Cewnikowanie z wykorzystaniem drutu prowadzącego i wtryskiwanie barwnika do mapowania naczyniowego łożysk w bliзняtach jednołożyskowych

Ogólnym celem następnego eksperymentu jest zmapowanie naczyń krwionośnych łożyska w jednochorionowych ciążach bliźniąt, ze szczególnym uwzględnieniem połączeń anastomotycznych. Jest to osiągane najpierw poprzez staranne pozyskanie i przygotowanie łożyska po porodzie w celu ułatwienia wizualizacji naczyń. W drugim kroku cewniki są wprowadzane do krążenia tętniczego i żylnego każdego z bliźniąt, co umożliwia wstrzyknięcie barwnika do naczyń krwionośnych.

Następnie do tętnic i żył każdego z bliźniąt wstrzykuje się barwnik w innym kolorze, aby wykazać liczbę i rodzaj przeplatających się połączeń. W rezultacie można zaobserwować morfologię naczyń krwionośnych łożyska na podstawie mapowania naczyniowego uzyskanego dzięki wstrzyknięciu barwnika. Nazywam się Eric Gellan, jestem rezydentem chirurgii ogólnej i stypendystą w zakresie medycyny płodowej w centrum leczenia płodów UCSF.

Metoda ta pozwala odpowiedzieć na kluczowe pytania dotyczące opieki płodowej nad bliźniętami jednojajowymi, takie jak to, które stany chorobowe bliźniąt jednojajowych odnoszą korzyści z interwencji płodowej. Nazywam się Sam Schechter, jestem rezydentem chirurgii ogólnej i stypendystą w zakresie medycyny płodowej w UCSF Fetal Treatment Center. Zastosowanie tej procedury rozszerza się na terapię i diagnostykę drugiego bliźnięcia, zespołu przetaczania bliźniąt lub TTTS.

Umożliwia ono ocenę skuteczności ablacji laserowej w obrębie wewnętrznych połączeń bliźniąt. W przypadku TTTS należy pobrać łożysko jak najszybciej po porodzie, aby zminimalizować powstawanie skrzepów, wysychanie oraz ogólną degradację tkanki. Umieść dużą plastikową lub metalową miskę z wcześniej wyciętymi otworami, umożliwiającymi odpływ płynów łożyskowych, w dużej misce ze stali nierdzewnej.

Umieść łożysko w mniejszej z dwóch misek, opłucz je ciepłym roztworem soli fizjologicznej, a następnie, aby uzyskać lepszą widoczność łożyska, użyj nożyczek Metzenbauma do wycięcia splecionych błon płodowych, uważając, aby nie uszkodzić samego łożyska. Pozostaw margines splecionych błon o szerokości pół centymetra. Zidentyfikuj pępowiny poszczególnych bliźniąt, potwierdzając sukcesywnie, która z nich należała do bliźnięcia prezentującego; śledząc, która pępowina jest którą, przetnij każdą z nich tuż poniżej zacisków.

Następnie delikatnie usuń wszelkie skrzepy z naczyń. Zidentyfikuj żyłę i tętnice na przeciętej krawędzi pępowiny, tak jak pokazano na tym reprezentatywnym obrazie. Będzie jedna żyła, wskazana strzałką, oraz co najmniej jedna, zazwyczaj dwie tętnice, wskazane tutaj grotami strzałek.

Najtrudniejszym elementem tej procedury jest kaniulacja tętnicy pępkowej. Niektóre zespoły stwierdziły, że rezygnacja z prowadnika i zastosowanie wyłącznie cewnika tętnicy pępkowej jest w rzeczywistości dość skuteczne, co również zaobserwowaliśmy, jednak uważamy, że użycie prowadnika ułatwia procedurę i czyni ją znacznie bardziej efektywną. Następnie należy użyć kleszczy Kelly'ego, aby stworzyć delikatne przeciwciśnienie na nievascularnej części ciętego brzegu pępowiny.

Następnie należy użyć standardowego drutu prowadzącego do kaniulacji tętnicy promieniowej z miękką końcówką, aby uzyskać dostęp do otworu tętniczego na przekroju ćwiartki A z bliźniąt. Lekkie obrócenie ćwiartki w celu wyprostowania krętych naczyń może ułatwić wprowadzenie drutu. Wprowadź drut prowadzący na co najmniej trzy centymetry do naczynia, stosując technikę Seldingera.

Wprowadź przez prowadnicę do tętnicy cewnik polietylenowy o długości 20 centymetrów i średnicy wewnętrznej od 0,6 do 1,19 milimetra z tępo ściętym końcem dystalnym. Usuń prowadnicę po wprowadzeniu cewnika na co najmniej trzy centymetry do naczynia. Potwierdź prawidłowe umieszczenie cewnika, wstrzykując niewielką ilość soli fizjologicznej do naczynia i obserwując przepłukanie tętnic dystalnych.

Delikatne przesuwanie palcami wzdłuż naczyń podczas wstrzykiwania soli fizjologicznej może pomóc w przemieszczeniu ewentualnych pozostałości skrzepów. Następnie, stosując tę samą procedurę z drutem prowadzącym G co w przypadku tętnicy i unikając przemieszczenia cewnika tętniczego, umieść cewnik w żyle pępowinowej bliźniaka A. Zawiąż fragment taśmy pępowinowej jeden centymetr dystalnie od krawędzi cięcia wokół cewników pępowinowych.

