建立卒中团队流程并开展急诊科基于模拟的培训——实用指南

在急性卒中治疗中，更快的治疗直接带来更好的患者预后。这一基于团队的卒中处理流程有助于尽快且安全地实施溶栓治疗，并快速评估患者是否符合取栓治疗的适应证。由于急性卒中治疗的效果具有高度的时间依赖性，每一分钟都至关重要。

因此，需要制定策略，在不危及患者安全的前提下缩短治疗等待时间。通过采用基于团队的算法并定期对整个多学科团队进行培训，我们中心成功缩短了治疗启动时间。在发现大多数致命性错误并非源于知识匮乏，而是源于沟通、协作与决策方面的缺陷后，我们制定了该算法。

急性卒中是一种高仿真度的情境，需要专门的团队协作，包括清晰的沟通、密切的配合、决策能力以及对压力的有效管理。我们的综合干预措施强调了多学科团队合作的重要性，并且该方法可轻松推广至其他医院环境。

参与本次演示的有放射科新晋住院医师 Ana Lawa 和放射科技师 Tanya Herzinger。当警报响起时，急诊科护士会立即前往计算机查看即将到达患者的详细信息。假设系统通报一名男性患者，初步诊断为发病至少六小时内的脑卒中，即将由救护车送至医院。

当急救人员用担架将患者送入急诊科时，会立即向卒中护士和卒中单元住院医师报告。随后，住院医师进行初步检查，包括快速评估测试。接着，住院医师询问症状的特征及其演变过程，以排除明显非卒中的类似疾病，并排除已超出治疗时间窗的患者。

护士现在必须通过快速拨号群呼系统启动卒中团队警报，该系统将通过院内移动电话同时通知卒中团队的所有成员。当卒中团队成员接听电话时，会收到一条自动语音消息，提示有患者处于卒中治疗时间窗内。此时，急诊科住院医师、卒中单元住院医师和高级神经科医师将在急诊科会合。实验室技术人员应前往实验室，准备分析卒中患者的血液样本。

放射科住院医师和技术人员应在CT扫描仪处会合。接下来，急诊科住院医师应使用连接器或蝶形针头采集血样。需要3 mL枸橼酸盐血浆样本，用于检测凝血参数，包括凝血酶原时间与国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间以及凝血酶时间。

如果可能，住院医师现在应告知患者疑似急性中风，并收集有关症状发作时间、症状评估、既往残疾情况以及当前用药的信息，重点关注抗凝药物使用、过敏史及任何已有的基础疾病。随后，住院医师需根据美国国立卫生研究院（NIH）卒中量表进行重点神经系统检查。接下来，高级神经科医师审查病例并决定影像学检查方式。

对于症状明确且发病时间明显处于治疗时间窗内的卒中患者，CT扫描是首选，因其速度快且易于获取。此外，它还可用于筛选适合进行机械再通的患者。在实验室中，检测通过自动化凝血分析仪、自动化血液学系统以及临床化学自动化分析仪进行。

此过程需要15到20分钟。在此期间，将患者用救护车担架送至CT扫描仪。随行人员包括急救护理人员、急诊科住院医师、卒中单元住院医师以及高级神经科医生。

在CT扫描仪处，团队会合了一名神经放射科住院医师和一名放射科技师。随后将患者转移至CT设备，并连接输液管路以给予对比剂。急救人员此时可以撤离。

与此同时，急诊科护士送来了一副新的担架、血栓治疗包、监护设备和便携式氧气装置。接下来，技师进行头部CT扫描，以排除颅内出血。扫描未使用造影剂，层厚为5 mm。

扫描完成后，神经放射科医生会立即进行审阅。随后，高级神经科医生将决定是否给予静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（RTPA）。若患者确认未使用抗凝药物或其他存在止血问题的情况，无需等待血液实验室检测结果，可直接给予RTPA推注剂量。

根据体重与剂量对照表，护士准备了RTPA的初始推注剂量，随后通知急诊科的同事准备剩余90%的剂量。卒中单元的住院医师随后在1分钟内给予RTPA初始推注。接下来，进行CT血管造影以筛查大血管闭塞（LVO）。

神经放射科医生和高级神经科医生共同查看影像。如果发现大血管闭塞（LVO），则立即通知麻醉科。扫描结束后，卒中团队将患者送回急诊科，或在存在大血管闭塞的情况下直接送往血管造影室。

此时，实验室会电话通知卒中单元的值班住院医师，并告知凝血相关数据。当患者返回急诊室或治疗室后，剩余的90%阿替普酶开始进行，计划在一小时内输注完毕。随后，患者的血压、心率和血氧饱和度将被接入监护仪进行持续监测。

每15分钟，使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估患者的神经功能。培训时，首先进行口头讲解，内容涵盖贵院急性卒中救治流程中最常见的卒中症状。随后，在模拟人身上演练卒中救治团队的处理流程，同时由一名卒中团队培训师记录操作时间以及操作过程中的优点与不足之处。

模拟结束后，进行一次包含积极对话的反馈环节。首先讨论培训期间记录的“从进门到给药时间”。然后进行三轮反馈，每轮均应包括所有团队成员。

2012年实施卒中团队诊疗流程，并辅以定期基于模拟的卒中团队培训，使门到针时间（door to needle time）少于30分钟的治疗患者比例显著提高，溶栓治疗率也随之上升。该课程通过问卷形式进行评估，共有16名医生、11名急诊科护士及放射科技师，以及18名医学生参与作答。

关于安全治疗急性中风患者的能力，参与者在课程结束后报告的信心显著增强。固定的中风救治团队流程算法以及定期基于模拟的中风团队培训，可长期缩短从入院到给药的时间。这是急性中风治疗中的关键基准流程时间。

该算法从医院门口开始实施，无需特定的基础设施前提，可轻松推广至其他医院。它强调团队合作的重要性，并旨在培养非技术性技能。及早识别错误、及时沟通并纠正这些错误，对患者安全具有巨大影响。

因此，建立共同责任意识和平等的层级结构以促进开放沟通至关重要。在基于模拟器的团队培训中应践行这一理念。在航空等非医疗的高保真情境中，一种称为机组资源管理（Crew Resource Management, CRM）的概念已被证明具有高度有效性。

CRM 强调非技术性技能的重要性，例如清晰的沟通、团队合作、情景意识、决策能力、领导力以及对压力的管理。由于类似的概念已在心血管生命支持、麻醉学或外科领域成功实施，我们认为，开展 CRM 基础教育并定期进行基于模拟的培训，有助于在高保真情境下改善急性卒中救治。