Kantitatif Otonom Test

Bu prosedürün genel amacı, otonom fonksiyonların standardize edilmiş kantitatif testlerini tanımlamaktır. Sunulan protokol; kardiyovagal, adrenerjik ve psödo-motor olmak üzere üç ana otonom alanı değerlendirir. Son olarak, dizotonominin şiddeti ve dağılımı, kompozit otonom şiddet skorları kullanılarak kantifiye edilir.

Bunu başarmak için birkaç değerlendirme kullanılır. İlk değerlendirme olan derin nefes alma testi, kardiyo vagal fonksiyonu veya parasempatik fonksiyonu kontrol eder. İkinci değerlendirme olan Valsalva manevrası ise hem kardiyo vagal hem de adrenerjik fonksiyonu kontrol eder.

Üçüncü değerlendirme olan tilt testi, öncelikle adrenerjik fonksiyonu kontrol eder. Son değerlendirme olan ter yanıt testi ise postganglionik sempatik psödomotor fonksiyonu kontrol eder. Sonuç olarak, bu değerlendirmeler sadece otonom yetmezliğin varlığını veya yokluğunu değil, aynı zamanda otonom yetmezliğin şiddetini ve dağılımını da ortaya koyabilir.

Bu test yöntemi, hastanın bu otonom bozukluktan muzdarip olup olmadığı veya hastanın otonom nöropatiye sahip olup olmadığı gibi temel soruların yanıtlanmasına yardımcı olabilir. Bu yöntemler ayrıca, DYS otonom bozukluğun klinik olarak anlamlı olup olmadığının belirlenmesine de katkı sağlar.

Otonom yetmezliğin dağılımını ve şiddetini belirlemeye ve bu yetmezliğin nasıl tedavi edileceğinin tespitine yardımcı olur. Prosedürü laboratuvarımdaki bir teknisyen gerçekleştirecektir. Derin nefes testi için hastayı yatırın. Ardından ECG elektrotlarını takın.

Ardından, solunum probunu ve kan basıncı probunu takın. Derin solunum için kan basıncı izlemesi gerekli değildir, ancak kan basıncının dengelenmesi zaman alabileceği için kan basıncı probunun şimdi takılması teamüldür. Sonra, denek yönlendirerek rahatlamasını sağlayın ve bir dakikalık bazal solunum kaydı alın.

EKG'deki R dalgasının belirgin olduğundan emin olun. Denekyol göstererek burun deliklerinden altı kez derin nefes almasını isteyerek derin nefes testine başlayın. Ağız kapalıyken, bu altı derin nefes kesintisiz olmalıdır.

Her biri beş saniye süren soluk alma ve beş saniye süren soluk verme işlemlerinde, hiperventilasyonu dışlamak için ekspiryum sonu karbondioksit seviyesini izleyin. Derin nefes testi tamamlandıktan sonra, respiratuar sinüs aritmisini hesaplayın. Respiratuar sinüs aritmisinin amplitüdü, ekspiryum sonu ile inspiryum sonu arasındaki kalp atım hızı farkı olarak tanımlanır.

Tipik yaklaşım, respiratuar sinüs aritmi amplitüdlerini altı solunum döngüsü boyunca ortalamaktır. Bu örnekte, ortalama respiratuar sinüs aritmi değeri dakikada 21,9 vuruştur. Bir sonraki şekil, derin nefes alma testine verilen normal bir yanıtı göstermektedir.

Bir sonraki şekilde gösterilen baskılanmış respiratuar sinüs aritmi, kardiyovasküler fonksiyonlarda orta dereceli bir anormalliğe işaret etmektedir. Bu şekil, derin nefes alma sırasında esasen sabit bir kalp hızını göstermektedir. Bu durum, şiddetli kardiyovasküler yetmezlik ile uyumludur.

Gösterilecek bir sonraki test Valsalva manevrasıdır. Ağızlık olarak beş ila 10 mililitrelik plastik bir şırınga kullanın ve bunu basınç ölçere bağlayın. Glottisin kapanmasını önlemek için tüpte küçük bir hava sızıntısı olmalıdır.

Denekle, prosedüre alışması için birkaç kez Valsalva manevrası çalışması yapın. Bu, deneğin ne kadar basınç uygulaması gerektiğini ve dudaklarıyla nasıl düzgün bir sızdırmazlık oluşturacağını öğrenmesini sağlar. Deneğin gevşemesi için yaklaşık bir dakika bekleyin.

