선택 소아 Fiberoptic 삽관법에 대한 지침

이 영상에서는 소아의 성공적인 섬유내시경 비강 삽관을 위한 안전하고 재현 가능한 기술을 시연합니다. 먼저, 적절한 수술 전 준비와 섬유내시경의 설정을 보여드리겠습니다. 다음으로 전신 마취 유도를 포함한 환자 준비 과정을 보여드리겠습니다.

마지막으로, 광섬유 내시경을 삽입하여 기도를 통해 안내하고 기관내관을 기관에 배치하는 광섬유 기관 삽관 기술을 시행합니다. 이 비디오는 레지던트와 수련의를 교육하기 위한 훌륭한 형식을 제공합니다. 소아 기도의 광섬유 기관 삽관 관리에는 성인보다 작은 기도 크기로 인한 기술적 어려움을 포함하여 많은 도전 과제가 존재합니다.

크기가 더 작기 때문에 더 높은 정확도와 정밀도가 요구되며, 이로 인해 렌즈를 유지하는 난이도가 높아져 시야의 중앙을 유지하기가 더 어렵고 절차의 성공률이 때때로 낮아질 수 있습니다. 두 번째 주요 과제는 어린이의 높은 산소 소비량과 더 빠른 산소 불포화도 증가입니다. 환기가 중단될 경우, 일반적으로 광섬유 내삽술을 시행하는 의료진은 어린이의 제한된 시술 가능 시간 때문에 어려움을 겪게 됩니다.

이 비디오에서 보여주는 기술은 자발 호흡과 산소 공급을 유지하므로, 시술을 수행할 수 있는 시간을 더 많이 확보할 수 있게 해줍니다. 기술적인 어려움이 발생했을 때 이 방법은 안전하고 효율적이며, 쉽게 가르칠 수 있고 재현 가능합니다. 본 비디오에서는 소아 섬유광학 기관 삽관을 성공적으로 수행하는 데 필요한 몇 가지 핵심 기술을 시연하겠습니다.

먼저, 적절한 장비 준비 과정을 보여드리겠습니다. 그다음 환자 준비 과정을 시연하고, 마지막으로 실제 시술 과정을 시연하겠습니다. 이 기법은 수년간의 경험을 통해 발전하고 다듬어졌으며, 전공의와 전임의 교육 과정 동안 많은 이들이 첫 시도 만에 성공적으로 시술을 완료할 수 있었습니다.

환자의 안전은 매년 저희의 최우선 고려 사항입니다. 본 기술은 환자와 교육생 모두에게 안전하고 가치 있음이 입증되었습니다. 이 시술을 시작하기 전, 필요한 모든 장비를 준비하십시오.

먼저, 시린지에 프로포폴을 채웁니다. 이를 시린지 펌프에 장착하고, 볼루스 및 지속 투여를 위한 적절한 설정을 입력합니다. 이는 정맥 마취제 투여에 사용됩니다.

섬유 내시경 기관 삽관 중에, 가온 매트 위에 나콧(naot) 기관 튜브를 놓아 튜브를 따뜻하게 하고 부드럽게 만듭니다. 카메라를 스코프에 연결하고 방향을 확인합니다. 전후 움직임을 포함한 세 가지 동작이 섬유 내시경을 통한 시야에 영향을 줍니다.

내시경을 기도 깊숙이 이동시키며, 내시경을 좌우로 움직이는 회전과 굴곡 운동을 수행합니다. 내시경 팁을 신전시켜 시야를 전후로 이동시키며, 수술 부위에 다음의 장비들이 배치되었는지 확인합니다. Fentanyl, 12 Fr 레드 러버 흡인 카테터, glycopyrrolate, 금속제 인sufflation 훅, 비강 충혈 완화 스프레이, 윤활제, 그리고 비강 내 국소 마취제 도포를 위한 2% 또는 4% lidocaine입니다.

환자가 수술대 위에 있고 마취팀과 수술팀이 참석한 상태에서 이 절차를 시작하십시오. EKG, 혈압 측정기, 펄스 옥시미터 및 체온계를 포함한 모든 표준 모니터를 설치하십시오. 일반적으로 이 단계에서는 부모가 함께 참석합니다.

