talep edin.
2. Enstrümanları ve malzemeleri hazırlayın
   1. Muayene enstrümanlarını hazırlayın ve dezenfekte edin. Binoküler indirekt oftalmoskopu, kondansasyon lensini, bebek göz kapağı spekulumunu, sklera depresörünü ve ilgili tarama enstrümanlarını hazırlayın. Tüm yeniden kullanılabilir enstrümanları muayeneden önce temizleyin ve dezenfekte edin; kurulum sırasında aseptik tutunmayı sürdürün.
      NOT: Mümkün olduğunda tek kullanımlık temas malzemeleri kullanın.
   2. Oftalmoskopu ve kondansasyon lensini ayarlayın. Başa takılan indirekt oftalmoskopu güvenli bir şekilde yerleştirin ve stabil bir binoküler görünüm elde edilene kadar interpupiller mesafeyi ayarlayın. Yerel tarama protokolünde kullanılan kondansasyon lensini seçin ve aydınlatmayı, fundus görselleştirmesine hala izin veren en düşük seviyeye indirin.
   3. Yardımcı görüntüleme ve izleme ekipmanlarını hazırlayın. Mevcut ve klinik olarak endike olduğunda, yardımcı dokümantasyon ve değerlendirme için geniş açılı retinal görüntülemeyi hazırlayın^14,15. Muayeneden önce kalp atım hızı ve oksijen satürasyonu için sürekli izleme cihazlarını bağlayın. Yardımcı fundus dokümantasyonu için kullanılan görüntüleme cihazı Şekil 1'de gösterilmiştir.
      NOT: Yardımcı görüntülemeyi 130° pediatrik geniş açılı lens ve üreticinin standart neonatal görüntüleme moduyla gerçekleştirin.
   4. Dokümantasyon formlarını hazırlayın. Muayeneye başlamadan önce standart muayene kayıt formunu ve rapor formunu yatak başına yerleştirin. Bulguları muayene sırasında veya hemen sonrasında kaydedin.
   5. El hijyeni ve enfeksiyon önleme prosedürlerini uygulayın. Hasta teması ve enstrüman kullanımı öncesinde el hijyeni sağlayın. Yatak başı iş akışı boyunca kurumsal enfeksiyon önleme prosedürlerini takip edin.
3. Bebeği hazırlayın. Bebek hazırlık adımlarını mümkünse önceden tamamlayın. Klinik iş yükü ve personel düzeni izin verdiğinde, birden fazla bebek için pupilla dilatasyonu, rutin izleme, kayıt onayı ve yatak başı kurulumunu paralel olarak gerçekleştirin.
   1. Ebeveynler veya yasal vasilerle iletişim kurun. Yatak başı ROP taramasının amacını, prosedürünü, olası rahatsızlıkları ve güvenlik önlemlerini açıklayın. Soruları yanıtlayın ve pupilla dilatasyonundan önce yazılı bilgilendirilmiş onamı tamamlayın.
   2. Kontrendikasyonları ve ilaç geçmişini gözden geçirin. Oftalmik ilaçları uygulamadan önce kontrendikasyonları, alerji geçmişini ve ilgili sistemik risk faktörlerini gözden geçirin. Midriyatik ajanlara veya topikal anestezik ajanlara karşı bilinen advers reaksiyonların olmadığını onaylayın.
   3. Dilatasyon öncesi yaşamsal bulguları izleyin. Midriyatik ajanı uygulamadan önce kalp atım hızını, solunum hızını ve oksijen satürasyonunu kaydedin. Pupilla dilatasyonu sırasında izlemeye devam edin ve oküler muayeneye başlamadan hemen önce bebeği yeniden değerlendirin¹⁶.
      DİKKAT: Oksijen satürasyonu %80'in altına düşerse, kalp atım hızı 100 atım/dak'nın altına inerse veya apne, belirgin artmış solunum eforu veya diğer klinik olarak anlamlı bir kötüleşme meydana gelirse iş akışını durdurun ve bebeği yeniden değerlendirin.
   4. Midriyatik ajanları uygulayın. Muayeneden önce her göze 1 damla kombine tropikamid (tropikamid %0.5 ve fenilefrin %0.5) damlatın. Oküler muayeneye başlamadan önce pupilla dilatasyonu için 30–40 dak bekleyin. Hemşirelik personelinden midriyatik ajanı tarama takvimine göre uygulamalarını isteyin. Bekleme süresinden sonra pupilla dilatasyonu yetersiz kalırsa, sınıflandırmayı erteleyin ve bebeği yerel neonatal oftalmik iş akışına göre yeniden değerlendirin.
   5. Oküler yüzey desteği hazırlayın. Sklera depresyon destekli muayeneden hemen önce göze 1 damla proparakain hidroklorür %0.5 damlatın. Topikal anestetik etki gösterene kadar 1 dk bekleyin, ardından muayeneye başlayın. Kornea kuruluğu, stabil olmayan gözyaşı filmi veya azalmış optik netlik mevcutsa lubrikan damlalar veya yapay gözyaşları uygulayın.
   6. Konfor önlemleri sağlayın. Uygun olduğunda kundaklama, non-nutritif emme ve oral sükroz sağlayın^17,18. Konfor stratejisini bebeğin klinik durumuna ve yerel neonatal bakım uygulamasına göre seçin.
   7. Muayene için hazır olduğunu onaylayın. Göz kapağı spekulumunu yerleştirmeden ve indirekt oftalmoskopiye başlamadan önce yeterli pupilla dilatasyonunu onaylayın. Yeterli dilatasyonu, en az 5 mm pupilla çapı veya sınıflandırma için gerekli olan posterior pol ve retinal periferinin görselleştirilmesine izin verecek yeterli genişleme olarak tanımlayın.
   8. Bebeği stabilize edin. Muayene başlamadan önce hemşirelik personelinden bebeğin vücudunu ve başını stabilize etmelerini isteyin. Gereksiz kısıtlamaları ve aşırı stimülasyonu minimize edin.

