Wytyczne dotyczące planowej fiberoptycznej intubacji u dzieci

W niniejszym filmie zaprezentowano bezpieczną i powtarzalną technikę skutecznej pediatrycznej nosowej intubacji światłowodowej. W pierwszej kolejności omówione zostanie odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne oraz konfiguracja endoskopu światłowodowego. Następnie przedstawione zostanie przygotowanie pacjenta, w tym indukcja znieczulenia ogólnego.

Na koniec zostanie przeprowadzona technika intubacji światłowodowej, w której endoskop światłowodowy jest wprowadzany i prowadzony przez drogi oddechowe, a następnie w tchawicy umieszcza się rurkę endotrachealną. Niniejsze wideo stanowi doskonały materiał dydaktyczny dla rezydentów i stażystów. Zarządzanie drogami oddechowymi u dzieci podczas intubacji światłowodowej wiąże się z wieloma wyzwaniami, w tym z trudnościami technicznymi wynikającymi z mniejszej średnicy dróg oddechowych w porównaniu z osobami dorosłymi.

Mniejszy rozmiar wymaga większej dokładności i precyzji, w związku z czym stopień trudności związany z utrzymaniem soczewki, a tym samym osi widzenia, jest większy, co niekiedy prowadzi do mniejszej skuteczności procedury. Drugim głównym wyzwaniem jest wysokie zużycie tlenu i szybsza desaturacja tlenowa u dzieci. W przypadku przerwania wentylacji osoby wykonujące intubację z użyciem światłowodu mogą napotkać trudności ze względu na ograniczony czas na przeprowadzenie tej procedury u dzieci.

Technika przedstawiona w tym filmie pozwala na utrzymanie spontanicznego oddychania oraz dostarczanie tlenu, co wydłuża czas dostępny na przeprowadzenie procedury. W przypadku wystąpienia trudności technicznych jest ona bezpieczna, efektywna, łatwa do nauki i powtarzalna. W tym filmie zaprezentujemy kilka kluczowych umiejętności niezbędnych do prawidłowego wykonania pediatrycznej intubacji za pomocą fiberoskopu.

W pierwszej kolejności omówimy prawidłowe przygotowanie sprzętu. Następnie zaprezentujemy przygotowanie pacjenta, a na koniec przedstawimy samą procedurę. Technika ta ewoluowała dzięki wieloletniemu doświadczeniu i została udoskonalona podczas aktywnego szkolenia rezydentów oraz specjalistów; wielu z nich zdołało pomyślnie przeprowadzić tę procedurę już przy pierwszej próbie.

Bezpieczeństwo pacjentów jest naszym nadrzędnym priorytetem w każdym roku. Technika ta okazała się bezpieczna i wartościowa dla naszych pacjentów oraz stażystów. Przed rozpoczęciem procedury należy przygotować cały niezbędny sprzęt.

Najpierw należy napełnić strzykawkę propofolem. Włożyć ją do pompy strzykawkowej i wprowadzić odpowiednie ustawienia dla podania bolusa oraz wlewu ciągłego. Będzie ona wykorzystywana do dożylnego podawania środka znieczulającego.

Podczas intubacji światłowodowej rurki endotrachealne należy umieścić na macie grzewczej w celu ich ogrzania i zmiękczenia. Podłącz kamerę do endoskopu i sprawdź jego orientację. Na obraz w endoskopie światłowodowym wpływają trzy rodzaje ruchów: do przodu i do tyłu.

Przesuwanie endoskopu głębiej w drogach oddechowych odbywa się poprzez rotację, podczas której endoskop jest poruszany na boki, oraz zgięcie. Wyprost końcówki endoskopu pozwala na przesuwanie pola widzenia w kierunku przednim i tylnym. Należy upewnić się, że w polu operacyjnym znajdują się następujące sprzęty i środki: fentanyl, cewnik ssący red rubber o rozmiarze 12 Fr, glikopironium, metalowy hak do insuflacji, spray do udrażniania nosa, lubrykant oraz lidokaina 2% lub 4% do zastosowania znieczulenia miejscowego w nosie.

