Linee guida per elettive intubazione pediatrica a fibre ottiche

Questo video illustra una tecnica sicura e riproducibile per l'intubazione nasale pediatrica con fibroscopio. In primo luogo, verranno mostrati un'adeguata preparazione preoperatoria e l'allestimento del fibroscopio. Successivamente, verrà illustrata la preparazione del paziente, inclusa l'induzione dell'anestesia generale.

Infine, verrà eseguita una tecnica di intubazione con fibroscopio, in cui il fibroscopio viene inserito e guidato attraverso le vie aeree e il tubo endotracheale viene posizionato nella trachea. Questo video offre un formato eccellente per l'insegnamento ai medici in formazione e agli allievi. Nella gestione delle vie aeree pediatriche per l'intubazione con fibroscopio sussistono numerose difficoltà, tra cui la complessità tecnica dovuta alle dimensioni ridotte delle vie aeree rispetto a quelle dell'adulto.

Questa dimensione ridotta richiede una maggiore accuratezza e precisione, pertanto il grado di difficoltà è più elevato: mantenere l'obiettivo, e quindi la linea mediana della visione, è più complesso e la procedura a volte ha meno successo. Una seconda sfida importante è il consumo elevato di ossigeno e la desaturazione più rapida nei bambini. Se la ventilazione viene interrotta, in generale chi esegue l'intubazione con fibroscopio incontra difficoltà a causa del tempo limitato disponibile per portare a termine la procedura nei pazienti pediatrici.

La tecnica mostrata in questo video mantiene la ventilazione spontanea e l'erogazione di ossigeno, consentendo quindi più tempo per eseguire la procedura. Se si incontrano difficoltà tecniche, essa è sicura, efficiente, facilmente insegnabile e riproducibile. In questo video, dimostreremo diverse abilità fondamentali necessarie per un'intubazione pediatrica con fibroscopio di successo.

Per prima cosa, illustreremo la corretta preparazione dell'equipaggiamento. Successivamente, mostreremo la preparazione del paziente e, infine, dimostreremo la procedura. Questa tecnica si è evoluta negli anni grazie all'esperienza accumulata ed è stata perfezionata durante l'insegnamento attivo di specializzandi e borsisti, molti dei quali sono stati in grado di completare con successo la procedura al primo tentativo.

La sicurezza del paziente è la nostra massima preoccupazione anno dopo anno. Questa tecnica si è dimostrata sicura e preziosa per i nostri pazienti e per i tirocinanti. Prima di iniziare questa procedura, preparare tutta l'attrezzatura necessaria.

Per prima cosa, riempire una siringa con propofol. Inserirla in una pompa per siringa e impostare i parametri appropriati per la somministrazione in bolo e continua. Questo verrà utilizzato per la somministrazione anestetica endovenosa.

Durante l'intubazione con fibroscopio, posizionare i tubi endotracheali sotto un materassino riscaldante per riscaldarli e ammorbidirli. Collegare la telecamera allo strumento e verificarne l'orientamento. Tre movimenti influenzeranno la visione attraverso il fibroscopio: avanti, indietro.

Spostare la sonda più in profondità nelle vie aeree, ruotandola da un lato all'altro e flettendola. Estendere l'estremità della sonda in modo da spostare la visuale in avanti e indietro, assicurandosi che nel campo operatorio siano posizionati i seguenti strumenti: fentanil, un catetere di aspirazione in gomma rossa da 12 fro, glicopirrolato, un uncino metallico per insufflazione, uno spray decongestionante nasale, lubrificante e lidocaina al 2% o al 4% per l'applicazione di anestesia topica nel naso.

Iniziare questa procedura con il paziente sul tavolo operatorio e con i team anestesiologico e chirurgico presenti. Configurare tutti i monitor standard, inclusi un elettrocardiografo (EKG), un monitor della pressione arteriosa, un pulsiossimetro e un monitor della temperatura. Di solito, i genitori sono presenti durante questo passaggio.

Per preparare il paziente all'intubazione, posizionare delicatamente una maschera sul volto del bambino per somministrare gli agenti anestetici cevo, fluoro, protossido di azoto e ossigeno. La ventilazione spontanea deve essere mantenuta. Configurare la pompa per siringa in modo che sia collegata in serie con la linea endovenosa.

Collegare i monitor, inclusi quelli per l'ECG, la pressione sanguigna, l'ossimetro di pulso e la temperatura, al paziente e connetterli alla macchina per l'anestesia. Successivamente, inserire un catetere endovenoso in una vena del braccio del bambino. Poi, collegare la linea endovenosa per somministrare i farmaci.

Somministrare un bolo iniziale di propofol di un milligrammo per chilogrammo. Impostare quindi la pompa per somministrare in modo controllato 250 microgrammi per chilogrammo al minuto di propofol. Durante tutta la procedura, verificare la profondità dell'anestesia, controllando i parametri vitali e l'assenza di movimenti.

Il bambino sarà completamente addormentato e non risponderà alla comunicazione poiché ha una riserva di ossigeno inferiore; è quindi fondamentale assicurarsi che il bambino respiri spontaneamente. Un'analgesia di base con fluoruro di cevo dello 0,8-1% può essere mantenuta durante la procedura tramite catetere di gomma rossa, al fine di mantenere un paziente ben anestetizzato ma con ventilazione spontanea. I farmaci anestetici devono essere titolati in base all'effetto desiderato durante l'intervento. Le secrezioni salivari sono abbondanti; la glicopirrolato, che riduce le secrezioni salivari, tracheali, bronchiali e faringee, può essere somministrato per via endovenosa.

