בדיקה כמותית האוטונומית

המטרה הכללית של הליך זה היא לתאר בדיקה כמותית סטנדרטית של תפקודי מערכת העצבים האוטונומית. הפרוטוקול המוצג מעריך את שלושת התחומים האוטונומיים העיקריים: קרדיו-וגאלי, אדרנרגי ופסאודו-מוטורי. לבסוף, חומרת הפגיעה וההפצה של הדיסאוטונומיה נמדדות כמותית באמצעות מדדי חומרה אוטונומיים מרוכבים.

מספר הערכות משמשות להשגת מטרה זו. ההערכה הראשונה, בדיקת נשימה עמוקה, בודקת את התפקוד הקרדיו-וגאלי או את התפקוד הפאראסימפתטי. ההערכה השנייה, תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver), בודקת הן את התפקוד הקרדיו-וגאלי והן את התפקוד האדרנרגי.

ההערכה השלישית, מבחן ההטיה, בודקת בעיקר תפקוד אדרנרגי. ההערכה הסופית, מבחן תגובת הזיעה, בודקת תפקוד פסיאו-מוטורי סימפתטי פוסט-גנגליוני. בסופו של דבר, הערכות אלו יכולות להדגים לא רק את קיומה או היעדרה של כשל אוטונומי, אלא גם את חומרתו ואת התפזורתו של הכשל האוטונומי.

שיטת בדיקה זו יכולה לסייע במתן מענה לשאלות מפתח כגון, האם המטופל סובל מדיסאוטונומיה זו? האם למטופל יש נוירופתיה אוטונומית? שיטות אלו מסייעות גם לבחון האם הדיסאוטונומיה רלוונטית מבחינה קלינית.

סייעו בקביעת ההפצה והחומרה של כשל אוטונומי ובסיוע בקביעת אופן הטיפול בכשל. הפרוצדורה תודגם על ידי טכנאי מהמעבדה שלי. עבור מבחן הנשימה העמוקה, הנחו את המטופל לשכב. לאחר מכן, חברו את אלקטרודות ה-ECG.

שנית, חברו את חיישן הנשימה ואת חיישן לחץ הדם. ניטור לחץ דם אינו נחוץ עבור נשימה עמוקה, אך נהוג לחבר את חיישן לחץ הדם כעת מאחר שעשוי לקחת זמן מסוים עד שלחץ הדם יתייצב. לאחר מכן, הנחו את הנבדק להירגע והשיגו דקה אחת של נשימה בקו הבסיס.

וודאו שגל ה-R ב-ECG מובחן היטב. התחילו את בדיקת הנשימה העמוקה על ידי הנחיית הנבדק לבצע שש נשימות עמוקות דרך הנחיריים. כאשר הפה סגור, שש הנשימות העמוקות צריכות להיות רצופות.

בכל שאיפה הנמשכת חמש שניות ובכל נשיפה הנמשכת חמש שניות, נטר במקביל את רמת הפחמן הדו-חמצני בסוף הנשיפה (end tidal carbon dioxide) כדי לשלול היפרו-וונטילציה. לאחר השלמת בדיקת הנשימה העמוקה, חשב את האריתמיה סינוסית נשימתית (respiratory sinus arrhythmia). האמפליטודה של האריתמיה סינוסית נשימתית מוגדרת כהפרש בקצב הלב בין סוף הנשיפה לסוף השאיפה.

הגישה הטיפוסית היא לחשב ממוצע של אמפליטודות האריתמיה הסינוסית נשמית על פני שישה מחזורי נשימה. בדוגמה זו, האריתמיה הסינוסית נשמית הממוצעת היא 21.9 פעימות לדקה. האיור הבא מציג תגובה נורמלית לבדיקת נשימה עמוקה.

הדיכוי של האריתמיה הסינוסית הנשימתית המוצג באיור הבא מעיד על הפרעה מתונה בתפקודים הקרדיווסקולריים. איור זה מראה למעשה קצב לב קבוע במהלך נשימה עמוקה. ממצא זה תואם לכשיל קרדיווסקולרי חמור.

הבדיקה הבאה שתוצג היא תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver). השתמשו במזרק פלסטיק של 5 עד 10 מיליליטר עבור פיית הפה וחברו אותו למד הלחץ. על הצנרת להיות דליפת אוויר קטנה כדי למנוע סגירה של הפיתח הגרוני (glottis).

אפשרו לנבדק לבצע מספר תמרוני Valsalva כדי להתרגל לפרוצדורה. דבר זה מאפשר לנבדק ללמוד את מידת הלחץ הנדרשת וכיצד ליצור איטום תקין בעזרת השפתיים. המתינו כדקה כדי לאפשר לנבדק להירגע.