삽관을 위해 환자를 준비시키려면, 세보플루란, 플루린, 아산화질소 및 산소와 같은 마취제를 투여하기 위해 아이의 얼굴에 마스크를 부드럽게 씌웁니다. 자발 호흡이 유지되어야 합니다. 시린지 펌프를 정맥 라인과 연결되도록 설정하십시오.

EKG, 혈압계, 펄스 옥시미터 및 체온계를 포함한 모니터를 환자에게 부착하고, 이를 마취기에 연결합니다. 그런 다음 소아의 팔 정맥에 정맥 카테터를 삽입합니다. 이어서 약물을 투여하기 위해 정맥 라인을 삽입합니다.

프로포폴을 kg당 1 mg의 초기 볼러스 용량으로 투여합니다. 그 후, 펌프를 설정하여 프로포폴이 kg당 분당 250 µg의 속도로 일정하게 투여되도록 합니다. 시술 전 과정 동안 활력 징후와 움직임 여부를 확인하여 마취 깊이를 점검하십시오.

아동은 산소 예비력이 적어 완전히 잠든 상태에서는 의사소통에 반응하지 않으므로, 아동이 자발적으로 호흡하고 있는지 확인하는 것이 매우 중요합니다. 환자가 충분히 마취된 상태를 유지하면서도 자발적인 환기가 가능하도록, 시술 중에 적색 고무 카테터를 통해 0.8에서 1%의 sevoflurane 배경 농도를 유지할 수 있습니다. 마취제는 시술 중 효과에 따라 적정량을 투여해야 합니다. 타액 분비가 많을 경우, 타액 및 기관, 기관지, 인후의 분비물을 줄여주는 glycopyrrolate를 정맥 투여할 수 있습니다.

환자가 완전히 마취되면 부모님께 방 밖으로 나가달라고 요청합니다. 아이의 눈 위에 투명 플라스틱 접착 테이프 또는 종이 테이프를 붙입니다. 테이프는 동공 확장을 방지하고 분비물과 용액이 눈에 들어가는 것을 막아줍니다.

시술 중에 거즈 한 조각을 테이프 위에 배치하고, 각 콧구멍에 rine을 5~10방울 투여합니다. 그런 다음 에어로졸 장치를 사용하여 각 콧구멍에 kg당 최대 4mg의 lidocaine을 투입합니다. 눈 테이프 위의 거즈가 과잉 투여된 lidocaine이나 arin을 흡수하게 됩니다.

환자의 코와 입에 환기 마스크를 씌워 아레나인(arine)과 리도카인을 원위부까지 분산시킵니다. 다음으로, 흡인 튜브에 연결된 레드 러버 카테터를 각 콧구멍에 차례대로 조심스럽게 삽입합니다. 이는 각 콧구멍의 개통성 또는 개방 여부를 확인하기 위함입니다.

그런 다음 글리세린 스테로이드 혼합물로 카테터를 윤활합니다. 통기성이 더 낮은 콧구멍에 카테터를 삽입한 상태로 둡니다. 레드 러버 카테터의 팁이 통기성이 더 낮거나 덜 열린 콧구멍의 하인두에 위치하도록 확인합니다.

그런 다음 인슈플레이션 훅을 사용하여 카테터를 산소 공급원에 연결하십시오. 호흡 회로를 카테터에 연결하여 분당 2L의 산소를 투여하십시오. 인두에 고유량 산소를 주입하지 않도록 주의하십시오.

구강 기도 유지기가 사용되었다면 이 시점에서 제거합니다. 섬유 광학 삽관을 수행하려면 먼저 비강 기관 튜브에서 커넥터를 분리합니다. 윤활 처리된 섬유 광학 스코프를 따라 튜브를 끝까지 밀어 넣습니다.

다음으로, 알코올 솜을 사용하여 기기의 레버를 조작하며 광섬유 내시경의 팁을 1~2회 닦아냅니다. 코 바닥의 곡선을 따라갈 수 있도록 내시경 끝부분에 약간의 곡선을 줍니다. 광섬유 내시경을 환자의 코안으로 삽입합니다.