Şekil 1: Yatak başı ROP taramasında yardımcı fundus dokümantasyonu için kullanılan görüntüleme cihazı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

3. Yatak başında retinal muayene yapılması

1. Bebeği konumlandırın ve izleyin.
   1. Bebeği konumlandırın. Bebeği küvözde veya ısıtıcı yatakta sırtüstü (supine) pozisyona getirin. Gözleri yeterince açığa çıkarın ve gereksiz vücut hareketlerini en aza indirin.
   2. Sürekli fizyolojik izleme başlatın. Muayene boyunca kalp hızını, solunum durumunu ve oksijen satürasyonunu sürekli izleyin¹⁶. Oksijen satürasyonu %80'in altına düşerse, kalp hızı 100 atım/dakikanın altına inerse veya apne, gaspasyon veya kalıcı artmış solunum iş yükü dahil olmak üzere solunum istikrarsızlığı gelişirse muayeneyi derhal durdurun.
2. Göz kapaklarını açın ve oküler yüzeyi koruyun.
   1. Göz kapağı spekulumunu yerleştirin. Gerektiğinde lokal anestetik damlatın ve bebek göz kapağı spekulumunu nazikçe yerleştirin. Göz kapaklarına aşırı basınç uygulamadan globüsü açığa çıkarın.
   2. Oküler yüzey berraklığını koruyun. İşleme geçmeden önce oküler yüzeyi inceleyin. Kornea nemini ve optik berraklığı korumak için gerektiğinde kayganlaştırıcı damlalar veya suni gözyaşı uygulayın.
3. Posterior polü ve retinal vaskülarizasyonu muayene edin.
   1. İlk gözü muayene edin. Önce sağ gözü muayene edin. Optik diski ve posterior polü tanımlayın; retinal damar dilatasyonunu, tortuozitesini ve pre-plus veya plus vasküler değişiklikleri değerlendirin.
   2. Vasküler terminasyonu ve lezyon kapsamını değerlendirin. Retinal damarların sonlanma noktasını belirleyin ve retinal lezyonların kapsamını ve konumunu saptayın. Retinal zonu belirleyin ve evre sınıflandırmasıyla ilgili bulguları kaydedin.
   3. Skleral depresyon ile periferik retinayı muayene edin. Skleral depresyonu nazikçe uygulayın ve periferik retinayı inceleyin. Avasküler retinayı, demarkasyon hattını, ridge'ı ve ekstraretinal fibrovasküler proliferasyonu tanımlayın ve gerektiğinde ora serrata yakın alanı inceleyin.
   4. Diğer gözü muayene edin. Aynı sıralamayı sol gözde tekrarlayın. Posterior pol bulgularını, vasküler terminasyonu, lezyon kapsamını ve periferik retinal bulguları bu göz için ayrı ayrı kaydedin.
4. Endike olduğunda ek görüntüler alın.
