הנחיות אינטובציה בחירה fiberoptic ילדים

סרטון זה מדגים טכניקה בטוחה וניתנת לשחזור לביצוע מוצלח של אינטובציה נזאלית בסיב אופטי בילדים. ראשית, יודגמו ההכנה הפרה-אופרטיבית המתאימה והגדרת מכשיר הסיב האופטי. לאחר מכן, תוצג הכנת המטופל, כולל השראת הרדמה כללית.

לבסוף, תבוצע טכניקה של אינטובציה באמצעות סיב אופטי, שבה המנשק הסיב-אופטי מוחדר ומונחה דרך דרכי הנשימה, ולאחר מכן מונח השפשפית התת-קפית בתוך הקנה. סרטון זה מספק פורמט מצוין להדרכת רזידנטים ומתמחים. קיימים אתגרים רבים בניהול דרכי הנשימה של ילדים לצורך אינטובציה בסיב אופטי, כולל קושי טכני הנובע מגודל דרכי נשימה קטן יותר בהשוואה למבוגרים.

גודל קטן יותר זה מחייב דיוק ורבדיות גבוהים יותר, ולכן דרגת הקושי בשמירה על העדשה גדולה יותר, ובשלוף זאת, קשה יותר לשמור על קו ראייה מרכזי והפרוצדורה לעיתים פחות מוצלחת. אתגר מרכזי שני הוא צריכת חמצן גבוהה ודה-סטורציה מהירה יותר של חמצן אצל ילדים. אם ההאוורור נפסק, בדרך כלל אנשי צוות המבצעים אינטובציה בסיב אופטי יתקשו בשל הזמן המוגבל לביצוע הפרוצדורה בילדים.

הטכניקה המוצגת בסרטון זה שומרת על הנשמה ספונטנית ועל אספקת חמצן, ובכך מאפשרת זמן רב יותר לביצוע הפרוצדורה. במקרה של קושי טכני, היא בטוחה, יעילה, ניתנת להוראה קלה ולשחזור. בסרטון זה נדגים מספר מיומנויות קריטיות הנדרשות לאינטובציה פברו-אופטית מוצלחת בילדים.

ראשית, נראה הכנה נכונה של הציוד. לאחר מכן נדגים הכנה של המטופל, ולסיום נדגים את הפרוצדורה. טכניקה זו התפתחה במהלך שנות ניסיון ושופרה תוך כדי הוראה פעילה של תושבים ועמיתים, ורבים הצליחו להשלים את הפרוצדורה בניסיונם הראשון.

בטיחות המטופלים היא הדאגה המרכזית שלנו שנה אחר שנה. טכניקה זו הוכחה כבטוחה ובעלת ערך עבור המטופלים והמתמחים שלנו. לפני תחילת ההליך, הכינו את כל הציוד הדרוש.

ראשית, מלאו מזרק ב-propofol. הכניסו אותו למשאבת מזרקים, והזינו את ההגדרות המתאימות למתן בולוס (bolus) ולמתן רציף. זה ישמש למתן חומרי הרדמה תוך-ורידיים.

במהלך ההנבקה באמצעות סיב אופטי, הניחו את צינורות ההנשמה תחת מזרן חימום כדי לחמם אותם ולרכך אותם. חברו את המצלמה לסקופ ובדקו את הכיוון שלו. שלוש תנועות ישפיעו על התצוגה דרך הסקופ הסיב אופטי: קדימה ואחורה.

העמקת הסיב אל תוך דרכי הנשימה באמצעות סיבוב, שבו הסיב מוזז מצד לצד, וכפיפה. פשיטה של קצה הסיב, שבה השדה נזז קדימה ואחורה. יש לוודא שהציוד הבא נמצא באזור הניתוח: Fentanyl, קטטר שאיבה מגומי אדום (red rubber) במידה 12 Fr, glycopyrrolate, וו נשיפה מתכתי, ספריי לשיפור הנשימה דרך האף, חומר סיכה, ו-lidocaine בריכוז 2% או 4% למתן אלחוש מקומי באף.

התחל את הפרוצדורה כאשר המטופל על שולחן הניתוח וצוותי ההרדמה והניתוח נוכחים. הגדר את כל המדדים הסטנדרטיים, כולל EKG, מד לחץ דם, מד סטורציה (pulse oximeter) ומד חום. בדרך כלל, ההורים נוכחים בשלב זה.

