הלחץ כלי הדם: עקרונות כירורגי בולטות וניואנסים טכני

המטרה הכוללת של הליך זה היא לבצע דה-קומפרסיה בטוחה של כלי הדם הלוחץ על עצב הטריגמינל. מטרה זו מושגת תחילה על ידי מיקום נכון של המטופל. השלב השני של ההליך הוא ביצוע החתך העורי המתאים.

השלב השלישי של הפרוצדורה הוא קידוח של העצם וחיתוך של הקשע (dura) באופן הסטנדרטי. השלב האחרון של הפרוצדורה הוא חשיפה של החלק העליון של זווית ה-CP, דה-קומפרסיה של העצב וסגירה. בסופו של דבר, שימוש בדה-קומפרסיה מיקרו-וסקולרית יכול להוביל לתוצאה מצוינת מבחינת הפסקת הכאב עם תחלואה כירורגית מינימלית.

היום נראה לכם כיצד אנו מבצעים דה-קומפרסיה מיקרו-וסקולרית (microvascular decompression) של עצב התוֹם (trigeminal nerve) במטרה לטפל בנאורלגיה של עצב התוֹם. היתרון העיקרי של ניתוח זה הוא הטיפול בגורם המרכזי לנאורלגיה של עצב התוֹם, הכולל בדרך כלל לחץ על העצב על ידי כלי דם. להליך זה יתרון משמעותי על פני הליכים אחרים כגון רדיו-פרקוונסי, יצירת נגעים (lesioning), דחיסת בלון או רדיו-כירורגיה, בכך שהעצב מוחזר לסביבה בריאה יותר.

הגורם לדחיסה מזוהה בדרך כלל ומטופל, והתוצאות הן מצוינות. מטופלים שעוברים את הניתוח חווים בדרך כלל הקלה מיידית בכאב לאחר הניתוח, ודבר זה קורה בכ-80 עד 90% מהמטופלים בטווח של 10 שנים מאוחר יותר. בדרך כלל, אנו מצפים לראות ש-60 עד 70 מאותם מטופלים יישארו ללא כאב.

לאחר העברת המטופל לחדר הניתוח, מודעת הרדמה. נעשה שימוש הן בהרדמה מקומית והן בהרדמה כללית. לאחר ההרדמה, מקבעים את המטופל באמצעות פינים בעודו על שולחן הניתוח.

העבר את המטופל למנח ספסל פארק צדי (lateral park bench position), כאשר הצד שבו תבוצע הדקומפרסיה המיקרו-וסקולרית הרצויה פונה כלפי מעלה. לאחר מכן, רפד את נקודות הלחץ של המטופל והנח גליל בבית השחי (axillary roll). הדבק את החזה והירכיים של המטופל לשולחן בצורה מאובטחת כדי לאפשר סיבוב של השולחן בשלב מאוחר יותר.

במידת הצורך, הצמידו את כתפו של המטופל בעזרת סרט דבק לצורכי ויזואליזציה. סובבו את הראש בערך 10 עד 15 מעלות הרחק מהצד הפגוע. סיבוב הראש לא יעלה על 30 מעלות.

לאחר מכן, כופפו מעט את הצוואר כך שהמסלול הכירורגי המתוכנן יהיה כעת כמעט ניצב לרצפה, וקודקוד הראש יהיה מוטה מעט כלפי מטה. ודאו שאין דחיסה פתולוגית של הניקוז הוורידי מהראש. באופן ספציפי, צריך להיות מקום לשני רוחבי אצבעות לפחות בין הלסת התחתונה לחלק העליון של בית החזה.

בשלב הבא, קבע את הראש באמצעות קיבוע ראש תלת-נקודתי. השלב הבא הוא חיבור המוליכים האלקטרופיזיולוגיים לניטור התגובה השמיעתית של גזע המוח ופעילות עצב הפנים. מצוין. חתוך. לפני ההכנה והכיסוי בבדיקים, הערך את נקודות הציון החיצוניות.