   1. Ek görüntüler alın. Aşağıdaki durumlardan bir veya daha fazlası mevcut olduğunda ek görüntüler alın: (1) posterior pol vasküler değişikliklerinin belgelenmesi gerekiyorsa; (2) yatak başı muayene sonrası zon veya evre sınıflandırması belirsiz kalmışsa; (3) periferik retinal bulguların görüntü ile doğrulanması gerekiyorsa; (4) ikincil inceleme veya uzaktan konsültasyon öngörülüyorsa; (5) takipte boylamsal karşılaştırma gerekiyorsa; veya (6) yerel tarama iş akışı gereği görüntü belgelendirmesi isteniyorsa.
      1. Görüntü alımını, temel yatak başı muayene tamamlandıktan sonra veya bebek klinik olarak stabil kaldığı kısa bir ara sırasında gerçekleştirin. Pupil boyutu, medya berraklığı veya bebeğin toleransı ayar gerektirmediği sürece cihazın standart neonatal görüntüleme modunu kullanın.
         NOT: Rutin neonatal yatak başı taramada, genellikle ek parametre ayarına gerek duyulmamıştır ve pupil boyutu, medya berraklığı veya bebeğin toleransı görüntü kalitesini sınırlamadığı sürece görüntü alımı genellikle üreticinin varsayılan neonatal ayarları kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
   2. Sınıflandırma desteğinden önce görüntü yeterliliğini değerlendirin. Görüntüyü sınıflandırma veya belgelendirmeyi desteklemek için kullanmadan önce, posterior polü veya periferik hedef bölgeyi yeterli odak, aydınlatma ve alan kapsamıyla gösterdiğinden emin olun. Damar kenarları bulanıksa, ilgilenilen retinal bölge eksik yakalanmışsa, hareket artefaktı yorumlamayı engelliyorsa veya aydınlatma derecelendirme için yetersizse görüntü alımını tekrarlayın.
5. Sınırlı görselleştirme ve belirsiz bulguları çözün.
   1. Görselleştirme sınırlı olduğunda muayeneyi tekrarlayın. Yetersiz dilatasyon, kornea kuruluğu, medya opasitesi, hareket artefaktı veya bebeğin toleranssızlığı görselleştirmeyi sınırlıyorsa muayeneyi tekrarlayın. Sınıflandırma atamadan önce oküler yüzeyi düzeltin, bebeği yeniden konumlandırın ve görüntüyü tekrarlayın.
   2. Belirsiz bulguları üst merciye iletin. Sınıflandırmaya ancak aşağıdaki durumların tamamı onaylandıktan sonra geçin: (1) pupil dilatasyonu, posterior polün ve evreleme için gereken retinal periferin görselleştirilmesi için yeterliyse; (2) retinal damarlar ve lezyon sınırları, zon ve evre değerlendirmesi için yeterince görünürse; ve (3) plus veya pre-plus vasküler değişiklikler büyük bir belirsizlik olmadan değerlendirilebiliyorsa.
      NOT: Bu kriterlerden herhangi biri karşılanmazsa kesin sınıflandırmayı erteleyin ve muayenenin tekrarlanmasını, ek görüntüleme veya kıdemli hekim incelemesini talep edin.

