Guia de Cateterismo Fio Assistida e injeção de corante colorido para o Mapeamento de Vascular monocoriônicas placentas gêmeas

O objetivo geral do experimento a seguir é mapear a vasculatura placentária em gestações gemelares monocoriônicas com atenção especial às conexões entrelaçadas. Isso é alcançado inicialmente por meio da aquisição e preparação cuidadosas da placenta após o parto, para facilitar a visualização da vasculatura. Como segundo passo, cateteres são inseridos nas circulações arterial e venosa de cada gêmeo, permitindo a injeção de corante na vasculatura.

Em seguida, um corante de cor diferente é injetado nas artérias e veias de cada gêmeo para demonstrar o número e o tipo de conexões entrelaçadas. Por fim, a morfologia principal, a vasculatura placentária pode ser observada com base no mapeamento vascular demonstrado pela injeção do corante. Meu nome é Eric Gellan e sou residente de cirurgia geral e pesquisador fetal no centro de tratamento fetal da UCSF.

Este método permite-nos responder perguntas fundamentais sobre o manejo fetal de gêmeos monocoriónicos, como quais estados patológicos monocoriónicos se beneficiam de intervenção fetal. Meu nome é Sam Schechter e sou residente de cirurgia geral e pesquisador fetal no Centro de Tratamento Fetal da UCSF. As implicações deste procedimento estendem-se ao diagnóstico e tratamento da síndrome de transfusão gêmeo-gêmeo, ou TTTS.

Permite a avaliação da eficácia da ablacão a laser para as conexões internas entre gêmeos. Para a STTG, adquira a placenta o mais rápido possível após o parto para minimizar a formação de coágulos, dessecação e deterioração geral do tecido. Coloque uma tigela grande de plástico ou metal com furos pré-cortados que permitam a drenagem dos fluidos placentários dentro de uma tigela grande de aço inoxidável.

Coloque a placenta no recipiente interno dos dois, lave a placenta com soro fisiológico morno e, em seguida, para melhor visualização placentária, use tesoura de Metzenbaum para ressecar as membranas amnióticas entrelaçadas, tomando cuidado para não lesar a própria placenta. Deixe um reborde de meio centímetro da membrana entrelaçada no lugar. Identifique os cordões dos respectivos gêmeos, confirmando qual cordão supriu o gêmeo apresentado, um por vez, anotando qual é qual, e seccione cada cordão logo abaixo das pinças.

Em seguida, remova suavemente quaisquer coágulos dos vasos. Identifique a veia e as artérias na borda cortada do cordão, conforme visto nesta imagem representativa. Haverá uma veia, indicada pela seta, e pelo menos uma, normalmente duas artérias, indicadas aqui pelas cabeças de seta.

A parte mais difícil de realizar este procedimento é a cânulação da artéria umbilical. Alguns grupos descobriram que não utilizar um fio guia e usar apenas o cateter da artéria umbilical é, na verdade, bastante eficaz, e nós também constatamos isso; no entanto, verificamos que o uso de um fio guia facilita o procedimento e o torna muito mais eficiente. Em seguida, utilize um clamp Kelly para gerar uma leve tração contrária na porção não vascular da borda cortada do cordão.

Em seguida, utilize um fio-guia padrão de linha arterial radial com ponta macia para acessar uma orifício arterial na borda cortada do quartzo do gêmeo a. Girar ligeiramente o quartzo para endireitar os vasos tortuosos pode ajudar a avançar o fio. Insira o fio-guia no mínimo três centímetros dentro do vaso utilizando a técnica cell dinger.

Passe um cateter de polietileno com 20 centímetros de comprimento e diâmetro interno de 0,6 a 1,19 milímetro, com extremidade distal levemente biselada, sobre o fio e dentro da artéria. Remova o fio após o cateter estar posicionado pelo menos três centímetros dentro do vaso. Verifique a colocação adequada do cateter injetando uma pequena quantidade de soro fisiológico no vaso e observando a limpeza das artérias distais.

Passagens suaves com os dedos sobre os vasos durante a injeção de soro fisiológico podem ajudar a facilitar o deslocamento de coágulos residuais. Em seguida, utilizando o mesmo procedimento com o fio G empregado para a artéria e evitando deslocar o cateter arterial, posicione um cateter na veia do cordão do gêmeo A, amarre um pedaço de fita umbilical a um centímetro distal à borda cortada ao redor do cordão nos cateteres.

