Monochorionic 트윈 Placentas의 혈관 매핑을위한 가이드 와이어 원호 Catheterization과 컬러 염료 사출

다음 실험의 전반적인 목표는 단일 융모막 쌍둥이 임신에서 태반 혈관계를 매핑하고, 특히 서로 얽힌 연결 부위에 주의를 기울이는 것입니다. 이는 먼저 혈관 시각화를 용이하게 하기 위해 분만 후 태반을 세심하게 수집하고 준비함으로써 달성됩니다. 두 번째 단계로, 각 쌍둥이의 동맥 및 정맥 순환계에 카테터를 삽입하여 혈관계에 염료를 주입합니다.

다음으로, 서로 얽혀 있는 연결의 수와 유형을 보여주기 위해 각 쌍둥이의 동맥과 정맥에 서로 다른 색의 염료를 주입합니다. 마지막으로, 염료 주입을 통해 나타난 혈관 매핑을 기반으로 태반 혈관의 형태학적 특징을 관찰할 수 있습니다. 저는 UCSF 태아 치료 센터의 일반 외과 레지던트이자 태아 세부 전문의인 Eric Gellan입니다.

이 방법은 어떤 단일융모막 질환 상태가 태아 중재술로부터 이득을 얻는지와 같이, 단일융모막 쌍둥이의 태아 관리에 관한 핵심적인 질문들에 답할 수 있게 해줍니다. 저는 UCSF 태아 치료 센터의 일반 외과 레지던트이자 태아 치료 펠로우인 Sam Schechter입니다. 이 시술의 영향은 쌍태아 수혈 증후군 또는 TTTS의 진단 및 치료로까지 확장됩니다.

이는 내측 쌍둥이 연결부에 대한 레이저 소작술의 효능을 평가하는 것을 가능하게 합니다. TTTS의 경우, 혈전 형성, 건조 및 조직의 전반적인 퇴화를 최소화하기 위해 분만 후 가능한 한 빨리 태반을 수집하십시오. 태반 액체가 배수될 수 있도록 미리 구멍이 뚫린 커다란 플라스틱 또는 금속 용기를 대형 스테인리스 스틸 볼 안에 배치하십시오.

두 개의 보울 중 안쪽 보울에 태반을 넣고 온염수로 태반을 세척합니다. 그런 다음 태반을 더 잘 관찰하기 위해 Metzenbaum 가위를 사용하여 서로 얽혀 있는 양막을 절제하되, 태반 자체가 손상되지 않도록 주의하십시오. 얽혀 있는 막의 끝부분은 0.5 cm 정도 남겨둡니다. 각각의 쌍둥이 탯줄을 확인하여 어떤 탯줄이 먼저 제시된 쌍둥이에게 혈액을 공급했는지 하나씩 확인하고, 각 탯줄을 구분하여 기록한 뒤 클램프 바로 아래에서 각 탯줄을 절단합니다.

그런 다음 혈관 내의 혈전들을 조심스럽게 짜내어 제거합니다. 이 대표 이미지에서 보이는 것처럼 탯줄의 절단면에서 정맥과 동맥을 확인합니다. 화살표로 표시된 정맥이 하나 있으며, 화살표 머리로 표시된 동맥이 최소 하나, 보통은 두 개가 있습니다.

이 절차를 수행할 때 가장 어려운 부분은 제동맥에 캐뉼라를 삽입하는 것입니다. 일부 연구 그룹은 가이드 와이어를 사용하지 않고 제동맥 카테터만 사용하는 것이 실제로 상당히 성공적이라는 결과를 얻었으며, 저희 또한 이를 확인했습니다. 하지만 가이드 와이어를 사용하는 것이 절차를 용이하게 하고 효율성을 훨씬 높여준다는 점을 발견했습니다. 다음으로, Kelly clamp를 사용하여 탯줄의 절단된 가장자리 중 혈관이 없는 부분에 부드럽게 반대 방향으로 긴장을 줍니다.

그 다음, 소프트 팁이 달린 표준 요골 동맥 라인 가이드 와이어를 사용하여 twin a's quart의 절단면 에 있는 동맥 구멍으로 진입합니다. 굴곡진 혈관을 펴기 위해 quart를 약간 회전시키면 와이어를 전진시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 셀딩거(seldinger) 기법을 사용하여 가이드 와이어를 혈관 내로 최소 3cm 삽입합니다.

뭉툭하게 베벨 처리된 말단부를 가진 내경 0.6~1.19 mm, 길이 20 cm의 폴리에틸렌 카테터를 와이어를 따라 동맥 내로 삽입합니다. 카테터가 혈관 내로 최소 3 cm 이상 진입하면 와이어를 제거합니다. 소량의 식염수를 혈관 내로 주입하여 말단 동맥들이 소통되는 것을 관찰함으로써 카테터가 적절하게 배치되었는지 확인합니다.

식염수를 주입하는 동안 혈관을 손가락으로 부드럽게 쓸어주면 잔류 혈전의 이동을 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그런 다음 동맥에 적용했던 것과 동일한 G-wire 절차를 사용하되, 동맥 카테터가 빠지지 않도록 주의하십시오. 절단된 끝단에서 1cm 원위측의 탯줄 주위에 탯줄 테이프 조각을 묶어 고정한 후, 탯줄 정맥에 카테터를 삽입하십시오.