4. Hastalığın belgelenmesi ve sınıflandırılması

1. Bulguları ICROP3'e göre kaydedin.
   1. Bilateral bulguları kaydedin. Her bir göz için retinal zonu, evreyi, hastalık durumunu ve agresif posterior ROP (AP-ROP) durumunu ayrı ayrı kaydedin. Her iki göz için standardize edilmiş muayene kayıt formunu doldurun (Ek Tablo 1).
   2. Ek retinal özellikleri kaydedin. Varsa saat yönündeki yayılımı, vasküler sonlanmayı, avasküler retinayı, demarkasyon hattını, ridge'ı (sırt), ekstraretinal neovaskülarizasyonu, posterior pol vasküler bulguları ve diğer ilgili fundus bulgularını kaydedin.
      NOT: Muayene formu; ICROP3 sınıflandırmasının, posterior pol vasküler bulguların, periferik retinal bulguların, görüntü alım durumunun ve ikincil inceleme gerektiren her türlü belirsizliğin bilateral olarak kaydedilmesine olanak sağlamalıdır.
2. Görüntü verilerini etiketleyin ve arşivleyin.
   1. Görüntü dosyalarını etiketleyin. Her bir görüntü dosyasını muayene tarihi, PMA, yan belirteci (lateralite), yatak numarası veya hastane kimlik numarası ve tarama türü ile etiketleyin. Tüm muayenelerde tutarlı bir isimlendirme formatı kullanın.
   2. Görüntü dosyalarını arşivleyin. Etiketlenen görüntü dosyalarını, alımın hemen ardından belirlenen arşive kaydedin. Bir sonraki vakaya geçmeden önce depolamanın başarılı olduğunu doğrulayın.
3. Yorumun belirsiz olduğu durumlarda ikincil inceleme gerçekleştirin.
   1. Belirsiz vakaları ikincil incelemeye gönderin. Görüntü kalitesi düşük olan, sınırda bulgular içeren veya evrelemesi belirsiz olan vakaları inceleme için ikinci bir oftalmoloğa gönderin. İkincil incelemeyi kayıtlara belgeleyin.
   2. Çelişen yorumları üst makama iletin. Çelişen yorumları nihai karar için kıdemli bir oftalmoloğa yönlendirin. Karar sonrası nihai sınıflandırmayı güncelleyin.
4. Standardize raporu oluşturun.
   1. Rapor formunu doldurun. Hastalık sınıflandırmasını, önerilen takip aralığını, tedavi değerlendirmesi için sevk durumunu ve uzak uzman incelemesi ihtiyacını standardize rapor formunda özetleyin (Ek Tablo 2). Raporu muayeneden hemen sonra kesinleştirin.
      NOT: Rapor formu; her bir göz için nihai sınıflandırmayı, atanan takip aralığını, kıdemli inceleme ihtiyacını, tedavi değerlendirmesi için sevki ve ek görüntülerin arşivlenip tıbbi kayıtlara bağlanıp bağlanmadığını özetlemelidir.
   2. Raporu tıbbi kayıtlara bağlayın. Nihai raporu bebeğin klinik kaydına ekleyin. Dokümantasyon iş akışını sonlandırmadan önce girişin başarılı olduğunu onaylayın.

