Microvascular Descompresión: Saliente principios quirúrgicos y los matices técnicos

El objetivo general de este procedimiento es descomprimir de forma segura el vaso sanguíneo afectado del nervio trigémino. Esto se logra primero posicionando adecuadamente al paciente. El segundo paso del procedimiento consiste en realizar la incisión cutánea adecuada.

El tercer paso del procedimiento consiste en taladrar el hueso y realizar una incisión en la duramadre de manera convencional. El paso final del procedimiento es la exposición de la porción superior del ángulo pontocerebeloso, la descompresión del nervio y el cierre. En última instancia, puede lograrse un resultado excelente en cuanto al alivio del dolor con una morbilidad quirúrgica mínima mediante la descompresión microvascular.

Hoy les mostraremos cómo realizamos una descompresión microvascular del nervio trigémino para tratar la neuralgia del trigémino. La principal ventaja de esta cirugía consiste en tratar la causa principal de la neuralgia del trigémino, que generalmente implica la compresión del nervio por un vaso sanguíneo. Este procedimiento presenta una ventaja significativa frente a otros procedimientos como la radiofrecuencia, la lesión, la compresión con balón o la radiocirugía, ya que el nervio se restablece en un entorno más saludable.

La causa de la compresión suele identificarse y tratarse, y los resultados son excelentes. Los pacientes que se someten a la cirugía experimentan típicamente alivio inmediato del dolor tras la operación, y esto ocurre en aproximadamente entre el 80 y el 90 % de los pacientes diez años después. Normalmente, esperamos que entre el 60 y el 70 % de esos pacientes permanezcan libres de dolor.

Después de que el paciente es trasladado al quirófano, se induce la anestesia. Se utiliza tanto anestesia local como general. Una vez anestesiado, coloque al paciente en los pasadores mientras está sobre la mesa del quirófano.

Mueva al paciente a la posición lateral sobre el banco de quirófano con el lado destinado a la descompresión microvascular orientado hacia arriba. A continuación, proteja los puntos de presión del paciente y coloque un rollo axilar. Sujele con cinta adhesiva el tórax y las caderas del paciente firmemente a la mesa para permitir posteriormente la rotación de la misma.

Si es necesario, sujete con cinta el hombro del paciente con fines de visualización. Gire la cabeza aproximadamente entre 10 y 15 grados alejándola del lado afectado. La rotación de la cabeza no debe superar los 30 grados.

Luego, flexione ligeramente la siguiente sección de modo que la trayectoria quirúrgica planeada quede ahora casi ortogonal al suelo, y el vértice esté ligeramente inclinado hacia abajo. Asegúrese de que no exista compresión patológica del drenaje venoso de la cabeza. Específicamente, debe haber espacio para al menos dos anchos de dedo entre la mandíbula y el tórax superior.

A continuación, fije la cabeza con una sujeción craneal de tres puntos. El siguiente paso consiste en conectar los electrodos de electropatología para monitorizar la respuesta auditiva evocada del tronco encefálico y la actividad del nervio facial. Perfect.Cut. Antes de preparar y cubrir con campos, evalúe los puntos de referencia externos.

Es útil trazar la línea inión con un marcador indeleble. Esta línea punteada representa la ubicación superficial del seno transverso. A continuación, dibuje una línea punteada sobre el recorrido del surco digástrico.

La porción de esta línea inferior a la línea inal representa una representación superficial de la ubicación del seno sigmoideo. Realice una incisión lineal curva aproximadamente a dos anchos de dedo detrás del pabellón auricular, a lo largo de la longitud de la oreja, con la ubicación de la incisión definida. Prepare y cubra al paciente utilizando un bisturí, profundizando la incisión.

Luego, utilizando un escalpelo y electrocauterio monopolar, disecar hasta llegar al hueso. A continuación, colocar retractoras autocustodiadas en la abertura. Para iniciar la craneiectomía en C, imaginar la representación superficial de la unión de los senos transverso y sigmoideo.

Comience a perforar para exponer la unión transversa-sigmoidea. El siguiente paso consiste en realizar una cranecectomía en forma de C de tres centímetros utilizando el taladro M eight. Una vez expuestos los senos transverso y sigmoideo, cera cuidadosamente los bordes óseos por vía extraoral.

Es importante perforar lo suficientemente hacia lateral para permitir una adecuada reflexión y visualización de la duramadre. Cuando se encuentren los celdillas mastoideas, frótelas vigorosamente con cera. A continuación, abra la duramadre de forma estrellada.

