دليل قسطرة أسلاك بمساعدة وحقن صبغة الملونة لرسم خرائط الأوعية الدموية للمشيمة التوأم المشيماء

الهدف العام من التجربة التالية هو رسم خريطة للأوعية الدموية المشيمية في حالات الحمل بتوائم أحادية المشيمة، مع إيلاء اهتمام خاص للاتصالات المتداخلة. ويتم تحقيق ذلك أولاً من خلال الاقتناء والتحضير الدقيق للمشيمة بعد الولادة لتسهيل رؤية الأوعية الدموية. وكخطوة ثانية، يتم إدخال قساطر في الدورتين الشريانية والوريدية لكل توأم، مما يسمح بحقن الصبغة في الأوعية الدموية.

بعد ذلك، يتم حقن صبغة بلون مختلف في الشرايين والأوردة لكل توأم من أجل توضيح عدد ونوع الاتصالات المتداخلة. وفي الختام، يمكن ملاحظة مورفولوجيا الأوعية الدموية للمشيمة بناءً على تخطيط الأوعية الدموية الذي أظهرته عملية حقن الصبغة. اسمي إريك غيلان، وأنا طبيب مقيم في الجراحة العامة وزميل في علاج الأجنة في مركز علاج الأجنة بجامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو (UCSF).

تتيح لنا هذه الطريقة الإجابة على أسئلة جوهرية حول التدبير الجنيني للتوائم أحادية المشيمة، مثل تحديد حالات الأمراض أحادية المشيمة التي تستفيد من التدخل الجنيني. اسمي سام شيختر، وأنا طبيب مقيم في الجراحة العامة وزميل في تخصص علاج الأجنة في مركز UCSF لعلاج الأجنة. وتمتد آثار هذا الإجراء لتشمل علاج وتشخيص التوأم الثاني، ومتلازمة نقل الدم بين التوائم أو TTTS.

يتيح ذلك تقييم فعالية الاستئصال بالليزر للوصلات التوأمية الداخلية. وفي حالة متلازمة نقل الدم بين التوأمين (TTTS)، يتم الحصول على المشيمة في أسرع وقت ممكن بعد الولادة لتقليل تكون الجلطات والجفاف والتدهور العام للأنسجة. يوضع وعاء بلاستيكي أو معدني كبير يحتوي على ثقوب مقصوصة مسبقاً تسمح بتصريف سوائل المشيمة في وعاء كبير من الفولاذ المقاوم للصدأ.

ضع المشيمة في الوعاء الداخلي من الوعائين، واغسل المشيمة بمحلول ملحي دافئ، ومن ثم لتحسين رؤية المشيمة، استخدم مقص ميتزنباوم لاستئصال الأغشية السلوية المتشابكة، مع الحرص على عدم إصابة المشيمة نفسها. اترك حافة من الغشاء المتشابك بمقدار نصف سنتيمتر في مكانها. حدد الحبلين السريين للتوأمين المعنيين من خلال التأكد من الحبل الذي يغذي التوأم المتقدم واحداً تلو الآخر، مع تتبع كل حبل، ثم اقطع كل حبل مباشرة تحت المشابك.

بعد ذلك، قم بتفريغ أي جلطات بلطف من الأوعية. حدد الوريد والشرايين عند الحافة المقطوعة من الحبل السري كما هو موضح في هذه الصورة التمثيلية. سيكون هناك وريد واحد كما يشير السهم، وشريان واحد على الأقل، وعادةً اثنان، كما تشير رؤوس الأسهم هنا.

الجزء الأكثر صعوبة في تنفيذ هذا الإجراء هو قسطرة الشريان السري. وجدت بعض المجموعات أن عدم استخدام سلك والاعتماد فقط على قسطرة الشريان السري ناجح تماماً، وقد وجدنا ذلك أيضاً، ولكننا نرى أن استخدام سلك توجيه يسهل الإجراء ويجعله أكثر كفاءة. بعد ذلك، استخدم ملقط كيلي (Kelly clamp) لتوليد شد عكسي خفيف على الجزء غير الوعائي من الحافة المقطوعة للحبل السري.

ثم استخدم سلك توجيه قياسياً للقسطرة الشريانية الكعبرية ذو طرف ناعم للوصول إلى فتحة شريانية على الحافة المقطوعة من الربع الرابع لـ twin a. قد يساعد تدوير الربع قليلاً لتسوية الأوعية المتعرجة في تمرير السلك. أدخل سلك التوجيه لمسافة ثلاث سنتيمترات على الأقل داخل الوعاء الدموي باستخدام تقنية Seldinger.

قم بتمرير قسطرة بولي إيثيلين بطول 20 سنتيمتر وقطر داخلي يتراوح بين 0.6 إلى 1.19 مليمتر، ذات نهاية طرفية مشطوفة بشكل غير حاد، فوق السلك إلى داخل الشريان. أخرج السلك بعد استقرار القسطرة لمسافة ثلاثة سنتيمترات على الأقل داخل الوعاء الدموي. تأكد من وضع القسطرة بشكل صحيح عن طريق حقن كمية صغيرة من المحلول الملحى في الوعاء ومراقبة تنظيف الشرايين الطرفية.