5. İzleme ve sevk planlaması

1. Takip aralığını belirleyin
   1. Hastalık şiddetine göre bir takip aralığı belirleyin. Posterior hastalık, zon I hastalığı, evre 3 hastalık, pre-plus hastalık, plus hastalık, şüpheli agresif ROP veya belirsiz progresyon riski durumlarında takibi 1 hafta veya daha kısa sürede belirleyin. Daha az şiddetli zon II hastalığı veya hemen tedavi gerektiren özellikler göstermeyen immatür vaskülarizasyon durumlarında takibi 1–2 hafta içinde belirleyin.
      1. Yüksek riskli özellikler taşımayan hafif veya regresyona giden hastalıklar için takibi 2–3 hafta içinde belirleyin. Tekdüze bir takip planlaması sürdürmek için aynı aralık belirleme kriterlerini tüm muayeneler boyunca tutarlı bir şekilde uygulayın.
   2. Takip aralığını kaydedin. Belirlenen aralığı standart rapor formuna kaydedin ve tarama iş akışını sonlandırmadan önce bunu neonatal bakım ekibine bildirin. Belgeleme sırasında bir sonraki muayene için planlanan tarihi veya zaman penceresini onaylayın.
      NOT: Daha erken yeniden muayene klinik olarak gerekliyse, aralığı bebeğin sistemik durumuna ve yerel tarama kılavuzuna göre ayarlayın.
2. Kısa aralıklı yeniden muayene gerektiren bebekleri tanımlayın.
   1. Yüksek riskli bebekleri işaretleyin. Aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlası mevcut olduğunda bebekleri kısa aralıklı yeniden muayene için işaretleyin: posterior immatür vaskülarizasyon, zon I hastalığı, evre 3 ROP, pre-plus hastalık, şüpheli agresif ROP, yetersiz retinal görüntüleme veya belirsiz progresyon riski taşıyan bulgular.
   2. Yeniden muayene planlamasına öncelik verin. Bu bebekleri erken yeniden muayene için planlayın ve bunları kayıt defterinde ve rapor formunda net bir şekilde tanımlayın. Kısa aralıklı planı doğrudan neonatal bakım ekibine ve sorumlu oftalmoloji ekibi üyesine bildirin.
3. Acil kıdemli incelemesi gerektiren bebekleri tanımlayın.
   1. Endişe verici bulguları derhal bildirin. Muayene; şiddetli posterior vasküler değişiklikler, şüpheli plus hastalık, olası agresif posterior ROP, posterior zon I veya posterior zon II tutulumu, güvenilir evrelemeyi kısıtlayan düşük kaliteli görüntüleme veya tekrarlanan muayene sonrası sınıflandırmada devam eden belirsizlik gösterdiğinde vakayı derhal kıdemli bir oftalmoloğa yönlendirin.
   2. Yönlendirmenin nedenini belgeleyin. Kıdemli inceleme endikasyonunu muayene kaydına ve rapor formuna kaydedin. Nihai sınıflandırmayı yalnızca kıdemli incelemesi veya hakem kararı sonrası tamamlayın.
4. Tedavi gerektiren hastalığı yönlendirin.
   1. Tedavi gerektiren vakaları tedavi yoluna aktarın. Aşağıdaki bulgulardan bir veya daha fazlası mevcut olduğunda tedavi gerektiren hastalığı tanımlayın: herhangi bir evrede plus hastalığı ile birlikte zon I ROP, plus hastalığı olmaksızın zon I evre 3 ROP veya plus hastalığı ile birlikte zon II evre 2 veya 3 ROP.
   2. Bebeği tedavi yoluna aktarın.
      Tedavi gerektiren bulguları olan bebekleri gecikmeden tedavi yoluna aktarın. Tedavi değerlendirmesi için sevk işlemini başlatın, sevk kararını tıbbi kayda belgeleyin ve sonucu doğrudan neonatal bakım ekibine ve bebeğin vasilerine bildirin.
   3. Karar verme sürecinde yapılandırılmış destek kullanın. Aralık belirleme, üst makama bildirme ve tedavi sevkiyatını desteklemek için Ek Tablo 3'te sunulan takip ve sevk karar matrisini kullanın. Matrisi, hasta başı bulgular ve bebeğin mevcut sistemik durumu ile birlikte uygulayın.

6. Muayene sonrası bakımın gerçekleştirilmesi

1. Muayene sonrası bebeği izleyin.
   1. Muayene sonrası gözlemi sürdürün. Kalp hızı, solunum durumu, oksijen saturasyonu ve genel tolerans stabilize olana kadar bebeği gözlemleyin. Muayene sona erdikten sonra hemşirelik ekibi aracılığıyla başucu izlemine devam edin.
2. Oküler yüzeyi koruyun.
   1. Oküler yüzey bakımı sağlayın. Oküler yüzeyde maruziyet veya iritasyon mevcutsa muayene sonrası lubrikant damlalar veya suni gözyaşı uygulayın. Uzamış spekulüm kullanımı veya tekrarlayan manipülasyonlar meydana geldiyse gözü yeniden değerlendirin.
3. Enstrümanları temizleyin ve dezenfekte edin.
   1. Yeniden kullanılabilir enstrümanları işleme alın. Tüm yeniden kullanılabilir enstrümanları, kullanımın hemen ardından kurumsal enfeksiyon kontrol prosedürlerine uygun olarak temizleyin ve dezenfekte edin. Bir sonraki bebeğe geçmeden önce enstrüman işlemlerini tamamlayın.
4. Verileri arşivleyin ve raporu yükleyin.
   1. Görüntü verilerini arşivleyin. Tüm görüntü verilerini belirlenen depolama sisteminde arşivleyin. İş akışını sonlandırmadan önce başarılı depolamayı onaylayın.
   2. Raporu yükleyin. Nihai standartlaştırılmış raporu tıbbi kayıt sistemine yükleyin. Vakayı kapatmadan önce yüklemenin başarılı olduğunu doğrulayın.

