机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方盆腔淋巴结清扫术治疗局部进展期中低位直肠癌

本文所述的机器人手术技术旨在详细阐述针对位于腹膜反折以下的局部进展期直肠癌患者，进行机器人辅助全直肠系膜切除术及侧方盆腔淋巴结清扫术的分步操作方法。本研究方案符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会的指导原则。我们报道一例64岁男性患者，其间断性便血症状持续约三个月。

直肠指检发现，距离肛门5厘米处的直肠内侧壁及右侧壁存在一肿块。增强计算机断层扫描及内镜超声检查显示为低位直肠癌，并伴有髂内淋巴结转移。结肠镜活检证实为中分化腺癌。

因此，我们决定进行机器人辅助全直肠系膜切除术及侧方盆腔淋巴结清扫术。在实施这些手术操作前，已获得患者的知情同意。实施全身麻醉。

将患者置于 Lloyd Davis 体位，并仔细固定于手术台上。确保双腿在脚蹬中妥善垫好，双臂紧贴身体两侧。确保主刀医生从机器人控制台进行操作，并根据需要调整其设置。

让一名助手腹腔镜外科医生站在患者右侧，护士站在患者左侧。按照图示放置机器人端口和助手端口。

在做横向皮肤切口后放置每个套管针。设置观察孔。在脐部上方2至3厘米处略偏左的位置做一个12毫米的切口，并置入一个12毫米的套管针作为观察孔。

设置三个机械臂端口。在每个套管针处作横向8毫米皮肤切口后插入套管针。将1号机械臂置于右侧麦氏点。

将第二臂置于锁骨中线，与观察孔水平对齐。将第三臂置于左侧腋前线，与观察孔水平对齐。设置两个辅助操作孔。

在锁骨中线水平与观察孔平齐处放置一个12毫米的辅助穿刺孔1。在耻骨联合上方约1至2厘米处放置一个8毫米的辅助穿刺孔2。第三章。

全直肠系膜切除术。第一节。游离降结肠。

使用 R3 孔的卡迪尔抓钳将降结肠和乙状结肠向内侧牵拉，以暴露左侧结肠旁沟。在 R1 孔使用单极剪刀沿结肠旁沟松解降结肠和乙状结肠的生理性粘连。沿结肠旁沟切开腹膜。

使用单极剪刀在 R1 区域从上至下解剖降结肠，直至暴露输尿管，以游离降结肠外侧及结肠脾曲。在输尿管附近放置一块无菌纱布作为标记。使用 Cardiere 抓钳在 R3 区域抓持乙状结肠及其系膜，并持续向前上方提起。

用 R 2 位置的双极抓钳和助手手中的镊子牵拉肠系膜，然后辨认托尔特筋膜的白色线。沿此白线切开腹膜。使用 R 1 位置的单极剪刀沿此层面向侧腹膜沟分离，以游离乙状结肠。

随后，在先前放置的指示纱布引导下，在内侧与外侧腔室之间建立一个隧道。使用电凝设备，并结合锐性分离和钝性分离技术，继续向下分离至骶骨岬，快速解剖以完全游离降结肠和乙状结肠。第二节。

横断肠系膜下动脉和肠系膜下静脉。游离乙状结肠后，用 R 3 手持镊子抓持并持续上提乙状结肠以暴露腹主动脉。使用 R 1 手持单极剪刀沿腹主动脉向上分离，以暴露肠系膜下动脉。

将 R 1 中的器械从单极剪刀更换为超声刀。从肠系膜下动脉根部开始，在 R 1 中使用超声刀将淋巴组织从血管分离，直至显露左结肠动脉。继续在 R 1 中使用超声刀将淋巴组织从左结肠动脉分离。

辨认肠系膜下静脉和左结肠动脉的降支。让助手外科医生使用一个大型锁扣夹在左结肠动脉起始处下方夹闭肠系膜下动脉，然后用超声刀切断，以减少出血。让助手外科医生夹闭并切断肠系膜下静脉以及左结肠动脉的降支。

第三部分。进行直肠的盆腔解剖。使用条带拉钩提起直肠。

由助手将抓取钳放置于 A 2 位置，并通过夹持带状牵开器控制直肠的移动。将 R 1 位置的器械更换为单极电剪。使用经乙状结肠后缘插入的 Cardiere 抓取钳将直肠向前抬起，以暴露骶骨岬，然后使用 R 1 位置的单极电剪在直肠系膜筋膜与骶前神经筋膜之间的骶前平面进行分离。

