Évaluation précise et simple des anastomoses vasculaires dans le placenta monochoriales utilisant colorant

L'objectif général de l'expérience suivante est d'étudier l'architecture angiovasculaire du placenta monochorionique à l'aide d'une injection de colorant coloré dans les anastomoses vasculaires. Après l'acquisition, le placenta est d'abord lavé et élagué. Ensuite, des cathéters sont insérés dans les vaisseaux ombilicaux.

Un colorant de couleur suivante est injecté par les cathéters afin de démontrer le nombre, le type et la taille de l'anastomose vasculaire. Enfin, les différents types d'anastomoses vasculaires présents dans les placentas monochoriaux peuvent être identifiés dans les vaisseaux DY. Bien que cette méthode puisse fournir des informations sur le syndrome de transfusion fœtus-fœtus ou STFF.

Il peut également fournir des informations importantes sur d'autres placentas monochoriaux, tels que l'anémie-érythrocytose fœtale, la séquence TAPS ou la restriction sélective de la croissance intra-utérine. En général, les personnes novices dans cette méthode éprouvent des difficultés, car la cathétérisation des vaisseaux ombilicaux peut nécessiter une certaine expertise et une courbe d'apprentissage. Je vais démontrer cette procédure conjointement avec un collègue de notre centre de thérapie fœtale.

Examinez la surface maternelle et fœtale du placenta pour vérifier son intégrité ou détecter toute perturbation. Un échantillon des membranes séparatrices peut être envoyé à l'anatomopathologie afin de confirmer le type de chorion. Le placenta peut ensuite être placé dans un bol en plastique et réfrigéré pendant une semaine au maximum en attendant l'examen final et l'injection de colorant. Lavez le placenta à l'eau tiède, puis taillez les membranes périphériques.

Retirer la membrane divisante entremêlée et décoller l’amnion. Sectionner maintenant chaque cordon ombilical à environ cinq centimètres de distance par rapport à l’insertion du cordon.

Exprimez doucement les caillots sanguins provenant des vaisseaux ombilicaux et placentaires, puis identifiez la veine ombilicale. La canulation et l'injection ultérieure de D constituent les étapes les plus difficiles de cette procédure. Une injection précise exige soin et patience.

Une manipulation brutale, en particulier lors de la cathétérisation, peut entraîner une fuite de colorant en dehors des vaisseaux. Pour faciliter la diffusion du colorant, nous recommandons qu'une personne effectue l'injection tandis qu'une autre masse doucement afin d'introduire le colorant dans les vaisseaux. Cathétériser la veine ombilicale à l'aide d'un cathéter de taille appropriée, en évitant les faux trajets à l'aide de pinces. Élargir la lumière de l'artère.

Encore une fois, évitez les faux trajets. Ensuite, canulez une artère ombilicale avec un cathéter plus petit. Répétez les deux étapes de canulation pour l'autre cordon ombilical.

Faciliter la mise en place des cathéters par un massage doux des vaisseaux ombilicaux vers l'avant et l'arrière. Ensuite, nouer un morceau de ruban adhésif autour des deux cordons afin d'éviter tout reflux du colorant coloré pendant l'injection du colorant. Avant de commencer, remplir deux seringues de 20 millilitres avec des colorants de couleurs contrastées.

Ensuite, fixez une seringue au cathéter de la veine ombilicale et une autre au cathéter de l'artère ombilicale de l'un des cordon ombilicaux. Puis, en utilisant une pression faible, injectez doucement le colorant dans la veine ombilicale, tandis qu'un assistant pousse délicatement le colorant dans la veine. Pour permettre au colorant de remplir tous les vaisseaux placentaires, portez une attention particulière aux petits vaisseaux situés près de l'équateur vasculaire, où les anastomoses provenant de l'un ou l'autre jumeau se raccordent entre eux.

Remplissez maintenant l'artère ombilicale avec le second colorant, à nouveau en utilisant une pression faible et une assistance pour transférer intégralement le colorant dans tous les espaces artériels. Ensuite, remplissez deux autres seringues de 20 millilitres avec des colorants de couleur contrastée, puis fixez-les et injectez le contenu de chaque seringue dans la veine ombilicale et l'artère ombilicale, en utilisant les mêmes techniques qu’auparavant. Pour le second cordon ombilical, examinez attentivement l’équateur vasculaire et notez le nombre et les types d’anastomoses.