Sonuçlar

Haftalık ortalama 25 göze yatak başı ROP taraması yapıldı. Muayene tamamlama oranı %100 olduğundan ve göz başına ortalama muayene süresi 2–3 min olarak kaydedildi. Tüm taranan vakalarda standartlaştırılmış rapor oluşturma işlemi ve tüm vakalar için takip ataması tamamlandı. Apne ve alerjik reaksiyonlar dahil olmak üzere yan etkiler nadiren görüldü; bu durum, yatak başı iş akışının genel olarak iyi tolere edildiğini göstermektedir.

Şekil 2, yenidoğan servislerinde ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde yatak başı ROP taramasının ve takibinin genel iş akışını özetlemektedir. Akış şeması; tarama uygunluk değerlendirmesi ve muayene öncesi hazırlıktan, yatak başı retinal muayeneye, hastalık sınıflandırmasına, takip planlamasına, sevk işlemine ve muayene sonrası bakıma kadar olan sırayı ana hatlarıyla belirtmektedir.

Şekil 3 muayene edenin, prematüre retinopatisi için hasta başı tarama hazırlığını göstermektedir. Sınav yapan kişinin bir indirekt oftalmoskop taktığı ve retinal muayeneye hazırlandığı görülmektedir. Bu görüntü, indirekt oftalmoskopi öncesindeki yatak başı kurulumunu göstermektedir.

Şekil 4, tarama sırasında elde edilen temsili retinal görüntüleri sunmaktadır. Görüntüler, retinal vasküler morfolojinin ve vasküler tortuosite'nin görüntülenmesi dahil olmak üzere, yatak başı ROP değerlendirmesiyle ilgili tipik posterior pol ve retinal vasküler bulguları göstermektedir. Bu temsili görüntüler, tarama iş akışı sırasında belgelenebilecek retinal görünüm tipini örneklemektedir.

Şekil 2: Yatak başı ROP tarama ve takip iş akışının akış şeması. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Binoküler indirekt oftalmoskop takan ve bebeği muayene etmeye hazırlanan göz doktoru. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Tarama sırasında elde edilen prematüre retinopatisi temsilci fundus görüntüleri. (A) ROP'ta posterior polü ve retinal vasküler morfolojiyi gösteren temsilci fundus görüntüsü. (B) Artmış posterior pol vasküler tortuozite ve dilatasyonu gösteren temsilci fundus görüntüsü. (C) Retinal hemoraji alanlarını gösteren temsilci fundus görüntüsü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 1: Yatak başı ROP taraması için standartlaştırılmış muayene kayıt formu. Tablo, her bir göz için retinal bulguları, ICROP3 sınıflandırmasını ve muayene ile ilgili bilgileri belgelemek amacıyla kullanılan yapılandırılmış formu özetlemektedir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Tablo 2: Yatak başı ROP taraması için standartlaştırılmış rapor formu. Tablo, her muayeneden sonra hastalık sınıflandırmasını, takip önerilerini, sevk durumunu ve görüntü arşivlemeyi özetlemek için kullanılan rapor şablonunu sunmaktadır. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayınız.

