Guida cateterizzazione filo assistita e colorate iniezione Colorante per la mappatura vascolare di placente monocoriali Gemelle

L'obiettivo generale del seguente esperimento è mappare la vascolarizzazione placentare nelle gravidanze gemellari monocoriali, prestando particolare attenzione alle anastomosi. Questo risultato si ottiene innanzitutto acquisendo e preparando con attenzione la placenta dopo il parto, al fine di facilitare la visualizzazione della vascolarizzazione. Come secondo passaggio, si inseriscono cateteri nelle circolazioni arteriosa e venosa di ciascun gemello, consentendo l'iniezione di un colorante all'interno della vascolarizzazione.

Successivamente, un colorante di colore diverso viene iniettato nelle arterie e nelle vene di ciascun gemello al fine di evidenziare il numero e il tipo di anastomosi interconnesse. Infine, sulla base della mappatura vascolare ottenuta mediante l'iniezione del colorante, è possibile osservare la morfologia principale della vascolarizzazione placentare. Mi chiamo Eric Gellan e sono un medico chirurgo specializzando e borsista in medicina fetale presso il centro di trattamento fetale dell'UCSF.

Questo metodo ci permette di rispondere a domande fondamentali sulla gestione fetale dei gemelli monocoriali, ad esempio quali condizioni patologiche monocoriali traggono beneficio da un intervento fetale. Mi chiamo Sam Schechter e sono un medico chirurgo in formazione e borsista in medicina fetale presso il Centro per il Trattamento Fetale dell'UCSF. Le implicazioni di questa procedura riguardano la terapia e la diagnosi del secondo gemello, della sindrome di trasfusione gemellare o TTTS.

Consente la valutazione dell'efficacia dell'ablazione laser per le connessioni interne dei gemelli. Per la STT acquisire la placenta il più presto possibile dopo il parto per minimizzare la formazione di coaguli, la disidratazione e il deterioramento generale del tessuto. Posizionare una grande ciotola di plastica o metallo con fori pre-tagliati che permettano lo scarico dei liquidi placentari in una grande ciotola di acciaio inossidabile.

Posizionare la placenta all'interno della ciotola più piccola delle due, lavare la placenta con soluzione fisiologica tiepida e quindi, per una migliore visualizzazione placentare, utilizzare forbici di Metzenbaum per asportare le membrane amniotiche intrecciate, avendo cura di non danneggiare la placenta stessa. Lasciare in sede un lembo di membrana intrecciata largo mezzo centimetro. Identificare i cordoni dei rispettivi gemelli, confermando quale cordone ha irrorato il gemello presentante, uno alla volta, tenendo traccia di quale cordone è quale, e sezionare ciascun cordone appena al di sotto delle pinze emostatiche.

Quindi, rimuovere delicatamente eventuali coaguli dai vasi. Identificare la vena e le arterie al margine tagliato del cordone, come mostrato in questa immagine rappresentativa. Sarà presente una sola vena, indicata dalla freccia, e almeno un'arteria, di solito due, indicate qui dalle punte di freccia.

La parte più difficile nell'esecuzione di questa procedura è la cannulazione dell'arteria ombelicale. Alcuni gruppi hanno scoperto che non utilizzare un filo guida e usare semplicemente un catetere per l'arteria ombelicale è in realtà piuttosto efficace, e anche noi abbiamo riscontrato lo stesso risultato; tuttavia, abbiamo constatato che l'uso di un filo guida facilita l'intervento e lo rende molto più efficiente. Successivamente, utilizzare una pinza Kelly per esercitare una leggera tensione contraria sulla porzione non vascolare del margine tagliato del cordone.

Quindi utilizzare un filo guida arterioso radiale standard con punta morbida per accedere a un'orificio arterioso sul bordo tagliato del quart gemello. Ruotare leggermente il quart per raddrizzare i vasi tortuosi può facilitare l'avanzamento del filo. Inserire il filo guida almeno tre centimetri all'interno del vaso utilizzando la tecnica del cell dinger.

Infilare un catetere in polietilene lungo 20 centimetri e con un diametro interno compreso tra 0,6 e 1,19 millimetri, dotato di estremità distale smussata, sull'ago guidafilo e introdurlo nell'arteria. Rimuovere l'ago guidafilo una volta che il catetere è stato inserito correttamente almeno tre centimetri all'interno del vaso. Verificare il corretto posizionamento del catetere iniettando una piccola quantità di soluzione salina fisiologica nel vaso e osservando la visualizzazione delle arterie distali.