לאחר מכן, הנחה את הנבדק לנשום נשימה עמוקה ולנשוף לתוך המזרק במשך 15 שניות; בקש מהנבדק לעקוב אחר לחץ הנשיפה ולהתאים את המאמץ כך שילחץ הנשיפה יישמר ב-40 millimeters of mercury. בזמן שהנבדק נושף לתוך המזרק, מסור לו משוב לגבי מספר השניות שנותרו. אפשר לנבדק לנוח במשך שלוש דקות לאחר תמרון הוולסלבה (Valsalva maneuver).

לאחר מכן חזור על תמרון ולסלבה פעמיים נוספות. אם תמרון ולסלבה מראה תגובת גל ריבוע (square wave response) ולא חשוד כישול לבבי, העלה את השולחן ב-30 מעלות. פעולה זו משנה את תמרון ולסלבה לתבנית ארבעת השלבים הנפוצה יותר.

כדי להעריך את תמרון ולסאלבה (Valsalva maneuver), בחרו את ההקלטה שבה השלבים המובחנים ביותר ומינימום של ארטיפקטי תנועה. תמרון ולסאלבה מספק שתי מדידות: יחס ולסאלבה המבוסס על שינויים בדופק, ותגובת ולסאלבה המבוססת על שינויים בלחץ הדם. יחס ולסאלבה מוגדר כדופק המקסימלי במהלך תמרון ולסאלבה, שהוא 121.2 beats per minute.

באיור זה, כאשר מחלקים את דופק הלב הנמוך ביותר שנמדד בתוך 30 שניות לאחר שיא דופק הלב, שהוא 78.2 פעימות לדקה באיור זה עבור דוגמה זו, יחס הוולסאלבה (Valsalva ratio) הוא 1.55. איור זה מציג תגובות אופייניות של לחץ הדם לתמרון וולסאלבה. בנבדק בריא, לחץ הדם הממוצע מחושב מלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי.

תגובת הוולסלבה (Valsalva) מחולקת לארבעה שלבים. הדמויות הבאות מראות כיצד למדוד שינויים בלחץ הדם במהלך שלב שני ושלב רביעי. לחץ הדם הבסיסי הוא לחץ הדם רגע לפני תחילת תמרון הוולסלבה.

לחץ הדם בסוף השלב השני והחריגה (overshoot) במהלך השלב הרביעי הם מדדים חשובים לתפקוד לקוי של המערכת הסימפתטית האדרנרגית. החסיר את הלחץ הדיאסטולי מהלחץ הסיסטולי כדי לקבל את לחץ הדופק. לחץ הדופק המינימלי מתקבל במהלך השלב השני.

זמן התאוששות הלחץ מחושב מלחץ הדם הסיסטולי. איור זה מראה תגובה נורמלית לוולסאלבה (Valsalva). לחץ הדם הן בשלב השני המאוחר והן בשלב הרביעי עולה על לחץ הדם הבסיסי של 96.8 millimeters of mercury.

איור זה מציג תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) לא תקין באופן מתון. לחץ הדם הממוצע בסוף שלב שני נמוך באופן משמעותי מקו הבסיס. שלב ארבע, לעומת זאת, תקין.

איור זה מציג תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) חריג ביותר. לחץ הדם הממוצע בסוף השלב השני עדיין נמוך מקו הבסיס, וחסרה קפיאת היתר (overshoot) של השלב הרביעי. שימו לב גםיתר לחץ דם בשכיבה, המלווה בדרך כלל כשל אוטונומי כללי חמור.

לפני ביצוע בדיקת הטיה (tilt test), רשמו את לחץ הדם מהעורק הברכיאלי כאשר הנבדק נמצא במצב שכיבה על הגב (supine). בנוסף, רשמו את לחץ הדם באמצעות op press. ודאו שללחץ הדם יש שקע דיכוטי (dichotic notch) מוגדר היטב ושאין סטייה של קו הבסיס.

בשלב הבא, רכשו מדידות בסיס של לחץ דם למשך חמש עד 10 דקות. התחילו את בדיקת הטילט (tilt test) על ידי הטיה של המטופל עד לזווית של 70 מעלות. המעבר צריך להיות חלק ולהימשך חמש עד 10 שניות.

מדוד את לחץ הדם מהעורק הזרועי בכל דקה למשך 10 דקות. עקב אחר הנבדק כדי לזהות סימנים לאי-נוחות, כאבים בחזה, קוצר נשימה, סחרחורת, תחושת קלילות בראש או עילפון. היה מוכן להפסיק את בדיקת ההטיה אם יתרחש אירוע חמור כלשהו במהלך הבדיקה.