Ek Tablo 3: Yatak başı ROP taraması için takip ve sevk karar matrisi. Tablo, retinal bulgulara ve hastalık şiddetine göre önerilen takip aralıklarını ve sevk işlemlerini özetlemektedir. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: Prematüre Retinopatisi (ROP) taraması için bilgilendirilmiş onam formu. Bu dosya, hasta başı prematüre retinopatisi taraması öncesinde ebeveyn veya yasal vasi onayının alınması için kullanılan şablonu sunmaktadır. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu makale, yenidoğan servislerinde ve yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YÖBÜ) prematüre retinopatisi (ROP) taraması için yapılandırılmış bir hasta başı iş akışını açıklamaktadır. Protokol; tarama uygunluk değerlendirmesi, muayene öncesi hazırlık, hasta başı retina muayenesi, endike olduğunda ek görüntüleme, ICROP3 tabanlı dokümantasyon, takip planlaması, sevk ve muayene sonrası bakımı tek bir operasyonel sekans haline getirir. Yeni bir tanı standardı oluşturmak yerine bu protokol, yerleşmiş ROP tarama ilkelerinin hasta başında daha tek tip uygulanması için pratik bir çerçeve sunmayı amaçlamaktadır.

Standartlaştırılmamış yatak başı uygulamalarıyla karşılaştırıldığında, yapılandırılmış bir iş akışı ekip rollerinin netleştirilmesine yardımcı olabilir, dokümantasyonun eksiksizliğini artırabilir ve takip planlamasını daha şeffaf hale getirebilir. Bu potansiyel avantaj, özellikle birden fazla personelin tarama sürecine katıldığı, zaman içinde tekrarlayan yatak başı muayenelerin yapıldığı veya ikincil inceleme ve uzaktan konsültasyonun klinik yola entegre edildiği programlarda önem taşımaktadır¹⁹. Buna karşılık, görüntüleme tabanlı tarama veya tele-tıp destekli tarama, eğitimli yatak başı muayene uzmanlarına erişimin sınırlı olduğu ortamlarda avantajlar sağlayabilir; öte yandan skleral bası ile yapılan doğrudan binoküler indirekt oftalmoskopi, yatak başı sınıflandırma ve tedavi karar verme süreci için temel klinik muayene yöntemi olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, mevcut protokol, yardımcı görüntülemeyi temel yatak başı muayenenin bir alternatifi olarak değil, destekleyici bir dokümantasyon aracı olarak konumlandırmaktadır.

Yerel koşullara bağlı olarak yöntemde bazı pratik modifikasyonlar yapılması gerekebilir. Hasta hacminin yüksek olduğu merkezlerde; kayıt hazırlığı, pupilla dilatasyonu, vital bulgu değerlendirmesi ve kayıt düzeni gibi bazı hazırlık basamakları, oftalmolog hasta başı muayeneye başlamadan önce hemşireler, doktor asistanları veya ROP koordinatörleri tarafından birden fazla bebek için paralel olarak tamamlanabilir. Buna karşılık, hasta hacminin düşük olduğu birimlerde tüm iş akışı, her seferinde tek bir bebek için ardışık olarak tamamlanabilir. Benzer şekilde, neonatologların doğrudan katılım düzeyi; birim yapısına, hastanın klinik durumuna ve yerel personel düzenine göre değişiklik gösterebilir. Bu adaptasyonlar temel muayene sırasını değiştirmez, ancak iş akışı verimliliğini artırabilir ve gereksiz hasta başı gecikmelerini azaltabilir.

Yatak başı uygulama sırasında sorun giderme de önemlidir. Yetersiz pupil dilatasyonu, kornea kuruluğu, medya opasitesi, bebek hareketleri ve sistemik instabilite, muayene kalitesini düşürebilir veya protokolün tamamlanmasını kesintiye uğratabilir. Bu sorunlar ortaya çıktığında, muayene eden kişi sınıflandırmayı ertelemek, oküler yüzey berraklığını artırmak, görselleştirmeyi tekrarlamak, ek görüntüleme talep etmek veya vakayı kıdemli incelemesi için üst birime iletmek durumunda kalabilir. Artı hastalığını değerlendirmede veya vasküler immatüriteyi patolojik vasküler değişiklikten ayırt etmede yaşanan zorluklar, özellikle sınır vakalarda, muayenenin tekrarlanmasını veya görüntü destekli yeniden değerlendirmeyi gerektirebilir²⁰. Bu nedenle, önceden tanımlanmış kesinti kriterlerinin, görüntü yeterlilik kriterlerinin ve ikincil inceleme yollarının kullanımı, iş akışının önemli bir operasyonel bileşenidir.