כדי להכין את המטופל לאינטובציה, מקמו בעדינות מסכה על פניו של הילד למתן סוכני הרדמה מסוג cevo, fluorine, חנקן תחמוצת וחמצן. יש לשמור על הנשמה ספונטנית. הגדירו את משאבת המזרקים כך שתהיה מחוברת בקו אחד עם הקו תוך-הורידי.

חבר את מסכי הניטור, כולל EKG, לחץ דם, מד סטורציה (pulse oximeter) ומד חום, למטופל, וחבר אותם למכונת ההרדמה. לאחר מכן, הכנס קטטר תוך-ורידי לווריד בזרועו של הילד. לאחר מכן, הכנס את הקו התוך-ורידי למתן תרופות.

הנח מנת בולוס ראשונית של propofol במינון של 1 mg/kg. לאחר מכן, הגדר את המשאבה להזרקה מבוקרת של 250 µg/kg/min של propofol. לאורך הפרוצדורה, בדוק את עומק ההרדמה תוך אימות הסימנים החיוניים והיעדר תנועה.

הילד יהיה רדום לחלוטין ולא יגיב לתקשורת, ומכיוון שלילדים יש רזרבת חמצן נמוכה יותר, קריטי להבטיח שהילד נושם באופן ספונטני. ניתן להמשיך במתן רקע של cevo fluorine בריכוז של 0.8% עד 1% במהלך הפרוצדורה באמצעות קטטר גומי אדום, כדי לשמור על המטופל תחת הרדמה אך עם הנשמה ספונטנית; יש לתמרק את תרופות ההרדמה בהתאם להשפעה במהלך הפרוצדורה. במקרה של הפרשות רוק מרובות, ניתן לתת glycopyrrolate בווריד, המפחית הפרשות ברוק, בקנה הנשימה, בסימפונות ובלוע.

ברגע שהמטופל נמצא תחת הרדמה מלאה, ההורים מתבקשים לצאת מהחדר. הדביקו סרט דביק שקוף מפלסטיק או נייר על עיני הילד. הסרט ימנע את התרחבות האישונים וימנע מהפרשות ומתמיסות להיכנס לעיניים.

במהלך הפרוצדורה, הניחו פיסת גזה מעל הסרט, והחדירו חמישה עד 10 טיפות של rine לכל נחיר. לאחר מכן, באמצעות ספריי, החדירו עד ארבעה milligrams per kilogram של lidocaine לכל נחיר. הגזה שמעל סרט העין תספוג כל עודף של lidocaine או arin.

הנחו מסכת הנשמה מעל האף והפה של המטופל כדי להפיץ את ה-arine והלידוקאין באופן דיסטלי. לאחר מכן, העבירו בעדינות קטטר גומי אדום המחובר לצינור שאיבה לתוך כל נחיר בזה אחר זה. בצעו זאת כדי לבדוק את הפתוחות (patency) של כל נחיר.

לאחר מכן, חללקו את הקטטר בתערובת גליצרין וסטרואידים. השאירו את הקטטר בנחיר הפחות פתוח. ודאו שקצה קטטר הגומי האדום נמצא בהיפופרינקס (laryngopharynx) של הנחיר הפחות פתוח.

לאחר מכן, השתמשו בוו הניפוח כדי לחבר את הקטטר למקור החמסן. חברו את מעגל הנשימה לקטטר כדי להנחית חמסן בקצב של שני ליטרים לדקה. הימנעו מניפוח של חמסן בזרימה גבוהה לתוך הלוע.

אם נעשה שימוש במעבר אוויר פהי, יש להסירו בשלב זה. כדי לבצע אינטובציה באמצעות סיב אופטי, התחל בהסרת המחבר מצינור הנשימה הנחרי. העבר את הצינור עד לסופו על גבי הסיב האופטי המשומן.

בשלב הבא, בעזרת מקלוני אלכוהול, נקה את קצה האנדוסקופ הסיב האופטי פעם אחת או פעמיים באמצעות המנוף שעל המכשיר. צור כיפוף קל בקצה האנדוסקופ כדי שיוכל לעקוב אחר רצפת האף. הכנס את האנדוסקופ הסיב האופטי לאפו של המטופל.

