Sıçanlarda Common Karotid Arter interpozisyon Harici Juguler Ven Greft: Gelişmiş Mikrocerrahi Tekniği Eğitimi

Neointimal hiperplazi; periferik arteriyel bypass cerrahisinde, arteriyel koroner bypass cerrahisinde kullanılan arteriye dönüştürülmüş venlerde ve arteriyovenöz fistül ven greftlerinde stenozun temel nedenlerinden biridir. Neointimal hiperplazinin etiyolojisini ve güncel tedavi seçeneklerini incelemek amacıyla çeşitli araştırma projelerinde common carotid artere interpozisyon uygulanmıştır. Ancak, küçük hayvan modelleri kullanan geleneksel mikrocerrahi teknikleri karmaşıktır, zahmetlidir ve tüm prosedürü basitleştirmek için çok sayıda deney hayvanının feda edilmesini gerektirir.

Bu video, yeni başlayan cerrahın kesi tekniğini ve vena greftinin ortak karotis arterine interpozisyonunu öğrenmesine yardımcı olacak ayrıntılı bir operasyon protokolünü göstermektedir. Ticari bir yetiştiriciden alınan 21 dişi Sprague Dawley sıçan, sırasıyla 21, 42 ve 84. günlerde opere edilen ve sakrifiye edilen üç eşit gruba ayrılmıştır. Hayvanların genel anestezisi, dakikada bir litrelik oksijen akış hızına ayarlanmış bir anestezi cihazına bağlı pleksiglas bir kutu ve %5 anestezik gaz içeren bir izofluran buharlaştırıcı kullanılarak indüklenmiştir.

Bu şekilde, bilim insanlarını sağ sternokleidomastoid kasın kesilmesinden önceki halleriyle görüyorsunuz. Burada vena jugularis externa gösterilmiştir. Burada ise bilim insanlarını, sağ ortak karotis arterinin ve sağ vagus sinirinin açığa çıktığı, sağ sternokleidomastoid kasın kesilmesinden sonraki halleriyle görüyorsunuz.

Aşağıdaki işlem sırasında, anastomozlar manşet tekniği kullanılarak gerçekleştirilir. Manşetler, üç milimetre uzunluğunda kesilmiş plastik bir tüpten el yapımı olarak hazırlanır. Bu manşetler, plastik tüpün tüm hacmini içeren tübüler bir manşet gövdesi ve manşet hacminin yarısından oluşan bir manşet tutamağından oluşur.

Manşet gövdesi ve manşet kolu eşit uzunluktadır. Manşet, ortak keratin arterinin üzerine çekilir. Damar ve manşet kolu, bir mini bulldog klempi kullanılarak güvenle birlikte sıkıştırılabilir.

Ardından, damar uzaklaştırılır ve manşet gövdesinin dış kısmına doğru çekilir. Daha sonra ipek bir ligatürle sabitlenir. Bu sayede, manşetin lümenleri endotelyum ile kaplanmış olur.

Venöz greft, her iki kadeh şeklindeki ortak karotis arter güdüklerinin üzerine geçirilebilir ve ipek ligatür ile sabitlenebilir. Özellikle distal anastomozda trombüs oluşumunu önlemek için, kanın arteri yerinde tutan bağla temas etmesini engellemek amacıyla venöz greft bağının manşet kenarına çok yakın şekilde sıkılaştırılması esastır. Sternal CDO mastoid kasın lateralinde, doğrudan sternumun üzerinde 2,5 cm uzunluğunda medyan servikal bir insizyon yapılır. Çevredeki dokulardan tamamen ayrılmış olan geniş eksternal juguler veni görebilirsiniz.

Burada, venöz yan dalların %7'lik ipek sütürlerle bağlandığı, tamamen mobilize edilmiş eksternal juguler veni görebilirsiniz. Sternokleidomastoid kasın kesilmesinin ardından sternokleidomastoid kas burada hazırlanır. Şimdi sağ kommon karotid arteri görebilirsiniz.

Arteri veya vagus siniri sıkıştırılmamasına dikkat edilerek ortak karotis arteri dikkatle hazırlanır ve artık ortak karotis arterinin tüm uzunluğunu görebilirsiniz. Ardından, arter orta kısmından 7-0 ipek sütürler ile iki kez bağlanır. Bunun ardından, ortak karotis arteri iki bağlama noktasının tam arasından kesilir.

Ardından, gövde ve bir tutamaçtan oluşan naylon bir manşet, manşet tutamacının damarın arkasında kalacağı şekilde ortak keratin arterinin distal ucuna geçirilir. Daha sonra, distal ortak keratin arterinin manşetli ucu, tam tutamacın üzerinden bir mini bulldog klempi ile sıkıştırılır. Bu işlem stabiliteyi sağlar.

Ardından, arter ligasyonun hemen arkasından kesilir ve böylece ortaya çıkan arter güdüğü manşet gövdesiyle aynı uzunlukta olmalıdır. Arter lümeni heparinli salin solüsyonu ile yıkanır. Daha sonra ligasyon döngüsü kenara alınır.

