選択科目小児光ファイバー挿管のためのガイドライン

このビデオでは、小児におけるファイバーオプティック経鼻挿管を成功させるための、安全で再現性のある手技を実演します。まず、適切な術前準備とファイバースコープのセットアップについて説明します。次に、全身麻酔の導入を含む患者の準備について示します。

最後に、ファイバーオプティックスコープを挿入して気道を通り導き、気管内チューブを気管内に留置するファイバーオプティック挿管の手技を行います。このビデオは、レジデントや研修医を指導するための優れた教材となります。小児の気道管理におけるファイバーオプティック挿管には、成人よりも気道サイズが小さいことによる技術的な困難さなど、多くの課題が存在します。

サイズが小さいため、より高い正確性と精密さが要求されます。そのため、レンズを保持し、視界を正中線に維持することがより困難となり、手技の成功率が低下することがあります。第二の大きな課題は、小児における酸素消費量が多く、酸素飽和度の低下が速いことです。換気が中断された場合、小児では手技にかけられる時間が限られているため、一般的にファイバーオプティック挿管を行う者は困難に直面します。

このビデオで紹介する手技は、自発呼吸と酸素供給を維持するため、処置に十分な時間をかけることができます。技術的な困難に直面した際、この方法は安全で効率的であり、教育しやすく再現性も高いものです。本ビデオでは、小児のファイバーオプティック挿管を成功させるために必要となる、いくつかの重要なスキルについて実演します。

まず、適切な器具の準備について説明します。次に、患者の準備について示し、最後に、手技の実演を行います。この手法は長年の経験を経て進化し、レジデントやフェローへの指導を通じて洗練されてきました。その結果、多くの人が初回の試行でこの手技を完遂することができています。

患者の安全性は、年を追うごとに私たちの最優先事項となっています。本手法は、患者および研修医にとって安全かつ有用であることが証明されています。この処置を開始する前に、必要となるすべての器具を準備してください。

まず、シリンジにプロポフォールを満たします。これをシリンジポンプに装着し、ボーラス投与および持続投与の適切な設定を入力します。これは静脈内麻酔薬の投与に使用されます。

ファイバースコープによる挿管の間、気管内チューブを加熱マットの下に置き、温めて柔らかくしておきます。カメラをスコープに接続し、方向を確認します。ファイバースコープからの視野は、前進、後退の3つの動作によって変化します。

スコープを気道深部へ進める際は、スコープを左右に動かす回転操作および屈曲操作を行います。スコープ先端を伸展させることで、視野を前方および後方へ移動させます。手術領域に以下の器材が配置されていることを確認してください。フェンタニル、12Frのレッドラバー吸引カテーテル、グリコピロレート、金属製insufflationフック、鼻腔充血除去スプレー、潤滑剤、および鼻腔への局所麻酔に使用する2%または4%リドカインです。

患者を手術台に就かせ、麻酔チームと手術チームが揃った状態でこの手順を開始します。EKG、血圧計、パルスオキシメーター、および体温計を含むすべての標準的なモニターを設置します。通常、この段階では親が立ち会います。

挿管に向けて患者の準備をするため、マスクを子供の顔にそっと当て、麻酔薬のセボフルラン、窒素酸化物、および酸素を投与します。自発呼吸は維持されるようにしてください。シリンジポンプを準備し、静脈ラインに接続します。

EKG、血圧計、パルスオキシメーター、体温計を含むモニターを患者に装着し、麻酔器に接続します。次に、子供の腕の静脈に静脈留置針を挿入します。その後、薬剤を投与するために静脈ラインを確保します。

プロポフォールを1 mg/kgの初回投与量でボーラス投与します。その後、ポンプを設定し、プロポフォールを250 µg/kg/minの速度で制御しながら投与します。処置の間、バイタルサインを確認し、動きがないことを確かめ、麻酔深度をチェックしてください。

小児は酸素予備能が低いため、完全に眠った状態となりコミュニケーションへの反応がなくなることから、自発呼吸を確実に維持させることが極めて重要です。十分な麻酔状態を維持しつつ自発呼吸を維持させるため、処置中は赤ゴムカテーテルを介して0.8〜1%のセボフルランを投与し続けることができます。麻酔薬は、処置中の効果に応じて適宜調整してください。唾液分泌が多量である場合は、唾液、気管、気管支、および咽頭の分泌物を減少させるグリコピロレートを静脈内投与することがあります。