그다음 후두경을 인후 뒷부분에서 후두 쪽으로 맹목적으로 삽입합니다. 내시경이 삽입되면 모니터를 보면서 내시경을 기관 내로 안내합니다. 성문상부 영역에 도달하면 잠시 멈추고 모니터를 확인합니다.

인식 가능한 구조의 경우, 후두 구조를 식별할 수 있어야 합니다. 또한 여기에서는 아데노이드, 혀 뿌리, 후두개 및 성대가 관찰됩니다. 해부학적 구조가 식별되면, 성대를 시야 중앙으로 이동시켜 그 상태를 유지하십시오.

광섬유 내시경을 천천히 그리고 일정하게 계속 삽입하십시오. 성대에 도달할 때 환자에게 프로포폴을 일시 투여(bolus)하십시오. 성대를 통과한 후에는 내시경의 레버를 사용하여 팁을 아래로 굴곡시켜 기도의 굽은 부위를 지나가게 하십시오.

성대를 지나자마자 기관륜이 지속적으로 보일 것입니다. 분지점이 보일 때까지 내시경을 전진시키십시오. 이 분지점이 기관의 용골입니다.

여기에서 기관은 우측 및 좌측 기관지로 나뉩니다. 심박수가 증가하거나 환자가 움직이는 경우, kg당 1 mg의 프로포폴 추가 볼루스를 투여하십시오. 모서리나 굴곡진 부위를 지나지 않을 때는 광섬유 내시경 팁이 중립 위치에 있는지 확인하십시오.

기관에 도달하면 스코프에 이미 장착된 기관내튜브를 삽입하여 기관까지 진전시킵니다. 기관내튜브가 후두에 걸리는 경우, 튜브를 360도 회전시켜 기관 내로 부드럽게 진입시킵니다. 그런 다음 기관내튜브의 커프를 팽창시킵니다.

마지막으로, 기관 내 튜브를 제자리에 고정한 상태에서 내시경을 중립 위치에서 천천히 제거합니다. 환자의 양측 폐음이 들리는지 확인하십시오. 그런 다음 기관 내 튜브를 호흡 회로에 연결합니다.

다음으로, 호기말 이산화탄소 모니터를 통해 이산화탄소 검출 여부를 확인하고 튜브를 테이프로 고정합니다. 이 영상에서는 소아 대상의 광섬유 기관지 내 삽관을 위한 안전하고 빠르며 재현 가능한 기술을 보여드렸으며, 이를 통해 시술 완료까지의 시간 제한을 완화하였습니다. 영상에서 제시한 이 기술은 자발 호흡과 산소 공급을 유지하므로, 기술적인 어려움이 발생하더라도 시술을 수행할 수 있는 시간을 더 확보할 수 있습니다.

본 프로토콜은 교육용으로 사용될 때 레지던트와 수련의를 가르치기에 매우 적합한 형식을 제공합니다. 시술을 시도하기 전에 설정 및 프로토콜을 세부적으로 검토해야 합니다. 이 기술을 숙달하면 재현 가능한 성공을 거둘 수 있습니다.

적절하게 수행된다면 수 분 내에 완료할 수 있으며, 어려움이 발생할 경우를 대비해 추가 시간을 확보하는 것이 좋습니다. 이는 이 절차를 처음으로 시도하는 교육생들이 성공하는 데 도움이 되는 경우가 많습니다. 절차를 진행하는 동안 자발 호흡을 유지하고 적절한 마취 깊이를 유지하는 것이 중요합니다.

점막 손상을 최소화하고 기도를 국소 마취하기 위해 충혈 제거제와 리도카인을 사용하여 NES를 세심하게 준비하는 것도 중요합니다. 어린이는 기도 보호 반사가 증가되어 있으므로, 충혈 제거제와 리도카인을 추가하면 환자를 진정시켜 궁극적으로 시술 성공을 이끄는 데 도움이 됩니다.