מומלץ לסמן את קו האיניון (inion line) באמצעות טוש בלתי נמחה. קו מקווקו זה מייצג את המיקום השטחי של הסינוס הרוחבי (transverse sinus). לאחר מכן, סמנו קו מקווקו העוקב אחר תוואי חריץ השריר הדו-בטני (digastric groove).

החלק של קו זה הנמצא נחית לקו הסופי מייצג ייצוג שטחי של מיקום הסינוס הסיגמואידי. בצעו חתך קווי מעוקל, במרחק של כשני רוחבי אצבעות מאחורי הפין, לאורך האוזן במיקום החתך שהוגדר. הכינו ועטפו את המטופל; באמצעות סכין מנתחים, הגבירו את עומק החתך.

לאחר מכן, השתמש בסקלפל ובקוואטר מונו-פולרי כדי לבצע דיסקציה עד לעצם. לאחר מכן, מקם רטראקטורים עם קיבוע עצמי בפתח. כדי להתחיל ב-C Craniectomy, דמיין את הייצוג השטחי של נקודת המפגש בין הסינוסים הטרנסברסלי והסיגמואידי.

התחילו בקידוח כדי לחשוף את הצומת של הסינוס הרוחבי והסינוס הסיגמואידי (transverse sigmoid junction). השלב הבא הוא ביצוע קרניאקטומיה (craniectomy) של שלושה סנטימטרים באמצעות מקדח M 8. לאחר חשיפת הסינוסים הרוחבי והסיגמואידי, מרחו שעווה ביסודיות על קצוות העצם באופן חיצוני (extraorally).

חשוב לקדוח מספיק לצד (לטראלית) כדי לאפשר החזרה נאותה של הקשיה (dura) וויזואליזציה טובה. כאשר נתקלים בתאי האוויר של המסטואיד, יש לאטומם בעזרת שעווה באופן נמרץ. לאחר מכן, פתחו את הקשיה בתבנית כוכבית.

בצע את החתך בקשרה (dura) קרוב ככל האפשר לחיבור בין הסינוס הפרוזנסי (transverse) לסינוס הסיגמואידי. לאחר מכן, קבע את עלי הקשרה באמצעות תפרי נוראלי 4-0. בנקודה זו, לאחר קיפול ותפירה של הקשרה, אמור להיות גלוי מעבר סמוך ישירות לחיבור שבין האוהל (tentorium) לעצם הרקה החלק הסלעי (petrous temporal bone).

מקמו רטראקטור Layla כאשר מתחתיו מונחת רצועת telfa. כעת הרימו את המוחון והסיטו אותו בעדינות לכיוון המדיאלי. באמצעות שאיבה וכיווץ חשמלי דו-קוטבי (bipolar electrocautery), אפשרו לנוזל ה-CSF לצאת, דבר שיביא להרפיה עדינה של המוחון.

כעת, לאחר שהמוחון נסוג מצומת האוהל הפטרוסלי (petro tentorial junction), הקידו את המרחיב (retractor) תוך הרמה עדינה נוספת של המוחון. עם פניית הפינה וחשיפת הזווית הפונטינית של המוחון (cerebellum pontine angle), זהו את קומפלקס העצבים השביעי והשמיני. במהלך חשיפה זו, הקפידו על מעקב דרוך אחר גזע המוח, תגובות קושרות שמיעתיות (auditory evoked responses) וניטור של העצב הפציאלי. כדי למנוע פגיעה כתוצאה מהרחקה, זהו את העצב הטריגמינלי מעל וממדיאלית לקומפלקס העצבים השביעי והשמיני.

השלב הבא הוא שימוש במספרי מיקרו כדי לפתוח את קרום העכביש מסביב לעצב הטריגמינלי. יש לבחון את העצב הטריגמינלי החל מאתר היציאה מגזע המוח והמשך לצד (לטרלית) בחיפוש אחר הגורם לנויראלגיה טריגמינלית. הגורם לנויראלגיה במקרה זה הוא לולאה רסטרו-ונטרלית של העורק הצבאי העליון (superior cerebellar artery), שהוא הכלי הנפוץ ביותר שנמצא בנויראלגיה טריגמינלית.