비호흡성 쌍태아의 탯줄 카테터 삽입을 성공적으로 마친 후, 동일한 방식으로 각 쌍태아의 제동맥과 제정맥에 삽입된 카테터가 탯줄 테이프로 고정되었는지 확인하고, 이 그림에 표시된 태반과 마찬가지로 두 혈액 순환 경로 모두에 식염수가 주입되었는지 확인하십시오. 쌍태아 A와 B의 동맥과 정맥에 주입할 서로 대비되는 네 가지 색상을 선택하되, 각 쌍태아의 동맥과 정맥 색상을 쉽게 구별할 수 있도록 하십시오.

표재성 문합은 염료의 혼합과 그로 인해 형성된, 쉽게 감지 가능한 다른 혼합색을 통해 확인할 수 있으며, 이는 본 그림에서 화살표가 가리키는 녹색 염료의 존재로 입증됩니다. 이제 3 mL 주입기를 사용하여 twin A의 동맥에 저압으로 염료를 직접 주입하고, 염료의 흐름 방향을 따라 한두 개의 손가락으로 혈관을 부드럽게 훑어 전체 혈관망이 완전히 채워지도록 합니다. 표재성 혈관 문합이 확인되면, 공급 혈관을 수동으로 폐쇄하여 저항이 더 높은 나머지 혈관망까지 채워지도록 할 수 있습니다.

별도의 3 mL 주사기를 사용하여 twin B의 동맥에 수동으로 주입하고, 동일한 방식으로 정맥 주입을 수행합니다. 마지막으로, 고해상도 디지털 카메라를 사용하여 각 주입 단계 후에 이미지를 촬영합니다. 모든 주입이 완료되면, 용기에서 표본을 꺼냅니다.

무채색 배경에 놓고 다시 촬영하십시오. 쌍둥이의 혈액 순환 사이에서 관찰되는 연결의 수와 유형을 주의 깊게 기록하십시오. 이 그림에서 보는 바와 같이, 각 쌍둥이의 제정맥과 하나의 제동맥에 카테터가 삽입되었습니다. 카테터는 탯줄 전체를 제대 테이프로 묶어 고정되었습니다.

각 카테터의 정확한 위치가 확인되었으며, 가온된 생리식염수를 주입하여 혈관 내 혈전을 제거하였습니다. 본 태반에서는 화살표로 표시된 바와 같이 쌍둥이 A의 동맥 순환계에 황색 염료를 주입하였습니다. 조영제가 혈관 적도(vascular equator)를 지나 쌍둥이 B의 동맥 순환계로 명확하게 이동하는 것을 볼 수 있습니다. 여기서 동일한 태반의 쌍둥이 B 동맥 순환계에 주입한 모습은 이전 그림에서 확인할 수 있으며, 쌍둥이 A의 황색 염료와 쌍둥이 B의 청색 염료가 혼합되어 동맥-동맥 문합(arterial anastomosis 또는 aa) 내에 녹색 염료가 나타난 것을 확인할 수 있습니다.

화살표로 표시된 바와 같습니다. 이 태반의 경우, 도플러 초음파를 통해 AA가 자궁 내에서 전향적으로 확인되었습니다. 이러한 소견은 노란색의 쌍둥이 A 동맥과 파란색의 쌍둥이 B 동맥이 초록색의 연결 동맥 구조에서 혼합되는 것으로 확인되었습니다. 또한 화살표가 가리키는 바와 같이, 쌍둥이 A의 정맥에는 빨간색 염료가 주입되었고 쌍둥이 B의 정맥은 주황색이며, 쌍둥이 A에서 쌍둥이 B 방향으로 흐름이 형성된 동정맥 문합(arterial venous anastomosis)이 화살촉으로 표시되어 있습니다.

출생 후 주입 후 레이저 치료를 받은 단일융모막 쌍둥이 태반의 예시가 여기에 제시되어 있습니다. 공여측 쌍둥이의 동맥과 정맥은 각각 노란색과 녹색으로 표시되어 있습니다. 수혜측 동맥과 정맥은 각각 파란색과 주황색으로 표시되어 있습니다.

순환계 사이의 잔류 연결은 검출되지 않았습니다. 마지막 그림은 주입 후의 또 다른 단일융모막 쌍둥이 태반 사례를 보여줍니다. 왼쪽 쌍둥이의 동맥과 정맥은 각각 노란색과 빨간색으로 표시되어 있습니다.

우측 쌍태아 동맥과 정맥이 각각 파란색과 주황색으로 표시되어 있습니다. 화살촉으로 표시된 AA와 화살표로 표시된 Aveeno 정맥 문합부가 태반 표면에서 확인됩니다. 이 기술을 숙달하면 45분 이내에 수행할 수 있습니다.

올바르게 수행한다면, 이 영상을 시청한 후 단일융모막 쌍둥이 태반의 동맥 및 정맥 체계에 염료를 주입하여 혈관 연결 및 해부학적 구조를 확인하는 방법에 대해 충분히 이해하게 될 것입니다.