Placez un ruban à mesurer sur le placenta afin de mesurer les diamètres et les parts placentaires sur les images numériques. Ensuite, à l’aide d’un appareil photo numérique haute résolution, photographiez le placenta injecté. L’architecture angio-placentaire chez les jumeaux varie selon le type de grossesse gémellaire monochoriale, comme illustré ici sur un placenta monochorial provenant d’une grossesse gémellaire monochoriale normale et sans complication : plusieurs anastomoses artério-veineuses ou A-V sont visibles ici, provenant des artères vertes et des veines roses, indiquées par les étoiles blanches ; plusieurs anastomoses veino-artérielles ou V-A sont également présentes, représentées par des artères bleues et des veines jaunes, indiquées par les étoiles vertes ; en outre, une grande anastomose artério-artérielle ou A-A, identifiée par le mélange des colorants bleu et vert et indiquée par l’étoile bleue, est également présente.

Un placenta monochoriale provenant d'une grossesse avec syndrome de transfusion fœtus-fœtus ou STFF, traitée par réduction amniotique sérielle, montre la présence uniquement d'anastomoses artério-veineuses indiquées par des étoiles blanches et de veino-artérielles indiquées par des étoiles vertes, sans anastomose artério-artérielle. Ce placenta A-T-T-T-S, après coagulation endoscopique au laser des anastomoses vasculaires à l'aide de la technique sélective, présente une petite anastomose résiduelle, notée par une étoile blanche, qui a été laissée par inadvertance perméable. Avec la technique sélective, les anastomoses vasculaires sont d'abord identifiées, puis coagulées une par une. Cette figure montre un autre placenta de STFF après coagulation endoscopique au laser utilisant la technique de Solomon, selon laquelle, après l'identification et la coagulation de chaque anastomose individuelle, l'équateur vasculaire complet a été coagulé d'une marge placentaire à l'autre, dans le cadre d'une séquence anémie-polycythémie transplacentaire ou TAPS.

Le placenta se caractérise par la présence de quelques rares anastomoses artério-veineuses minuscules. L'exemple illustré ici montre uniquement des anastomoses minuscules, indiquées par les étoiles blanches. La part placentaire du jumeau receveur est souvent plethorique, comme visible ici sur le côté gauche du placenta, tandis que la part placentaire du donneur, visible ici sur le côté droit, est pâle.

On observe ici un placenta monochoriale provenant d'une grossesse gémellaire avec un retard de croissance intra-utérin sélectif chez l'un des jumeaux. Le fœtus présentant un retard de croissance avait une insertion de cordon ave et une part placentaire nettement plus petite. Une importante anastomose AA est clairement visible, indiquée par l'étoile blanche, ainsi qu'une grande anastomose AV marquée par l'étoile verte. Les anastomoses AA sont fréquemment présentes dans les placentas monochoriaux de jumeaux présentant une discordance de poids à la naissance. Les placentas monochoriaux monoamniotiques possèdent une architecture angio-architecturale caractéristique, avec une courte distance entre les deux insertions de cordon, comme on le voit sur cette figure.

Remarquez les plusieurs anastomoses artério-veineuses (AV), veino-artérielles (VA) et artério-artérielles (AA), indiquées respectivement par les étoiles vertes, bleues et blanches, ainsi que la courte distance entre les deux insertions du cordon. Lors de la réalisation de cette procédure, il est important de garder à l'esprit que l'anastomose AV peut être extrêmement petite et difficile à visualiser. La procédure d'injection doit être effectuée méticuleusement afin d'évaluer la présence d'une éventuelle anastomose AV résiduelle après une chirurgie au laser pour le syndrome de transfuseur-transfusé (TTTS), une fois celui-ci développé.

Cette technique a ouvert la voie aux chercheurs dans le domaine de la chirurgie fœtale pour explorer et améliorer les techniques de coagulation laser chez les gestations gémellaires monochoriales présentant un syndrome de transfuseur-transfusé (STT).