Ardından denekten derin bir nefes almasını ve 15 saniye boyunca şırıngaya üflemesini isteyin; deneğe ekspirasyon basıncını izlemesini ve ekspirasyon basıncını 40 milimetre cıva seviyesinde tutmak için zorlamaları ayarlamasını söyleyin. Denek şırıngaya üflerken, ona kaç saniye kaldığına dair geri bildirim verin. Valsalva manevrasının ardından deneğin üç dakika boyunca dinlenmesine izin verin.

Ardından Valsalva manevrasını iki kez daha tekrarlayın. Valsalva manevrası kare dalga yanıtı gösterirse ve kalp yetmezliğinden şüphelenilmiyorsa, masayı 30 derece yükseltin. Bu işlem, Valsalva manevrasını daha yaygın olan dört fazlı paternle değiştirir.

Valsalva manevrasını değerlendirmek için, en az hareket artefaktına sahip ve evreleri en belirgin olan kaydı seçin. Valsalva manevrası iki ölçüm sağlar: kalp atış hızı değişikliklerine dayalı Valsalva oranı ve kan basıncı değişikliklerine dayalı Valsalva yanıtı. Valsalva oranı, Valsalva manevrası sırasındaki maksimum kalp atış hızı olarak tanımlanır ve bu değer dakikada 121,2 atımdır.

Bu şekilde, zirve kalp atım hızından sonraki 30 saniye içinde elde edilen en düşük kalp atım hızına bölündüğünde -ki bu örnekteki şekilde zirve kalp atım hızı dakikada 78,2 atımdır- Valsalva oranı 1,55'tir. Bu şekil, Valsalva manevrasına verilen tipik kan basıncı yanıtlarını göstermektedir. Sağlıklı bir denekte, ortalama kan basıncı sistolik ve diyastolik kan basıncından hesaplanır.

Valsalva yanıtı dört evreye ayrılır. Sonraki birkaç şekil, ikinci ve dördüncü evreler boyunca kan basıncındaki değişikliklerin nasıl ölçüleceğini göstermektedir. Bazal kan basıncı, Valsalva manevrasına başlanmadan hemen önceki kan basıncıdır.

İkinci evrenin sonundaki kan basıncı ve dördüncü evrendeki aşırı yükselme (overshoot), sempatik adrenerjik disfonksiyon için önemli belirteçlerdir. Nabız basıncını hesaplamak için diyastolik basıncı sistolik basınçtan çıkarın. Minimum nabız basıncı ikinci evre sırasında elde edilir.

Basınç toparlanma süresi, sistolik kan basıncından hesaplanır. Bu şekil, normal bir Valsalva yanıtını göstermektedir. Hem geç ikinci evredeki hem de dördüncü evredeki kan basıncı, 96.8 millimeters of mercury olan bazal kan basıncının üzerindedir.

Bu şekil, orta derecede anormal bir Valsalva manevrasını göstermektedir. İkinci fazın sonundaki ortalama kan basıncı, bazal değerin önemli ölçüde altındadır. Ancak dördüncü faz normaldir.

Bu şekil, ciddi şekilde anormal bir Valsalva manevrasını göstermektedir. İkinci evrenin sonundaki ortalama kan basıncı hâlâ baz hattının altındadır ve dördüncü evre aşımı (overshoot) mevcut değildir. Ayrıca, ciddi generalize otonom yetmezliğe tipik olarak eşlik eden sırtüstü pozisyonda hipertansiyona da dikkat ediniz.

Tilt testi uygulamadan önce, denek sırtüstü pozisyondayken brakiyal arterden kan basıncını kaydedin. Ayrıca, op press kullanarak kan basıncını kaydedin. Kan basıncının belirgin bir dikotik çentiğe sahip olduğundan ve baz hattında herhangi bir kayma olmadığından emin olun.

Ardından, beş ila 10 dakika boyunca bazal kan basıncı ölçümü yapın. Hastayı 70 derecelik bir açıya kadar eğerek tilt testine başlayın. Geçiş yumuşak olmalı ve beş ila 10 saniye sürmelidir.

10 dakika boyunca her dakika brakiyal arterden kan basıncını ölçün. Denekte herhangi bir rahatsızlık, göğüs ağrısı, nefes darlığı, baş dönmesi, sersemlik veya senkop olup olmadığını gözlemleyin. Tilt sırasında herhangi bir ciddi olay meydana gelirse tilt işlemini sonlandırmaya hazır olun.