قد تساعد عمليات المسح اللطيفة بالأصابع على الأوعية أثناء حقن المحلول الملحي في تسهيل حركة أي جلطات متبقية. ثم باستخدام نفس إجراء السلك الموجه G كما هو متبع في الشريان، ومع تجنب إزاحة القسطرة الشريانية، يتم وضع قسطرة في الوريد السري للجنين التوأم؛ مع ربط قطعة من الشريط السري على بُعد سنتيمتر واحد من الحافة المقطوعة حول القسطرات في الحبل السري.

بعد إتمام عملية قسطرة الحبل السري للتوأم الذي لا يعاني من نقص التروية بنجاح، وبنفس الطريقة، تأكد من تثبيت القساطر في الشريان والوريد السري لكل توأم باستخدام شريط سري، ومن حقن كلتا الدورتين بمحلول ملحي كما تم فعله للمشيمة الموضحة في هذا الشكل. اختر أربعة ألوان متباينة لحقن شرايين وأوردة التوأمين أ و ب، بحيث تكون الألوان المستخدمة للشريان والوريد لكل توأم مميزة بوضوح.

يجب أن تكون التفاغر السطحي قابلة للكشف عن طريق اختلاط الصبغة وتكون لون ممزوج مختلف يسهل اكتشافه، كما يتضح في هذا الشكل من خلال وجود الصبغة الخضراء وكما يشير السهم. الآن، باستخدام حقنة سعة 3 mL، قم بحقن شريان التوأم A يدوياً بالصبغة تحت ضغط منخفض، مع تمرير إصبع أو إصبعين برفق على طول الأوعية في اتجاه تدفق الصبغة لضمان ملء الشجرة الوعائية بالكامل. في حالة تحديد تفاغر وعائي سطحي، يمكن استخدام الانسداد اليدوي للوعاء المغذي للسماح لبقية السرير الوعائي ذي المقاومة الأعلى بالامتلاء.

استخدم محقنة منفصلة سعة 3 mL لحقن شريان التوأم B يدويًا، ثم قم بإجراء الحقن الوريدي بنفس الطريقة. وأخيرًا، استخدم الكاميرا الرقمية عالية الدقة لالتقاط صورة بعد كل عملية حقن. وبعد اكتمال جميع عمليات الحقن، قم بإزالة العينة من الأوعية.

ضعها مقابل خلفية ذات لون محايد وأعد التصوير. قم بتوثيق عدد ونوع الوصلات المرئية بين دورتين دمويتين للتوأمين بعناية. كما هو موضح في هذا الشكل، تم وضع القساطر في الوريد السري وفي شريان سري واحد لكل توأم. وقد تم تثبيت القساطر ووضعها باستخدام أربطة شريطية سرية حول الحبل السري بأكمله.

تم التأكد من الوضع الصحيح لكل قسطرة، وتمت إزالة الجلطات الموجودة داخل التجويف عن طريق حقن محلول ملحي طبيعي دافئ. في هذه المشيمة، تم حقن الدورة الشريانية للتوأم A بصبغة صفراء كما يشير السهم. ويمر التباين بوضوح عبر خط الاستواء الوعائي إلى الدورة الشريانية للتوأم B. وهنا، حيث تظهر حقن الدورة الشريانية للتوأم B من نفس المشيمة الموضحة في الشكل السابق، يمكن رؤية أن خلط الصبغة الصفراء من التوأم A والصبغة الزرقاء من التوأم B قد أدى إلى ظهور صبغة خضراء داخل التفاغر الشرياني الشرياني أو aa.

كما هو موضح بالسهم. بالنسبة لهذه المشيمة، تم تحديد وجود تواصل شرياني (AA) مسبقاً في الرحم عن طريق الموجات فوق الصوتية بتقنية دوبلر. وقد تم تأكيد هذه النتيجة من خلال خلط صبغة الشريان للتوأم A باللون الأصفر والشريان للتوأم B باللون الأزرق في بنية شريانية تواصلية باللون الأخضر، وكما يشير السهم أيضاً، تم حقن وريد التوأم A بصبغة حمراء، بينما يظهر وريد التوأم B باللون البرتقالي، ويوضح رأس السهم وجود تواصل شرياني وريدي مع تدفق موجه من التوأم A نحو التوأم B.

يظهر هنا مثال لمشيمة توأمين أحادية المشيمة خضعت للعلاج بالليزر بعد الحقن بعد الولادة. يظهر شريان ووريد التوأم المانح باللونين الأصفر والأخضر على التوالي، بينما يظهر شريان ووريد التوأم المستقبل باللونين الأزرق والبرتقالي على التوالي.

لم يتم اكتشاف أي وصلات متبقية بين الدورات الدموية. يوضح الشكل الأخير مثالاً آخر لمشيمة توأم أحادية المشيمة بعد الحقن. يظهر الشريان والوريد التوأميان في الجانب الأيسر باللونين الأصفر والأحمر على التوالي.

يظهر الشريان والوريد التوأمان في الجانب الأيمن باللونين الأزرق والبرتقالي على التوالي. ويشير رأس السهم إلى شريان مساري (AA)، بينما يشير السهم إلى توصيلة وريدية (Aveeno)، وكلاهما مرئيان على سطح المشيمة. وبمجرد إتقان هذه التقنية، يمكن تنفيذها في غضون 45 دقيقة.

إذا تم ذلك بشكل صحيح، فبعد مشاهدة هذا الفيديو، يجب أن يكون لديك فهم جيد لكيفية حقن الصبغة في الأنظمة الشريانية والوريدية للمشيمات التوأمية أحادية المشيمة لتوضيح الاتصالات والتشريح الوعائي.