Procedurę rozpoczyna się z pacjentem na stole operacyjnym, w obecności zespołu anestezjologicznego i chirurgicznego. Należy podłączyć wszystkie standardowe monitory, w tym EKG, monitor ciśnienia tętniczego krwi, pulsoksymetr oraz termometr. Zazwyczaj na tym etapie obecni są rodzice.

Aby przygotować pacjenta do intubacji, delikatnie nałóż maskę na twarz dziecka w celu podania środków znieczulających: sewofluranu, fluoranu, tlenku azotu i tlenu. Należy utrzymać oddychanie spontaniczne. Przygotuj pompę strzykawkową, podłączając ją w linii z dostępem dożylnym.

Podłącz do pacjenta monitory, w tym EKG, ciśnieniomierz, pulsoksymetr oraz termometr, a następnie podłącz je do aparatury do znieczulenia. Następnie wprowadź kaniulę dożylną do żyły w ramieniu dziecka. Na koniec załóż linię dożylną w celu podawania leków.

Podaj początkową dawkę bolus propofolu w ilości 1 mg/kg. Następnie ustaw pompę na kontrolowane podawanie propofolu w tempie 250 µg/kg/min. Przez cały czas trwania procedury kontroluj głębokość znieczulenia, weryfikując oznaki życiowe oraz brak ruchów.

Dziecko będzie całkowicie uśpione i nie będzie reagować na komunikację; ze względu na mniejszą rezerwę tlenową u dzieci, kluczowe jest zapewnienie spontanicznego oddychania. W celu utrzymania stanu głębokiej anestezji przy jednoczesnej spontanicznej wentylacji pacjenta, podczas procedury można kontynuować podawanie sewofluranu w stężeniu od 0,8 do 1% za pomocą czerwonego gumowego cewnika. Leki anestetyczne należy miareczkować do uzyskania pożądanego efektu w trakcie zabiegu. W przypadku obfitego wydzielania śluzowego można dożylnie podać glikopirolat, który redukuje wydzielinę w jamie ustnej, tchawicy, oskrzelach i gardle.

Po pełnym znieczuleniu pacjenta prosi się rodziców o opuszczenie pomieszczenia. Na oczy dziecka nakleja się przezroczystą plastikową taśmę przylepną lub taśmę papierową. Taśma zapobiegnie rozszerzeniu źrenic oraz przedostawaniu się wydzielin i roztworów do oczu.

Podczas procedury należy umieścić kawałek gazy nad taśmą i podać od pięciu do 10 kropli roztworu do każdej nozdrza. Następnie, używając aerozolu, należy wprowadzić do każdego nozdrza do czterech miligramów na kilogram lidokainy. Gaza nad taśmą na oku wchłonie nadmiar lidokainy lub roztworu.

Nałóż maskę wentylacyjną na nos i usta pacjenta, aby rozprowadzić adrenalinę i lidokainę dystalnie. Następnie ostrożnie wprowadź cewnik gumowy (typu red rubber) podłączony do zgłębnika ssącego kolejno do każdego otworu nosowego. Pozwoli to sprawdzić drożność każdego otworu nosowego.

Następnie nasmarować cewnik mieszanką gliceryny i steroidu. Pozostawić cewnik w mniej drożnej nozdrzu. Upewnić się, że końcówka czerwonego gumowego cewnika znajduje się w części podgardzieli po stronie mniej drożnego lub mniej otwartego nozdrza.

Następnie za pomocą haka do insuflacji połącz cewnik z dopływem tlenu. Podłącz obwód oddechowy do cewnika, aby podać tlen z przepływem 2 l/min. Należy unikać insuflacji tlenu o wysokim przepływie do gardła.

Jeśli stosowano rurkę znosiową, należy ją w tym momencie usunąć. Aby przeprowadzić intubację światłowodową, należy zacząć od odłączenia konektora od rurki endotrachealnej wprowadzanej przez nos. Następnie rurkę należy przesunąć wzdłuż nasmarowanego endoskopu światłowodowego aż do końca.

Następnie, używając gazików nasączonych alkoholem, oczyść końcówkę endoskopu światłowodowego jeden lub dwa razy, korzystając z dźwigni instrumentu. Wygnij lekko koniec endoskopu, aby dopasować go do dna nosa. Wprowadź endoskop światłowodowy do nosa pacjenta.

