Nauwkeurige en eenvoudige evaluatie van de Vasculaire Anastomosen in monochoriale placenta met behulp van kleurstof

Het algemene doel van het volgende experiment is om de angio-architectuur van de monochorionische placenta te bestuderen met behulp van kleurstofinjectie van de vasculaire anastomose. Na acquisitie wordt de placenta eerst gewassen en bijgesneden. Vervolgens worden katheters in de navelstrengvaten geplaatst.

Vervolgens wordt er een volgende kleurstof via de katheters ingespoten om het aantal, type en de grootte van de vasculaire anastomosen aan te tonen. Ten slotte kunnen de verschillende patronen van vasculaire anastomosen die aanwezig zijn in de monochorionische placenta's worden geïdentificeerd in de DY-vaten. Deze methode kan inzicht bieden in het twin-to-twin transfusiesyndroom of TTTS.

Het kan ook belangrijke informatie verschaft over andere monochoriale tweelingplacenta's, zoals tweelinganemie, polycythemie-sequentie, TAPS of selectieve intra-uteriene groeiremming. Over het algemeen zullen personen die nieuw zijn met deze methode moeite hebben, omdat de catheterisatie van de navelvaten enige expertise en een zekere leercurve vereist. Ik zal deze procedure demonstreren samen met een collega van ons foetale therapiecentrum.

Inspecteer het maternale en foetale oppervlak van de placenta op volledigheid of beschadigingen. Een sectie van de scheidende vliezen kan naar de pathologie worden gestuurd. Om het type choic te bevestigen, kan de placenta in een plastic kom worden geplaatst en tot een week worden gekoeld tot het definitieve onderzoek en de kleurstofinjectie; was de placenta met warm water. Trim vervolgens de perifere vliezen.

Verwijder het scheidende vliezenmembraan en pel het amnion af. Maak nu een dwarsdoorsnede van elke navelstreng op ongeveer vijf centimeter afstand van de aanhechting van de navelstreng.

Knijp voorzichtig de bloedstolsels uit de navel- en placentaatervaten en identificeer vervolgens de navelvene. Het uitvoeren van de cannulatie en de daaropvolgende D-injectie zijn de moeilijkste stappen van deze procedure. Voor een nauwkeurige injectie zijn zorgvuldigheid en geduld vereist.

Ruwe behandeling, met name tijdens de catheterisatie, kan leiden tot lekkage van kleurstof buiten de vaten. Om de verspreiding van de kleurstof te vergemakkelijken, raden wij aan dat één persoon injecteert terwijl een ander de kleurstof voorzichtig in de vaten masseert. Cannuleer de navelvene met een catheter van passende grootte en voorkom valse passages met behulp van een pincet. Verbreed het lumen van de arterie.

Vermijd opnieuw valse passages. Cannuleer vervolgens één navelarterie met een kleiner katheter. Herhaal beide cannulatiestappen voor de andere navelstreng.

Faciliteer de plaatsing van de katheters door de navelvaten voorzichtig heen en weer te masseren. Bind vervolgens een stuk tape rond beide navelstrengen om terugstroom van de gekleurde kleurstof tijdens de injectie te voorkomen. Vul vóór aanvang twee spuiten van 20 milliliter met contrasterende gekleurde kleurstoffen.

Bevestig vervolgens één spuit aan de navelvene-katheter en één aan de navelarterie-katheter van een van de navelstrengen. Injecteer vervolgens met lage druk voorzichtig de kleurstof in de navelvene, terwijl een assistent de kleurstof voorzichtig in de vene duwt. Om de kleurstof alle placentavaten te laten vullen, moet er bijzondere aandacht worden besteed aan de kleine vaten nabij de vasculaire equator, waar de anastomose van beide tweelingen met elkaar verbonden is.

Vul nu de navelslagader met de tweede kleurstof, opnieuw onder lage druk en met hulp om alle kleurstof in alle arteriële ruimtes over te brengen. Vul vervolgens nog twee spuiten van 20 milliliter met contrasterende gekleurde kleurstoffen; bevestig deze en injecteer de inhoud van elke spuit in de navelader en de navelslagader, gebruikmakend van dezelfde technieken als voorheen. Onderzoek bij het tweede navelstreng zorgvuldig de vasculaire equator en noteer het aantal en de typen anastomose.