患者に完全に麻酔をかけた後、保護者に退室を依頼します。子供の両目に透明なプラスチック製粘着テープまたは紙製テープを貼ります。このテープによって、瞳孔の散瞳を防ぐとともに、分泌物や溶液が目に入るのを防止します。

処置中、テープの上にガーゼを置き、各鼻孔にリン（rine）を5〜10滴投与します。次に、エアロゾル化装置を用いて、各鼻孔にリドカインを最大 4 mg/kg 導入します。眼瞼テープ上のガーゼが、過剰なリドカインやリンを吸収します。

患者の鼻と口にベンチレーションマスクを装着し、アリンとリドカインを末梢まで分布させます。次に、吸引チューブに接続したレッドラバーカテーテルを、左右の鼻孔に順にゆっくりと挿入します。これにより、各鼻孔の開通性を確認します。

次に、カテーテルをグリセリンステロイド混合液で潤滑します。カテーテルを通気性の低い方の鼻孔に留置してください。レッドラバーカテーテルの先端が、通気性の低い、または開口度の低い方の鼻孔の下咽頭にあることを確認します。

次に、インサフレーションフックを使用して、カテーテルを酸素供給源に接続します。呼吸回路をカテーテルに接続し、毎分2リットルの酸素を投与します。咽頭への高流量酸素の注入は避けてください。

口腔エアウェイを使用している場合は、この時点で取り除きます。ファイバースコープによる挿管を行うには、まず鼻腔用気管チューブからコネクタを取り外します。その後、チューブを潤滑剤を塗布したファイバースコープに沿って最後まで進めます。

次に、アルコール綿を使用し、器具のレバーを用いてファイバースコープの先端を1〜2回清浄します。鼻腔底に沿わせるように、スコープの先端を軽く湾曲させます。ファイバースコープを患者の鼻腔内に挿入します。

次に、後咽頭から盲目的に喉頭へスコープを挿入します。スコープが挿入されたら、モニターを確認しながら気管内へと導きます。声門上端に達したら、一旦停止してモニターを確認してください。

認識可能な構造として、喉頭構造が識別できる必要があります。また、ここではアデノイド、舌根、会蓋、および声帯も確認できます。解剖学的構造を特定したら、声帯を視野の中心に移動させ、そのまま保持します。

ファイバースコープをゆっくりと一定の速度で挿入し続けます。声帯に近づいた時点で、患者にプロポフォールをボーラス投与します。声帯を通過したら、スコープのレバーを使用して先端を下方へ屈曲させ、気道の屈曲部を越えさせます。

声帯を通過すると、気管輪がはっきりと見えてきます。分岐点が見えるまでスコープを進めてください。この分岐点が気管分岐部です。

ここで気管は右気管支と左気管支に分かれています。心拍数が上昇した場合や患者が動いた場合は、プロポフォールを1 mg/kg追加投与してください。コーナーやカーブを通過していないときは、ファイバースコープの先端がニュートラルポジションにあることを確認してください。

気管に到達したら、スコープに装着済みの気管内チューブを挿入し、気管に達するまで進めます。もし気管内チューブが喉頭で引っかかった場合は、チューブを360度回転させて、ゆっくりと気管内へと導いてください。その後、気管内チューブのカフを膨らませます。

最後に、気管内チューブを固定したまま、スコープを中立位でゆっくりと抜去します。患者の両側の呼吸音を確認してください。その後、気管内チューブを呼吸回路に接続します。

次に、呼気終末二酸化炭素モニターで二酸化炭素の検出を確認し、チューブをテープで固定します。このビデオでは、完了までの時間制限を軽減する、小児用ファイバー光学的経鼻挿管の安全で迅速かつ再現可能な手法を提示しました。このビデオで示した手法は、自発呼吸と酸素供給を維持するため、技術的な困難に直面した場合でも、処置に充てる時間をより長く確保することが可能です。

本プロトコルは、教育に用いる際、レジデントや研修医への指導に最適な形式となっています。手技を試みる前に、セットアップとプロトコルを詳細に確認してください。この技術を習得すれば、再現性のある成功を得ることができます。

適切に行えば数分で完了しますが、困難が生じた場合に備えて十分な時間を確保してください。これにより、この手技を初めて試みる研修医でも成功しやすくなります。手技中は、自発呼吸の維持と適切な麻酔深度の確保が重要です。

また、粘膜への損傷を最小限に抑え、気道を局所麻酔するために、充血除去剤とリドカインを用いてNESを入念に準備することが重要です。小児は気道保護反射が強いため、充血除去剤とリドカインを追加することで、患者を安静な状態に保つことができ、最終的に手技の成功につながります。