Następnie wprowadź endoskop „na ślepo” do krtani przez tylną ścianę gardła. Po wprowadzeniu endoskopu kieruj się obrazem z monitora, aby wprowadzić go do tchawicy. Po dotarciu do obszaru nadgłośniowego zatrzymaj się i przeanalizuj obraz na monitorze.

W przypadku struktur rozpoznawalnych, struktury krtani powinny być możliwe do zidentyfikowania. Widoczne są tutaj również trzeci migdałek, nasada języka, nagłośnia oraz struny głosowe. Po zidentyfikowaniu struktur anatomicznych, należy ustawić struny głosowe w centrum pola widzenia i utrzymać je w tej pozycji.

Kontynuuj powolne i miarowe wprowadzanie światłowodowego endoskopu. W momencie zbliżania się do strun głosowych podaj pacjentowi dawkę bolusa propofolu. Po przejściu przez struny głosowe użyj dźwigni endoskopu, aby zgiąć końcówkę w dół i pokonać zakręt w drogach oddechowych.

Zaraz po przejściu przez struny głosowe stale widoczne będą pierścienie tchawicy. Przesuwaj endoskop do momentu zauważenia rozwidlenia. Rozwidlenie to jest kilem tchawicy.

W tym miejscu tchawica dzieli się na oskrzela prawe i lewe. W przypadku zwiększenia częstości akcji serca lub ruchów pacjenta należy podać dodatkowy bolus propofolu w dawce 1 mg/kg. Podczas przemieszczania się po odcinkach prostych, należy upewnić się, że końcówka fiberoskopu znajduje się w pozycji neutralnej.

Po dotarciu do tchawicy należy przeprowadzić intubację pacjenta, przesuwając rurkę endotrachealną załadowaną wcześniej na endoskop, aż do momentu jej wprowadzenia do tchawicy. Jeśli rurka endotrachealna zatrzyma się na poziomie krtani, należy obrócić ją o 360 stopni, aby delikatnie wprowadzić ją do tchawicy. Następnie należy napompować mankiet rurki endotrachealnej.

Na koniec, utrzymując rurkę endotrachealną w odpowiedniej pozycji, powoli wycofaj endoskop w pozycji neutralnej. Sprawdź, czy u pacjenta słychać dwustronne szmery oddechowe. Następnie podłącz rurkę endotrachealną do obwodu oddechowego.

Następnie należy sprawdzić monitor końcowego stężenia dwutlenku węgla w celu potwierdzenia obecności CO2, a następnie przymocować rurkę za pomocą taśmy. W tym filmie zaprezentowaliśmy bezpieczną, szybką i powtarzalną technikę pediatrycznej fiberoptycznej intubacji przez nos, która niweluje ograniczenia czasowe związane z przeprowadzeniem zabiegu. Przedstawiona technika pozwala na utrzymanie spontanicznego oddychania i dostarczanie tlenu, co zapewnia więcej czasu na wykonanie procedury w przypadku wystąpienia trudności technicznych.

Niniejszy protokół stanowi doskonały format dydaktyczny podczas szkolenia rezydentów i stażystów. Przed przystąpieniem do procedury należy szczegółowo zapoznać się z konfiguracją aparatury i przebiegiem protokołu. Po opanowaniu tej techniki można osiągnąć powtarzalne, sukcesywne wyniki.

Procedurę tę można wykonać w ciągu kilku minut, jeśli zostanie przeprowadzona prawidłowo, przy czym należy przewidzieć dodatkowy czas na wypadek wystąpienia trudności. Często pozwala to na osiągnięcie sukcesu u osób szkolonych, które podejmują próbę wykonania tego zabiegu po raz pierwszy. Podczas procedury ważne jest utrzymanie oddychania spontanicznego oraz odpowiedniej głębokości znieczulenia.

Ważne jest również staranne przygotowanie NES z użyciem środków obkurczających i lidokainy, aby zminimalizować uszkodzenia błony śluzowej oraz miejscowo znieczulić drogi oddechowe. Dzieci wykazują zwiększone odruchy ochronne dróg oddechowych, dlatego dodanie środków obkurczających i lidokainy pomoże w unieruchomieniu pacjenta, co w konsekwencji doprowadzi do sukcesu.