Po pomyślnym wprowadzeniu cewnika do pępowiny bliźniaka niewykazującego odruchu oddechowego (non-res), w ten sam sposób należy upewnić się, że cewniki w tętnicy oraz żyle pępowinowej każdego z bliźniąt są zabezpieczone taśmą pępowinową i że oba układy krążenia zostały przepłukane solą fizjologiczną, tak jak zrobiono to w przypadku łożyska przedstawionego na tej figurze. Należy wybrać cztery kontrastujące kolory do wstrzyknięcia w tętnice i żyły bliźniąt A i B, tak aby kolory dla tętnicy i żyły każdego z bliźniąt były łatwo rozróżnialne.

Powierzchowną anastomozę powinno być możliwe do wykrycia poprzez mieszanie się barwników i powstanie innego, łatwo rozpoznawalnego koloru mieszanego, co na niniejszej figurze objawia się obecnością zielonego barwnika i jest wskazane strzałką. Następnie, używając strzykawki o pojemności 3 mL, ręcznie wstrzyknij barwnik do tętnicy bliźniaka A pod niskim ciśnieniem, delikatnie przesuwając jeden lub dwa palce wzdłuż naczyń w kierunku przepływu barwnika, aby zapewnić wypełnienie całego drzewa naczyniowego. Jeśli zidentyfikowano powierzchowną anastomozę naczyniową, można zastosować ręczną okluzję naczynia doprowadzającego, aby umożliwić wypełnienie pozostałej części łożyska naczyniowego o wyższym oporze.

Użyj oddzielnej strzykawki o pojemności 3 ml, aby ręcznie wstrzyknąć preparat do tętnicy bliźnięcia B, a następnie w ten sam sposób wykonaj wstrzyknięcia żylne. Na koniec użyj cyfrowej kamery o wysokiej rozdzielczości, aby wykonać zdjęcie po każdym wstrzyknięciu. Po zakończeniu wszystkich wstrzyknięć wyjmij preparat z miseczek.

Umieść go na neutralnym kolorystycznie tle i wykonaj ponowne obrazowanie. Starannie udokumentuj liczbę i rodzaj połączeń widocznych między krążeniem bliźniąt. Jak pokazano na tej figurze, cewniki zostały umieszczone w żyle pępkowej i w jednej tętnicy pępkowej każdego z bliźniąt. Cewniki zostały zabezpieczone i przymocowane za pomocą wiązań z taśmy pępkowej wokół całego pępowiny.

Potwierdzono prawidłowe umiejscowienie każdego cewnika, a skrzepy wewnątrzświatłowe usunięto poprzez wstrzyknięcie podgrzanej soli fizjologicznej. W tej łożysku krążenie tętnicze bliźniaka A zostało wypełnione żółtym barwnikiem, co wskazuje strzałka. Kontrast wyraźnie przechodzi przez równik naczyniowy do krążenia tętniczego bliźniaka B. Tutaj wstrzyknięcie do krążenia tętniczego bliźniaka B z tego samego łożyska (widoczne na poprzedniej rycini) powoduje mieszanie się żółtego barwnika z bliźniaka A i niebieskiego barwnika z bliźniaka B, co skutkuje powstaniem zielonego barwnika w obrębie anastomozy tętniczej lub aa.

Jak pokazano za pomocą strzałki. W przypadku tej łożyska AA zostało zidentyfikowane prospektywnie wewnątrzmacicznie za pomocą dopplerowskiego badania USG. Wynik ten został potwierdzony poprzez zmieszanie krwi tętniczej bliźniaka A (kolor żółty) i bliźniaka B (kolor niebieski) w komunikującej się strukturze tętniczej (kolor zielony). Co więcej, jak wskazuje strzałka, żyła bliźniaka A została wstrzyknięta czerwonym barwnikiem, a żyła bliźniaka B jest pomarańczowa; anastomozę tętniczo-żylną z przepływem skierowanym od bliźniaka A w stronę bliźniaka B zaznaczono grotem strzałki.

Poniżej przedstawiono przykład łożyska bliźniąt jednochorionowych, które zostało poddane terapii laserowej po wstrzyknięciu postnatalnym. Tętnica i żyła bliźnięcia-donora zaznaczono odpowiednio kolorem żółtym i zielonym. Tętnica i żyła bliźnięcia-biorcy zaznaczono odpowiednio kolorem niebieskim i pomarańczowym.

Nie wykryto żadnych pozostałych połączeń między krążeniami. Ostatnia rycina przedstawia kolejny przykład łożyska bliźniąt jednojółkowych po wstrzyknięciu. Tętnica i żyła bliźnięcia po lewej stronie są odpowiednio zaznaczone kolorem żółtym i czerwonym.

Prawa tętnica i żyła bliźniacza są zaznaczone odpowiednio na niebiesko i pomarańczowo. Na powierzchni łożyska widoczne są: AA wskazana grotem strzałki oraz anastomoza żylna Aveeno wskazana strzałką. Po opanowaniu tej techniki, procedura może zostać wykonana w 45 minut.

W przypadku prawidłowego wykonania procedury, po obejrzeniu tego filmu powinni Państwo posiadać dobrą wiedzę na temat sposobu wstrzykiwania barwnika do układów tętniczego i żylnego w łożyskach bliźniąt jednojajowych (monochorionowych) w celu wykazania połączeń naczyniowych oraz anatomii.