10 dakika sonra, hastayı tekrar sırtüstü pozisyona getirin. Kan basıncını bir dakika içinde ölçün. Yine, kalp hızının tilt işlemine karşı normal yanıtı, dakikadaki atım sayısının 10 ila 30 artması ve maksimum kalp hızının dakikada 120 atımın altında olmasıdır.

Tilt testi sırasında kan basıncının normal yanıtı, sistolik kan basıncında 20 milimetrenin altında veya diyastolik kan basıncında 10 milimetrenin altında bir düşüştür. Bu şekil, tilt testi sırasında meydana gelen şiddetli progresif ortostatik hipotansiyonu göstermektedir. Psödo-motor testi hazırlıkları için, stimülasyon ve kayıt amacıyla kullanılacak olan dört kapsülü monte etmek üzere üretici talimatlarını izleyin.

Deneğin cildi üzerindeki dört kayıt alanını alkol kullanarak güçlü bir şekilde temizleyin. Kayıt alanlarından biri, ulnar epikondilden PIM kemiğine olan mesafenin %75'inde, ön kolun medial kısmında yer alır.

Kapsülleri yerinde sabitlemek için elastik bir bağlayıcı kullanın. Kapsüller su sızdırmaz olmalı ancak önemli bir rahatsızlığa neden olmamalıdır. Bir sonraki kayıt bölgesi, proksimal bacakta, fibular başın lateral tarafında beş santimetre distale yerleşiktir.

Üçüncü kayıt bölgesi, distal bacakta, medial malleolün medyalinde beş santimetre proksimale yerleşiktir. Son kayıt bölgesi ise proksimal ayakta, extensor digitorum kasının üzerindedir. Ardından, her bir kapsülün yaklaşık beş santimetre yanına stimülasyon için bir toprak hattı yerleştirin ve stimülatörleri takın.

Ardından kapsülleri steril suyla seyreltilmiş %10 asetilkolin ile doldurun. Salin değil, su kullanıldığına dikkat edin. Ter kaydını başlatın ve Q sweat cihazı üzerinden herhangi bir sızıntı olmadığını doğrulayın.

Sızıntı, baz çizgisine meydana gelen büyük bir artışla kolayca tespit edilir. Sızıntı durumunda ter kaydı. Kapsül yerleşimini düzeltin.

Bazal terleme hızı dakikada 100 nanolitre değerinin altında sabitlenene ve tüm kanallar benzer bazal terleme çıktısı verene kadar bekleyin. Kanallar arasındaki fark %15'ten az olmalıdır. Bazal terleme stabilize olduğunda, dört stimülatörün tamamında akımı iki miliamper olarak ayarlayın ve stimülasyona başlayın. Q sweat cihazındaki işaretleyiciyi açın.

Denek, stimülasyon sırasında hafif bir karıncalanma hissedecektir. Stimülasyona beş dakika boyunca devam edin, ardından stimülasyonu kapatın. Stimülasyon beş dakika sonra otomatik olarak durur.

Ter kayıt işlemini beş dakika daha sürdürün. Stimülasyonun sonunda, burada gösterildiği gibi her bir kayıt alanı için ter yanıtının latansını ve hacmini belirleyin. Bu şekil, normal bir ter yanıtını göstermektedir.

Bu şekil, orta derecede anormal bir terleme yanıtını göstermektedir. Bu şekil, şiddetli derecede anormal bir terleme yanıtını göstermektedir. Her bir alandaki otonom bozukluğun derecelendirmesi yapılmıştır.

Kompozit otonom şiddet skoru kullanılarak. Derecelendirme ayrıntıları için ekli tablolara bakınız. Bu testin sonuçları, örneğin otonom nöropati tanısının onaylanması veya Parkinson hastalığında otonom yetmezlik tanısı gibi durumlarda tanı koymak için kullanılabilir.

Test sonuçları belirli bir alandaki spesifik bir eksikliğe işaret edebilir ve bu haliyle terapi üzerinde doğrudan etkileri olabilir. Örneğin, ortostatik hipotansiyon tespit edildiğinde baskılayıcı ilaçların kesilmesinin gerekip gerekmediği buna bir örnektir. Testlerin bir diğer önemli yönü ise, yaygın olarak kullanılan ilaçların yan etkileri nedeniyle gelişen otonom yetmezliği tespit edebilme kapasitesidir.