沿此平面进行分离，使用 R 1 中的单极剪刀将直肠系膜筋膜与骶前神经筋膜分开，直至到达肛提肌水平。注意应保持直肠系膜筋膜的完整性。切开腹膜，使用 R 1 中的单极剪刀在靠近直肠处打开侧方直肠系膜间隙。

让助手将直肠牵拉至对侧。将 R 1 通道的器械更换为超声刀。仔细分离并建立该层面，直至达到肛提肌水平。

对对侧重复此步骤。如果操作困难，可考虑先处理内侧平面。使用R 1中的超声刀，在脏层腹膜反折上方1厘米处切开腹膜。

切开脏层腹膜的返折后，辨认覆盖精囊后壁的精囊腺和Denonvilliers筋膜。继续使用R3档位的超声刀在Denonvilliers筋膜与直肠系膜筋膜之间锐性分离，直至达到肛提肌平面。注意，在女性中，解剖应于阴道后壁与直肠系膜筋膜之间进行。

外科医生应避免损伤薄薄的阴道后壁。此时，经肛门进行指诊，以确认分离范围已超过肿瘤远端边缘，并确保切除范围足够。第四章。

盆腔侧方淋巴结清扫术。从左侧开始，在R1区域使用超声刀于输尿管外侧切开腹膜，将切口向上延伸至输精管。

在髂血管交叉水平辨认左侧输尿管，然后用器械在 R 3 区域游离输尿管并将其牵向内侧。应尽量避免完全裸化输尿管。使输尿管及盆丛神经筋膜成为侧方淋巴结清扫的内侧层面。

从髂总动脉外侧至髂外动脉，使用R1号超声刀分离髂外动脉及髂外静脉周围淋巴组织。助手用手持吸引器将髂外静脉向侧方牵开。在髂内动脉与髂外动脉分叉处，使用R1号超声刀分离淋巴组织，并辨认闭孔神经和脐动脉。

在侧壁处，完全松解腰大肌和闭孔内肌表面的淋巴组织。助手用手中的吸引器将脐动脉及膀胱下腹下筋膜向内侧牵拉。将淋巴组织与膀胱下腹下筋膜分离。

以脐动脉和脐下血管筋膜作为闭孔淋巴结清扫内侧界的解剖标志。使用超声刀沿闭孔神经在R1区域仔细将淋巴组织从筋膜和神经上分离，并辨认闭孔动脉和静脉，二者为髂内动脉和静脉的分支。仔细游离闭孔动脉和静脉，避免损伤。

用助手手中的吸引器将输尿管和耻骨后神经血管束向内侧牵拉。使用 R1 位置的超声刀将淋巴组织与筋膜完全分离。识别并游离 2 至 3 支膀胱上动脉，它们是脐动脉的分支。

避免结扎所有膀胱上动脉分支，以尽量减少尿功能障碍。尤其是当进行双侧LPL和D时，应至少保留一支膀胱上动脉。继续使用超声刀在R1区域远端解剖淋巴和脂肪组织，直至到达输精管。

使用无菌标本袋将淋巴脂肪组织作为一个整体标本从窝内取出。如有必要，重复上述步骤处理右侧，以完成右侧的解剖。本视频中展示的手术由通讯作者于2019年4月使用达芬奇C型机器人系统完成。

手术期间估计失血量为90毫升，未输血。术后管理遵循加速康复外科的原则。术后第6天首次排便后，给予泛影葡胺灌肠，并行X线摄片检查以确定是否存在吻合口漏。

确认无渗漏迹象后，我们随即移除了引流管。随访期间，患者未报告任何泌尿或性功能障碍。标本的病理学检查结果显示为中等分化的腺癌。

在19个直肠系膜淋巴结和18个侧方淋巴结中均未检测到阳性淋巴结。我们建议患者接受辅助化疗。截至2021年1月，患者仍未见任何复发或转移的证据。

在我中心，该机器人手术技术已应用于89例患者。所有手术均在机器人辅助下成功完成，无一例转为开放手术。详细信息见下表。

总之，这种机器人手术技术对于局部进展期中低位直肠癌患者是安全且可行的。该技术能够更好地暴露复杂的解剖结构，并减少意外损伤的发生。顺应微创手术的发展趋势，合理选择手术适应证以及充分掌握解剖结构，是手术成功的关键因素。

此外，我们建议根据外科医生个人的偏好和经验进行适当个体化的调整。