Hemen ardından, arteryal güdük yukarı çekilir ve bir kılıf gibi manşet gövdesinin üzerine geçirilir. Sonrasında, arterin kılıfından kaymasını önlemek için ligasyon döngüsü sıkıca çekilir ve düğümlenir. Hem arter duvarının hem de sütürün aynı anda bir pensle sıkıştırıldığı ve sol pensin düğümü attığı bir yöntem kullanıyoruz.

Ardından aynı prosedür, manşeti manşetli ortak keratin arterinin proksimal ucuna geçirerek proksimal arter güdüğü için tekrarlanır: Arterin klempyle sıkıştırılması, kesilmesi, durulanması, ligasyon halkasının arter güdüğünün üzerine yerleştirilmesi, arter güdüğünün manşetin üzerinden kaydırılması ve son olarak ligasyon halkasının düğümlenmesi. Klempyle sıkıştırılmış eksternal juguler venin bir santimetre uzunluğundaki bir segmenti eksize edilir. Manşetli iki arter, venöz interpozisyonun prosedür için doğru mesafeye yaklaştırılması adına birbirlerinden çok uzaktır.

3-0 Vicryl sütür her bir mini bulldog klembin etrafına dolanır ve her iki sütür çaprazlanır. Ardından sütürler zıt yönlere doğru çekilerek çukurlaşmış arter güdüklerinin uygun şekilde konumlandırılması sağlanır. Heparinli salin çözeltisi ile durulama yapılır.

Sütür, kıvrılmış distal keratin arterinin etrafına dolandıktan sonra, ters çevrilmiş ve durulan ven segmentinin bir ucu, manşetli distal keratin arterinin üzerine geçirilir. Ardından sütür doğru pozisyonda düğümlenir. Bu noktada, ligasyonun ven greftinin tüm çevresini kapsadığından emin olmak önemlidir.

Şimdi ven segmenti tekrar heparinli salin solüsyonu ile durulanır ve ven segmentinin diğer ucu proksimal keratin arter güdüğünün üzerine geçirilir. Ardından, ligasyon tamamlanır. Burada, tamamlanmış venöz interpozisyon greftini görebilirsiniz.

Ardından, iki mini bulldog klempi çıkarılır. Önce distal olan, sonra ise proksimal olan çıkarılır. Son olarak, arteriyovenöz interpozisyon grefti yerleştirilmiş olur.

Common carotid arterde ve venöz greftte pulsasyon görülebilir. Yara kapatma için klempeler çıkarıldıktan sonra, cilt altı için 4-0 Vicryl ile sürekli dikiş uygulanır ve cilt dikişleri için 3-0 Vicryl sürekli dikiş kullanılır. Hayvanlar, kızılötesi ısıtıcı lamba altında düz kağıt yatak üzerinde iyileştirilmiştir.

Hayvanlara ameliyat sonrası iki gün boyunca her sekiz ila 12 saatte bir, vücut ağırlığının kilogramı başına 0,03 ila 0,05 miligram konsantrasyonda SC brine norphine enjekte edildi; hayvanların %100'ü sakrifiye etme zaman noktasına kadar hayatta kaldı. Ayrıca, greft açıklık oranı ilk ameliyat edilen 10 hayvan için %60, geri kalan 11 hayvan için ise %82 idi. Sakrifiye etme anındaki kan akışı sekiz artı veya eksi üç mililitre/dakika idi.

Manşet tekniği kullanılarak farklı lümen çaplarına sahip damarlar anastomoz edilebilir. Reperfüzyon sonrası kanamayı önlemek için manşetli ve TED damarlarının tüm çevresinin ligatörle bağlanması önemlidir. Özellikle distal anastomozda trombüs oluşumunu önlemek için, kanın arteri yerinde tutan bağ ile temas etmesini engellemek amacıyla ven grefti bağının manşet kenarına çok yakın bir noktadan sabitlenmesi esastır.

Bu model, yüksek kan hızı ve düşük kayma geriliminin hemodinamiklerini simüle etmek ve neointimal hiperplazi gelişimini etkileyen mekanizmaları incelemek için oldukça uygundur. Greft olarak kaval veninin kullanıldığı prosedürün aksine, eksternal jugular venin greft olarak kullanıldığı bu ototransplantasyon, gerekli deney hayvanı sayısını yarıya indirir. Nihayetinde, ortak keratin arterine eksternal jugular ven grefti yerleştirmek, gelişmiş bir mikrocerrahi tekniğidir.

Bu video, Sonata cerrahının, deneysel hayvan kaybını minimize ederek bu konuyu en kısa sürede ustalıkla öğrenmesine yardımcı olur. Bu model, yeni başlayan cerrahların küçük hayvanlarda katı organ naklinde halihazırda kullanılan cuff tekniği üzerinde pratik yapmaları için mükemmel bir araçtır.