לאחר זיהוי כלי הדם הגורם ללחץ, יש לבצע דיסקציה ולשחרר אותו. לאחר מכן, יש להרחיק את לולאת כלי הדם מהעצב התומינלי (trigeminal nerve). לאחר מכן, יש להניח פיסת טפלון קטנה מתחת לכלי הדם כדי להגביה אותו מהעצב התומינלי לאחר ביצוע הדקומפרסיה.

בדוק שוב את עצב השלישייה (trigeminal nerve) מכל הצדדים כדי לוודא שלא קיימים כלי דם לוחצים נוספים. כדי להתחיל בתהליך הסגירה, שטוף את הפצע בתמיסת סלין והסר את כל המגבים (retractors). סגור את הקרומי העבה (dura) באמצעות תפר רציף של חוט neural 4.0.

בשלב הבא, הניחו פיסת ספוג ג'ל מעל החתך בדורה. השתמשו במתיל מתאקרילט למילוי הפגם הגולגולתי. השתמשו בלוחית KLS קטנה כדי לקבע את פרוטזת המתיל מתאקרילט לגולגולת.

בשלב הבא, בצעו שטיפה שופעת של הפצע באמצעות תמיסת שטיפה עם bacitracin. לאחר מכן, השתמשו בתפרים מסוג vicryl 2-0 כדי לסגור את השריר במספר שכבות. השתמשו בתפרי vicryl 3-0 עבור הפציה והדרמיס.

השתמשו בחוטי Monocryl במידה 4-0 בטכניקת תפר רצף לסגירת השכבה העליונה של העור, וכסו את הפצע במשחה של bacitracin. 59 מטופלים עברו דה-קומפרסיה מיקרו-ווסקולרית (microvascular decompression) על ידי שניים מהמחברים במרכז הרפואי של אוניברסיטת ונדרבילט בין יולי 2006 ליולי 2009. מתוכם, 93% מהמטופלים חוו שיפור משמעותי או הפסקה מלאה של הכאב הפניםי במעקבים שנערכו לאורך תקופה של שישה שבועות עד שנתיים.

בנוסף, מחברים אלו מצאו כי כאשר פגם הגולגולת נמלא, השכיחות של דליפת נוזל מוחי-שרירי ירדה באופן משמעותי. כתוצאה מכך, החלפת פגם קראניאקטומיה באמצעות תסחום עצם או תסחום מתיל methacrylate היא כיום הפרוטוקול הסטנדרטי לסגירה של הליכים אלה. לכן, בעת ביצוע הליך זה, חשוב מאוד שהמנתח יבין את האנטומיה של העצב הטריגמינלי וכיצד כלי הדם הלוחץ על העצב הטריגמינלי ישפיע עליו.

בדרך כלל, העורק הצבאי העליון (superior cerebellar artery) הוא העורק השכיח ביותר המעורב בלחצץ על העצב, והלחץ מגיע מהחלק העליון של העצב. לעיתים, העורק הצבאי הקדמי התחתון (anterior inferior cerebellar artery) עלול לדחוס את העצב מלמטה. בדרך כלל, במקרה של לחצץ על ידי העורק הצבאי העליון, נראה כאב פנים באזור הענפים השני והשלישי.

במצב נדיר, אם העצב התומי (trigeminal nerve) נדחס מלמטה, בדרך כלל על ידי העורק הצבאלי התחתון הקדמי (anterior inferior cerebellar artery), תסמונמות כאב נוטות להופיע בחלק העליון של מרכז העצב. בסיום הניתוח, עם התעוררות המטופל, חשוב לוודא כי התפקודים הנוירולוגיים הבאים נותרו תקינים: שהמטופל מסוגל לבצע פקודות בכל ארבע הגפיים, שרפלקסי הקרנית של המטופל תקינים, ושתנועת הפנים סימטרית. שימור השמיעה מאומת בדרך כלל בשלב מאוחר יותר, כאשר המטופל מתעורר יותר וניתן לבחון זאת.