Bu protokolün pratik uygulanabilirliğinin, eğitimli oftalmologlara, neonatal izleme imkanlarına, hemşirelik desteğine ve standartlaştırılmış dokümantasyon ile takip sistemlerine erişimi olan merkezlerde en yüksek olması beklenir. Ancak, personel imkanlarının kısıtlı olduğu, görüntüleme erişiminin sınırlı olduğu veya oftalmik kapsamın yetersiz olduğu ortamlarda uygulama daha zorlayıcı olabilir. Bu tür durumlarda, tarama eşiklerinin, ekip yapısının veya görüntü destekli konsültasyon yollarının uyarlanması gerekebilir. ROP tarama programlarının kurumlar ve ülkeler arasında önemli farklılıklar gösterebilmesi ve güvenli ve etkili uygulama için yerel uyarlamanın temel gereklilik olması nedeniyle bu nokta özellikle önemlidir. Yerel uyarlama ihtiyacı, özellikle tarama yapılan popülasyonun, kaynak mevcudiyetinin ve bakım yollarının üçüncül sevk merkezlerinden önemli ölçüde farklılık gösterebileceği düşük ve orta gelirli ortamlarda geçerlidir. Bazı kurumlarda, ROP riski taşıyan bebekler, kaynakların yüksek olduğu ortamlardan türetilen geleneksel gestasyonel yaş veya doğum ağırlığı eşiklerine uymayabilir ve yatak başında indirekt oftalmoskopi konusunda eğitimli oftalmologlara erişim sınırlı olabilir. Bu koşullar altında, pratik ve güvenli uygulamayı sürdürebilmek için tarama uygunluk kriterlerinin uyarlanması, ekip sorumluluklarının yeniden dağıtılması ve görüntü destekli incelemelere veya teletıp destekli konsültasyonlara daha fazla dayanılması gerekebilir.

Bu protokolün, rutin yatak başı muayenesinin ötesinde potansiyel gelecek uygulamaları da bulunmaktadır. Yapılandırılmış bir tarama iş akışı, daha tutarlı dokümantasyon sistemlerinin geliştirilmesini destekleyebilir, uzaktan uzman incelemesini kolaylaştırabilir ve yatak başı muayenesi ile raporlama konusunda yeni personelin eğitimi için operasyonel bir temel sağlayabilir. Ek olarak, bu tür protokoller; yatak başı muayenesinin dijital görüntü arşivleme, boylamsal karşılaştırma ve tele-tıp destekli inceleme yollarıyla entegrasyonu için yararlı olabilir¹⁹. Gelecekteki çalışmalar; fizibilite, tamamlanma oranları, dokümantasyon kalitesi, güvenlik, gözlemciler arası uyum ve farklı klinik ortamlardaki iş akışı performansı dahil olmak üzere uygulama sonuçlarını değerlendirmelidir.

Bazı kısıtlamalar kabul edilmelidir. İlk olarak, bu makale operasyonel bir iş akışını tanımlamaktadır ve kendi başına diğer tarama modellerine karşı bir üstünlük kanıtlamamaktadır. İkinci olarak, bazı prosedürel eşikler ve iş akışı detayları; kurumsal izleme standartlarına, personel durumuna ve mevcut ekipmana bağlı olarak yerel ayarlamalar gerektirebilir. Üçüncü olarak, yardımcı görüntüleme olanakları ve inceleyici uzmanlığı merkezler arasında farklılık gösterebilir ve bu durum protokolün ne ölçüde tam olarak uygulanabileceğini potansiyel olarak etkileyebilir. Bu nedenlerle protokol, evrensel olarak sabit bir modelden ziyade, güncel ROP tarama ilkelerine dayalı, yapılandırılmış bir başucu uygulama çerçevesi olarak yorumlanmalıdır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
90D kondensasyon lensi	VOLK Optical Inc.	V503085	binoküler indirekt oftalmoskopi ile yatak başı retinal muayenede kullanılır
Binoküler indirekt oftalmoskop (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	yatak başı retinal muayene
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	geniş alan retinal görüntüleme