Após cateterizar com sucesso o cordão do gêmeo não apresentado em posição cefálica. Da mesma forma, certifique-se de que os cateteres nas artérias e veias umbilicais de cada gêmeo estejam fixados com fita umbilical e que ambas as circulações tenham sido infundidas com solução salina, como foi feito para a placenta mostrada nesta figura. Escolha quatro cores contrastantes para injetar as artérias e veias dos gêmeos A e B, sendo que as cores para a artéria e veia de cada gêmeo devem ser facilmente distinguíveis.

A anastomose superficial deve ser detectável pela mistura de corantes e pela formação de uma cor mista diferente e facilmente identificável, conforme evidenciado nesta figura pela presença do corante verde e indicado pela seta. Agora, utilizando uma seringa de três mililitros, injete manualmente o corante na artéria do gêmeo A com baixa pressão, deslizando suavemente um ou dois dedos ao longo dos vasos na direção do fluxo do corante para garantir o preenchimento de toda a árvore vascular. Se uma anastomose vascular superficial for identificada, pode-se empregar a oclusão manual do vaso alimentador para permitir que o restante do leito vascular de maior resistência seja preenchido.

Utilize uma seringa separada de três mililitros para injetar manualmente a artéria do gêmeo B e, em seguida, realize as injeções venosas da mesma maneira. Por fim, use a câmera digital de alta resolução para obter uma imagem após cada injeção. Após a conclusão de todas as injeções, remova o espécime das bacias.

Coloque-o sobre um fundo com cor neutra e reimage. Documente cuidadosamente o número e o tipo de conexões observadas entre as circulações dos gêmeos. Como visto nesta figura, cateteres foram colocados na veia umbilical e em uma artéria umbilical de cada gêmeo. Os cateteres foram fixados e posicionados com amarras de fita umbilical ao redor de todo o cordão.

A posição correta de cada cateter foi confirmada e coágulos intraluminais foram removidos pela injeção de solução salina normal aquecida. Nesta placenta, a circulação arterial do gêmeo A foi injetada com corante amarelo, conforme indicado pela seta. O contraste passa claramente através do equador vascular para a circulação arterial do gêmeo B. Aqui, a injeção na circulação arterial do gêmeo B a partir da mesma placenta, mostrada na figura anterior, revela uma mistura do corante amarelo do gêmeo A e do corante azul do gêmeo B, resultando em corante verde dentro da anastomose arterial-arterial ou aa.

Conforme demonstrado com a seta. Para esta placenta, uma anastomose arterial (AA) tinha sido identificada prospectivamente in utero por meio de ultrassonografia com Doppler. Esse achado foi confirmado pela mistura da artéria do gêmeo A em amarelo e da artéria do gêmeo B em azul em uma estrutura arterial comunicante em verde e, adicionalmente, indicado pela seta; a veia do gêmeo A também foi injetada com corante vermelho, e a veia do gêmeo B é laranja; uma anastomose arteriovenosa com fluxo direcionado do gêmeo A para o gêmeo B é delimitada pela ponta de seta.

Aqui é apresentado um exemplo de placenta de gêmeos monocoriónicos que passou por terapia a laser após injeção pós-natal. A artéria e a veia do gêmeo doador são, respectivamente, amarelas e verdes. A artéria e a veia do gêmeo receptor são, respectivamente, azuis e laranjas.

Nenhuma conexão residual entre as circulações foi detectada. A última figura mostra outro exemplo de uma placenta de gêmeos monocoriônicos após injeção. A artéria e a veia do gêmeo do lado esquerdo estão em amarelo e vermelho, respectivamente.

A artéria e a veia dos gêmeos do lado direito são mostradas em azul e laranja, respectivamente. Uma AA é indicada pela seta e a anastomose venosa Aveeno, indicada pela flecha, são visíveis na superfície placentária. Após dominada, esta técnica pode ser realizada em 45 minutos.

Se feito corretamente, após assistir a este vídeo, você deverá ter uma boa compreensão de como injetar corante nos sistemas arterial e venoso de placentas de gêmeos monocoriônicos para demonstrar as conexões vasculares e a anatomia.