לאחר 10 דקות, החזר את המטופל למצב שכיבה על הגב (supine). מדוד את לחץ הדם בתוך דקה אחת. שוב, התגובה הנורמלית של קצב הלב להטיה היא עלייה של 10 עד 30 פעימות לדקה, כאשר קצב הלב המקסימלי הוא פחות מ-120 פעימות לדקה.

התגובה הנורמלית של לחץ הדם להטיה היא ירידה של פחות מ-20 millimeters of mercury בלחץ הדם הסיסטולי או ירידה של פחות מ-10 millimeters of mercury בלחץ הדם הדיאסטולי. איור זה מציג היפוטנזיה אורתוסטטית פרוגרסיבית חמורה במהלך מבחן ההטיה. כדי להיערך לבדיקת הפסאודו-מוטוריקה, יש לעקוב אחר הוראות היצרן להרכבת ארבעת הקפסולות, שישמשו לגירוי ולהקלטה.

השתמש באלכוהול כדי לנקות בעוצמה את ארבעת אתרי ההקלטה על עור הנבדק. אתר הקלטה אחד נמצא בחלק המדיאלי של האמה, במרחק של 75% מהמרחק שבין ה-ulnar epicondyle לעצם ה-PIM.

השתמשו ברצועת קישור אלסטית כדי להבטיח את מיקומה של הקפסולות. הקפסולות צריכות להיות אטומות למים, אך לא לגרום לאי-נוחות משמעותית. אתר ההקלטה הבא נמצא בחלק הפרוקסימלי של הרגל, חמישה סנטימטרים דיסטלית לראש הפרובלומה (fibular head) מצד חיצוני.

אתר ההקלטה השלישי נמצא בחלק הדיסטלי של הרגל, חמישה סנטימטרים פרוקסימלית למאלאולוס המדיאלי, בצד המדיאלי. אתר ההקלטה האחרון נמצא בחלק הפרוקסימלי של כף הרגל, מעל שריר ה-extensor digitorum. לאחר מכן, מקמו אלקטרודת הארקה עבור הגירוי במרחק של כחמישה סנטימטרים לצד כל קפסולה וחברו את הגירויים.

לאחר מכן, מלאו את הקפסולות ב-10% acetylcholine המדולל במים סטריליים. שימו לב כי נעשה שימוש במים ולא בתמיסת סליין. התחילו בהקלטת ההזעה ואשרו במכשיר ה-Q sweat שאין דליפה.

ניתן לזהות דליפה בקלות על ידי עלייה משמעותית בקו הבסיס. הקלטת זיעה במקרה של דליפה. תקנו את מיקום הקפסולה.

המתינו עד שההזעה הבסיסית תהיה קבועה מתחת ל-100 ננוליטר לדקה, וכל הערוצים יראו תפוקת הזעה בסיסית דומה. ההבדל בין הערוצים צריך להיות פחות מ-15%. ברגע שההזעה הבסיסית תהיה יציבה, הגדירו את הזרם לשני מילי-אמפר בכל ארבעת המעוררים והתחילו בגירוי. הפעילו את הסימון (marker) במכשיר ה-Q sweat.

הנבדק ירגיש עקצוץ קל במהלך הגירוי. המשך את הגירוי במשך חמש דקות, ולאחר מכן כבה את הגירוי. הגירוי פסק באופן אוטומטי לאחר חמש דקות.

המשיכו להקליט את הזיעה למשך חמש דקות נוספות. לאחר סיום הגירוי, קבעו את זמן ההשהיה ואת נפח תגובת הזיעה עבור כל אתר הקלטה כפי שמוצג כאן. איור זה מציג תגובת זיעה נורמלית.

איור זה מציג תגובת הזעה חריגה במידה מתונה. איור זה מציג תגובת הזעה חריגה קשה. בוצעה דירוג של הליקויים האוטונומיים בכל תחום.

שימוש במדד החומרה האוטונומי המשולב. עיין בטבלאות המצורפות לפרטי הדירוג. תוצאות בדיקה זו יכולות לסייע באבחנה, למשל, לאישור אבחנה של נוירופתיה אוטונומית או אבחנה של כשל אוטונומי במחלת פרקינסון.

תוצאות הבדיקה עשויות להצביע על גרעון ספציפי בתחום מסוים, ובכך להוביל להשלכות ישירות על הטיפול. לדוגמה, האם מוצדק להפסיק טיפול תרופתי מדכא אם מזוהה תת-לחץ דם תנוחתי. היבט חשוב נוסף של הבדיקה הוא היכולת לזהות כשל אוטונומי הנובע מתופעות לוואי של תרופות נפוצות.