לאחר מכן, השחילו את האנדוסקופ אל הלרינקס באופן עיוור בחלק האחורי של הלוע. לאחר השחלת האנדוסקופ, התבוננו בצג כדי להנחות את האנדוסקופ אל תוך הקנה. עם ההגעה לאזור שמעל לגלוטיס, עצרו ובחנו את הצג.

עבור מבנים ניתנים לזיהוי, מבני הגרון צריכים להיות ניתנים לזיהוי. כאן נראים גם השקידים הגנביים, בסיס הלשון, הלסביב (epiglottis) ומיתרי הקול. לאחר שזוהו המבנים האנטומיים, מרכזו את מיתרי הקול בשדה הראייה והשאר אותם שם.

המשיכו להחדיר את הסקופ האופטי במידה איטית ויציבה. בעת ההגעה למיתרי הקול, ניתן למטופל בולוס של propofol. לאחר המעבר דרך המיתרים, השתמשו במנוף של הסקופ כדי להכניע את הקצה כלפי מטה, על מנת לעבור את הכיפוף בדרכי הנשימה.

מיד לאחר המעבר דרך מיתרי הקול, טבעות הקנה יהיו גלויות באופן קבוע. התקדם עם האנדוסקופ עד להופעת פיצול. פיצול זה הוא ה-carina של הקנה.

כאן הקנה מחולק לסמפונות ימנית ושמאלית. אם קצב הלב עולה או אם המטופל זז, יש להעניק מנה נוספת (bolus) של propofol במינון של one milligram per kilogram. כאשר לא עוברים בפינות ובעקומות, וודאו שקצה הסקופ הסיבטי נמצא במצב ניטרלי.

ברגע שהגעת לקנה הנשימה, בצע אינטובציה למטופל על ידי השחלת צינור האינטובציה שכבר טעון על האנדוסקופ, והעבר אותו עד שיגיע לקנה הנשימה. אם צינור האינטובציה נתקע בגרון, סובב את הצינור ב-360 מעלות כדי להחליקו בעדינות אל תוך קנה הנשימה. לאחר מכן, נפח את הבלון (cuff) בצינור האינטובציה.

לבסוף, תוך כדי החזקת התבונת האנדוטראכאלית במקומה, הוצאו לאט את האנדוסקופ במצב ניטרלי. בדקו את המטופל לאיתור קולות נשימה דו-צדדיים. לאחר מכן, חברו את התבונת האנדוטראכאלית למעגל הנשימה.

בשלב הבא, בדקו את מד הפחמן הדו-חמצני בסוף הנשיפה (end tidal carbon dioxide) כדי לוודא נוכחות של פחמן דו-חמצני, וקבעו את הצינור באמצעות סרט הדבקה. בסרטון זה הצגנו טכניקה בטוחה, מהירה וניתנת לשחזור להנשמה נזית בסיב אופטי בילדים, המקלה על מגבלות הזמן להשלמת הפעולה. הטכניקה המוצגת בסרטון זה שומרת על הנשמה ספונטנית ואספקת חמצן, ובכך מאפשרת זמן רב יותר לביצוע הפרוצדורה במקרה של קושי טכני.

פרוטוקול זה מספק פורמט מצוין להוראת רזידנטים ومتמחים בעת שימוש למטרות לימוד. יש לסקור את ההגדרות ואת הפרוטוקול בפירוט לפני ניסיון ביצוע הפרוצדורה. לאחר השליטה בטכניקה, ניתן להשיג תוצאות מוצלחות הניתנות לשחזור.

ניתן לבצע זאת בתוך דקות במידה והפעולה מבוצעת כהלכה, ויש להקצות זמן נוסף למקרה שיינתקלו בקשיים. דבר זה מוביל לעיתים קרובות להצלחה אצל מתמחים המנסים לבצע פרוצדורה זו בפעם הראשונה. חשוב לשמור על הנשמה ספונטנית ועל עומק הרדמה הולם במהלך הפרוצדורה.

חשוב גם להכין בקפידה את ה-NES עם חומרי גודש ולידוקאין כדי למזער נזק לרירית ולהרדימ באופן מקומי את דרכי הנשימה. לילדים יש רפלקסים מוגברים להגנה על דרכי הנשימה, לכן הוספת חומרי הגודש והלידוקאין תסייע ביצירת מצב שבו המטופל שקט, מה שיוביל בסופו של דבר להצלחה.