Realice la incisión dural lo más cerca posible de la unión sigmoidea transversa. Luego, sujete las hojas durales utilizando sutura neural 0. En este momento, después de reflejar y suturar la duramadre, debería ser visible un corredor adyacente directamente a la unión del tentorio y el hueso temporal petroso.

Coloque un retractor Layla con telfa debajo del retractor. Eleve ahora el cerebelo y retráigalo suavemente hacia la línea media. Utilizando succión y electrocauterio bipolar, permita que el LCR salga, lo que provoca una relajación suave del cerebelo.

Con el cerebelo ya separado de la unión petrotentorial, avance el retractor con una elevación adicional y suave del cerebelo. Al sobrepasar la esquina y exponer el ángulo pontocerebeloso, visualice el complejo del séptimo y octavo par craneal. Durante esta exposición, preste atención vigilante al tronco encefálico, a las respuestas evocadas auditivas y al monitoreo del nervio facial. Para prevenir lesiones por retracción, visualice el nervio trigémino por encima y medial al complejo del séptimo y octavo par craneal.

El siguiente paso consiste en utilizar tijeras microquirúrgicas para abrir la aracnoides alrededor del nervio trigémino. Inspeccione el nervio trigémino comenzando en el punto de salida del tronco encefálico y avanzando lateralmente en busca de la causa de la neuralgia del trigémino. La causa de la neuralgia en este caso es un bucle rastrero ventral de la arteria cerebelosa superior, que es el vaso más frecuentemente asociado a la neuralgia del trigémino.

Una vez identificado el vaso causal, diséquelo y libérelo. A continuación, movilice el bucle vascular lejos del nervio trigémino. Luego coloque un pequeño trozo de teflón debajo del vaso para elevarlo y separarlo del nervio trigémino tras la descompresión.

Vuelva a examinar el nervio trigémino en todos los lados para asegurarse de que no haya vasos compresores adicionales presentes. Para comenzar el proceso de cierre, irriague la herida con suero salino y retire todos los retractores. Cierre la dura con una sutura continua 4.0 neural.

A continuación, coloque un trozo de espuma de gel sobre la incisión dural. Utilice metilmetacrilato para rellenar el defecto craneal. Use una pequeña placa KLS para fijar la prótesis de metilmetacrilato al cráneo.

A continuación, irriague abundantemente la herida con bacitracina para irrigación. Luego, utilice dos vicril 2-0 para cerrar el músculo en múltiples capas. Utilice vicril 3-0 en la capa subcutánea y la dermis.

Utilice un punto continuo de Monocryl 4-0 para cerrar la piel, finalizando con la aplicación de pomada de bacitracina sobre la herida. Cincuenta y nueve pacientes fueron sometidos a una descompresión microvascular por dos de los autores en el Vanderbilt University Medical Center entre julio de 2006 y julio de 2009. De estos, el 93 % de los pacientes experimentó una mejoría significativa o la resolución completa del dolor facial durante el seguimiento, que varió entre seis semanas y dos años.

Además, estos autores descubrieron que cuando se rellena el defecto craneal, la incidencia de fuga de líquido cefalorraquídeo disminuye significativamente. Como resultado, el reemplazo del colgajo óseo o del colgajo de metilmetacrilato para corregir el defecto por craneyectomía es ahora un protocolo estándar para el cierre de estos procedimientos. Por lo tanto, durante la realización de este procedimiento, es muy importante que el cirujano comprenda la anatomía del nervio trigémino y cómo el vaso que comprime el nervio trigémino afectará a este.

Por lo general, la arteria cerebelosa superior es la arteria más comúnmente implicada en la compresión del nervio, y esto ocurre desde la parte superior del nervio. A veces, la arteria cerebelosa inferior anterior puede comprimir el nervio desde abajo. Típicamente, con la compresión por la arteria cerebelosa superior, observamos dolor facial en la región de la segunda y tercera división.

Si en una situación rara, el nervio trigémino está comprimido desde abajo, generalmente por la arteria cerebelosa anterior inferior, los síndromes de dolor tienden a ocurrir en la parte media superior del nervio. Es importante al final de la cirugía, cuando el paciente despierta, verificar que las siguientes funciones neurológicas permanezcan intactas: que el paciente sea capaz de seguir órdenes en las cuatro extremidades, que sus reflejos corneales estén conservados y que el movimiento facial sea simétrico. La preservación de la audición generalmente se verifica más adelante, cuando el paciente ha despertado completamente y puede ser evaluado al respecto.