Una volta che il paziente è completamente anestetizzato, si chiede ai genitori di lasciare la stanza. Applicare un nastro adesivo trasparente in plastica o di carta sugli occhi del bambino. Il nastro impedirà la dilatazione delle pupille e proteggerà gli occhi da secrezioni e soluzioni.

Durante la procedura, posizionare un pezzo di garza sopra il nastro, somministrare da cinque a dieci gocce di soluzione fisiologica in ciascuna narice. Quindi, utilizzando un aerosolizzatore, introdurre fino a quattro milligrammi per chilogrammo di lidocaina in ciascuna narice. La garza posta sopra il nastro oculare assorbirà qualsiasi eccesso di lidocaina o soluzione.

Posizionare una maschera di ventilazione sul naso e sulla bocca del paziente per distribuire in modo distale l'arina e la lidocaina. Successivamente, introdurre delicatamente un catetere di gomma rosso, collegato a un tubo di aspirazione, in ciascuna narice in successione. Per verificare la pervietà, ossia l'apertura di ciascuna narice.

Quindi lubrificare il catetere con una miscela di glicerina e steroidi. Lasciare il catetere nella narice meno pervia. Assicurarsi che la punta del catetere in gomma rossa sia collocata nell'ipofaringe della narice meno pervia o meno aperta.

Quindi utilizzare il gancio per insufflazione per collegare il catetere alla fonte di ossigeno. Collegare il circuito respiratorio al catetere per somministrare due litri al minuto di ossigeno. Evitare di insufflare ossigeno ad alto flusso nella faringe.

Se viene utilizzato un airway orale, esso viene rimosso in questo momento. Per eseguire l'intubazione con fibroscopio, iniziare rimuovendo il connettore dal tubo tracheale nasale. Far avanzare il tubo lungo l'intera estensione del fibroscopio lubrificato.

Successivamente, utilizzando tamponi alcolici, pulire la punta dello strumento ottico a fibra una o due volte azionando la leva sull'apparecchio. Imprimere una leggera curvatura all'estremità dello strumento per seguirne il pavimento del naso. Inserire lo strumento endoscopico a fibra ottica nel naso del paziente.

Quindi inserire ciecamente la sonda fino alla laringe attraverso la faringe posteriore. Una volta inserita la sonda, osservare il monitor per guidare la sonda nella trachea. Quando si raggiunge la zona sopraglottica, fare una pausa ed esaminare il monitor.

Per strutture riconoscibili, le strutture laringee devono essere identificabili. In questa sede si osservano anche le adenoidi, la base della lingua, l'epiglottide e le corde vocali. Una volta identificate le strutture anatomiche, posizionare le corde vocali al centro del campo visivo e mantenerle in tale posizione.

Continuare a inserire lentamente e con costanza la sonda ottica a fibra. Quando si avvicina alle corde vocali, somministrare al paziente una bolo di propofolo. Una volta superate le corde, utilizzare la leva della sonda per flettere la punta verso il basso, superando così la curvatura delle vie aeree.

Non appena si oltrepassano le corde vocali, gli anelli tracheali saranno visibili in modo stabile. Procedere con l'avanzamento della sonda finché non si osserva una biforcazione. Questa biforcazione corrisponde alla carena della trachea.

Qui la trachea si divide nei bronchi destro e sinistro. Se la frequenza cardiaca aumenta o il paziente si muove, somministrare un'ulteriore bolo di propofol di un milligrammo per chilogrammo. Quando non si superano angoli e curve, assicurarsi che la punta dello strumento endoscopico a fibra ottica sia in posizione neutra.

Una volta raggiunta la trachea, intubare il paziente inserendo il tubo endotracheale già posizionato sullo strumento e avanzarlo fino a quando non raggiunge la trachea. Se il tubo endotracheale si incastra alla laringe, effettuare una rotazione di 360 gradi del tubo per facilitarne delicatamente l'inserimento nella trachea. Successivamente, gonfiare il palloncino del tubo endotracheale.

Infine, mantenendo il tubo endotracheale in posizione, rimuovere lentamente lo strumento in posizione neutra. Verificare la presenza di suoni respiratori bilaterali nel paziente. Successivamente, collegare il tubo endotracheale al circuito respiratorio.

Successivamente, verificare sul monitor del biossido di carbonio a fine espirazione la presenza di anidride carbonica e fissare il tubo con del nastro adesivo. In questo video, vi abbiamo mostrato una tecnica sicura, rapida e riproducibile di intubazione nasale pediatrica con fibroscopio che riduce le limitazioni temporali relative al completamento della procedura. La tecnica illustrata in questo video mantiene la ventilazione spontanea e il rifornimento di ossigeno, consentendo quindi più tempo per eseguire la procedura in caso di difficoltà tecniche.

Questo protocollo offre un formato eccellente per l'insegnamento di specializzandi e tirocinanti quando utilizzato a scopo didattico. Il setup e il protocollo devono essere esaminati in dettaglio prima di tentare la procedura. Una volta padroneggiata, questa tecnica può garantire un successo riproducibile.

È possibile eseguirlo in pochi minuti, se effettuato correttamente, ed è consigliabile prevedere tempo aggiuntivo nel caso si incontrino difficoltà. Ciò spesso porta al successo nei principianti che tentano questa procedura per la prima volta. È importante mantenere la ventilazione spontanea e una profondità adeguata di anestesia durante la procedura.

È inoltre fondamentale preparare accuratamente il NES con il decongestionante e la lidocaina per minimizzare i danni alla mucosa e anestetizzare topicamente le vie aeree. I bambini presentano riflessi protettivi delle vie aeree accentuati, quindi l'aggiunta del decongestionante e della lidocaina contribuirà a mantenere il paziente immobile, favorendo infine il successo della procedura.