Passate delicate con le dita sui vasi durante l'iniezione di soluzione fisiologica possono aiutare a facilitare lo spostamento di eventuali coaguli residui. Successivamente, utilizzando la stessa procedura con filo guida G usata per l'arteria e facendo attenzione a non spostare il catetere arterioso, inserire un catetere nella vena del cordone del gemello A, legare con un laccio emostatico un pezzo di nastro ombelicale a un centimetro distale rispetto al margine tagliato intorno al cordone e posizionare i cateteri.

Dopo aver posizionato con successo il catetere nel cordone del gemello non presentante. Allo stesso modo, assicurarsi che i cateteri nelle arterie e vene ombelicali di ciascun gemello siano fissati con apposito nastro ombelicale e che entrambe le circolazioni siano state riempite con soluzione salina, come mostrato per la placenta riportata in questa figura. Scegliere quattro colori contrastanti per iniettare le arterie e le vene dei gemelli A e B, facendo in modo che i colori assegnati all'arteria e alla vena di ciascun gemello siano facilmente distinguibili.

Un'anastomosi superficiale dovrebbe essere rilevabile dal mescolamento del colorante e dalla formazione di un diverso colore misto facilmente identificabile, come evidenziato in questa figura dalla presenza del colorante verde e indicato dalla freccia. Ora, utilizzando una siringa da tre millilitri, iniettare manualmente l'arteria del gemello A con il colorante a bassa pressione, quindi passare delicatamente uno o due dita lungo i vasi nella direzione del flusso del colorante per assicurare il riempimento dell'intero albero vascolare. Se viene identificata un'anastomosi vascolare superficiale, si può procedere all'occlusione manuale del vaso di alimentazione per permettere il riempimento del resto del letto vascolare a più alta resistenza.

Utilizzare una siringa da tre millilitri separata per iniettare manualmente l'arteria del gemello B, quindi eseguire le iniezioni venose nello stesso modo. Infine, utilizzare la fotocamera digitale ad alta risoluzione per acquisire un'immagine dopo ogni iniezione. Al termine di tutte le iniezioni, rimuovere il campione dalle bacinelle.

Posizionarlo su uno sfondo neutro rispetto al colore e riprendere l'immagine. Documentare attentamente il numero e il tipo di connessioni osservate tra le circolazioni dei gemelli. Come mostrato in questa figura, sono stati posizionati cateteri nella vena ombelicale e in un'arteria ombelicale di ciascun gemello. I cateteri sono stati fissati e posizionati utilizzando legature in nastro ombelicale intorno all'intero cordone.

È stata confermata la corretta posizione di ogni catetere ed è stata effettuata la rimozione dei coaguli intraluminali mediante iniezione di soluzione fisiologica riscaldata. In questa placenta, la circolazione arteriosa del gemello A è stata iniettata con un colorante giallo, come indicato dalla freccia. Il contrasto passa chiaramente attraverso l'equatore vascolare nella circolazione arteriosa del gemello B. Qui, l'iniezione della circolazione arteriosa del gemello B proveniente dalla stessa placenta, mostrata nella figura precedente, evidenzia un mescolamento del colorante giallo del gemello A e del colorante blu del gemello B, che ha prodotto un colorante verde all'interno dell'anastomosi arteriosa-arteriosa o aa.

Come dimostrato con la freccia. In questa placenta, un'anastomosi artero-arteriosa era stata identificata in via prospettica in utero mediante ecografia Doppler. Questo reperto è stato confermato dal mescolamento dell'arteria del gemello A in giallo e dell'arteria del gemello B in blu all'interno di una struttura arteriosa comunicante in verde e ulteriormente indicato dalla freccia; la vena del gemello A è stata iniettata con un colorante rosso, mentre la vena del gemello B è arancione, e un'anastomosi arterovenosa con flusso diretto dal gemello A verso il gemello B è delineata dalla testa della freccia.

Di seguito è mostrato un esempio di placenta gemellare monocoriale sottoposta a terapia laser dopo iniezione postnatale. L'arteria e la vena del gemello donatore sono rispettivamente in giallo e verde. L'arteria e la vena del gemello ricevente sono rispettivamente in blu e arancione.

Non sono state rilevate connessioni residue tra i circoli. L'ultima figura mostra un altro esempio di placenta gemellare monocorionica dopo iniezione. L'arteria e la vena del gemello di sinistra sono rispettivamente in giallo e rosso.

I vasi gemelli destro arterioso e venoso sono rispettivamente in blu e arancione. Un'AA è indicata dalla freccetta, mentre l'anastomosi venosa Aveeno, indicata dalla freccia, è visibile sulla superficie placentare. Una volta padroneggiata, questa tecnica può essere eseguita in 45 minuti.

Se eseguita correttamente, dopo aver visto questo video si dovrebbe avere una buona comprensione di come iniettare un colorante nei sistemi arteriosi e venosi delle placentre di gemelli monocoriali per dimostrare le connessioni vascolari e l'anatomia.