Plaats een meetlint op de placenta om de diameters en placenta-aandelen in de digitale foto's te kunnen meten. Fotografeer vervolgens de geïnjecteerde placenta met een digitale camera met een hoge resolutie. De angiële architectuur van de placenta bij tweelingen varieert afhankelijk van het type monochorionische tweelingzwangerschap, zoals hier getoond in een monochorionische placenta van een normale, ongecompliceerde monochorionische tweelingzwangerschap; hier zijn verschillende arterioveneuze of AV-anastomosen te zien, weergegeven door de groene slagaders en roze aders, en aangeduid door de witte sterren zijn verschillende veneuze arteriële of VA-anastomosen te zien, hier weergegeven door blauwe slagaders en gele aders, en verder aangeduid door de groene sterren, en er is hier één grote arterio-arteriële of AA-anastomose aanwezig, geïdentificeerd door de menging van de blauwe en groene kleurstof en aangeduid door de blauwe ster.

Een monochorion placenta van een zwangerschap met tweeling-naar-tweelingtransfusiesyndroom (TTTS), behandeld met seriële amnio-reductie, vertoont de aanwezigheid van uitsluitend AV-anastomosen (aangegeven met witte sterren) en VA-anastomosen (aangegeven met groene sterren), zonder AA-anastomose. Hier is een TTTS-placenta afgebeeld na scopische lasercoagulatie van de vasculaire anastomosen met de selectieve lasertechniek, waarbij een kleine residuele anastomose (aangegeven met een witte ster) onbedoeld open is gebleven. Bij de selectieve lasertechniek worden de vasculaire anastomosen eerst geïdentificeerd en vervolgens één voor één gecoaguleerd. Deze figuur toont een andere TTTS-placenta na scopische lasercoagulatie met de Solomon-techniek, waarbij na identificatie en coagulatie van elke individuele anastomose de volledige vasculaire equator is gecoaguleerd van de ene placentarande naar de andere, wat leidde tot een tweeling-anemie-polycythemie-sequentie of TAPS.

Placenta's worden gekenmerkt door de aanwezigheid van slechts enkele minuscule AV-anastomosen. Een voorbeeld hiervan wordt hier getoond, waarbij alleen minuscule anastomosen, aangegeven door de witte sterren, zichtbaar zijn. Het placentagebied van de ontvanger van de taps is vaak plethorisch, zoals hier aan de linkerkant van de placenta te zien is, terwijl het placentagebied van de donor, hier aan de rechterkant zichtbaar, bleek is.

Hier wordt een monochoriale placenta getoond van een tweelingzwangerschap met selectieve intra-uteriene groeiafwijking van één tweeling). De foetus met groeiafwijking had een avere cord-insertie en een veel kleiner aandeel in de placenta. Een grote AA-anastomose is duidelijk zichtbaar, aangegeven door de witte ster, en een grote AV-anastomose wordt aangegeven door de groene ster. AA-anastomosen zijn vaak aanwezig in monochoriale placenta's van tweelingen met een geboortegewichtsverschil; monochoriale monoamniote placenta's hebben een karakteristieke angio-architectuur met een korte afstand tussen beide cord-inserties, zoals te zien is in deze figuur.

Let op de verschillende AV-VA en twee AA-anastomose, respectievelijk aangegeven door de groene, blauwe en witte sterren, en de korte afstand tussen beide pezinvoegingen. Tijdens het uitvoeren van deze procedure is het belangrijk om te onthouden dat AV-anastomosen extreem klein kunnen zijn en moeilijk te visualiseren zijn. De injectieprocedure moet nauwkeurig worden uitgevoerd om de aanwezigheid van kleine residuele AV-anastomosen na laserschirurgie voor TTTS te evalueren na de ontwikkeling ervan.

Deze techniek maakte de weg vrij voor onderzoekers op het gebied van foetale chirurgie om lasercoagulatietechnieken voor monochorionaire tweelingzwangerschappen met TTTS te verkennen en te verbeteren.