Рекомендации по выбору детской Fiberoptic интубации

В данном видео демонстрируется безопасный и воспроизводимый метод успешной педиатрической фибробронхоскопической назальной интубации. Сначала будут показаны соответствующая предоперационная подготовка и настройка фибробронхоскопа. Затем будет продемонстрирована подготовка пациента, включая введение в состояние общей анестезии.

Наконец, будет выполнена техника фибероптической интубации, при которой фибероптический эндоскоп вводится и проводится через дыхательные пути, после чего эндотрахеальная трубка устанавливается в трахею. Данное видео представляет собой отличный формат для обучения ординаторов и стажеров. Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей при фибероптической интубации сопряжено со многими трудностями, включая техническую сложность, обусловленную меньшим размером дыхательных путей по сравнению с взрослыми.

Меньший размер требует большей точности и тщательности, поэтому удерживать линзу сложнее, из-за чего труднее центрировать поле зрения, и процедура иногда оказывается менее успешной. Второй серьезной проблемой является высокое потребление кислорода и более быстрая десатурация кислорода у детей. При прерывании вентиляции специалистам, проводящим фиброоптическую интубацию, обычно приходится работать в условиях ограниченного времени на выполнение процедуры у детей.

Метод, демонстрируемый в данном видео, позволяет поддерживать спонтанное дыхание и подачу кислорода, что дает больше времени для выполнения процедуры. В случае возникновения технических сложностей данный подход является безопасным, эффективным, легко осваиваемым и воспроизводимым. В этом видео мы продемонстрируем несколько критически важных навыков, необходимых для успешной проведения фибробронхоскопической интубации у детей.

Сначала мы покажем правильную подготовку оборудования. Затем мы продемонстрируем подготовку пациента и, наконец, выполним саму процедуру. Данная методика совершенствовалась на протяжении многих лет и была доработана в процессе активного обучения ординаторов и стажеров; многим из них удалось успешно выполнить процедуру с первой попытки.

Безопасность пациентов остается нашей приоритетной задачей из года в год. Данная методика зарекомендовала себя как безопасная и ценная для наших пациентов и стажеров. Перед началом процедуры подготовьте все необходимое оборудование.

Сначала наполните шприц пропофолом. Установите его в шприцевой насос и введите соответствующие настройки для болюсного и непрерывного введения. Это будет использоваться для внутривенного введения анестетика.

При проведении фиброоптической интубации поместите назотрахеальные трубки на нагревательный матрас для их разогрева и размягчения. Подключите камеру к эндоскопу и проверьте ориентацию изображения. На обзор через фиброоптический эндоскоп будут влиять три типа движений: вперед, назад и боковые смещения.

При перемещении эндоскопа глубже в дыхательные пути используются ротация (движение эндоскопа из стороны в сторону), флексия (сгибание) и экстензия (разгибание) дистального конца, позволяющие смещать обзор вперед и назад. Убедитесь, что в операционной зоне находится следующее оборудование: фентанил, красный резиновый аспирационный катетер 12 Fr, гликопирролат, металлический инсуффляционный крючок, спрей для деконгестии слизистой носа, лубрикант и 2% или 4% лидокаин для проведения местной анестезии в носу.

Начните выполнение данной процедуры, когда пациент уже находится на операционном столе, а бригады анестезиологической и хирургической помощи готовы к работе. Подключите все стандартные мониторы, включая ЭКГ, монитор артериального давления, пульсоксиметр и термометр. Как правило, на этом этапе присутствуют родители.

Для подготовки пациента к интубации осторожно наложите маску на лицо ребенка для подачи анестетиков севофлурана, флурена, закиси азота и кислорода. Необходимо поддерживать спонтанное дыхание. Установите шприцевой насос таким образом, чтобы он был подключен последовательно к внутривенному катетеру.

Подключите к пациенту мониторы, включая ЭКГ, монитор артериального давления, пульсоксиметр и термометр, и подсоедините их к аппарату анестезии. Затем установите внутривенный катетер в вену руки ребенка. После этого введите внутривенную линию для введения лекарственных препаратов.

Введите начальный болюс пропофола в дозе 1 mg/kg. Затем настройте насос на контролируемое введение пропофола со скоростью 250 µg/kg/min. На протяжении всей процедуры контролируйте глубину анестезии, проверяя показатели жизненно важных функций и отсутствие движений.

Ребенок будет находиться в состоянии глубокого сна и не будет реагировать на внешние раздражители; поскольку резервы кислорода у детей ограничены, критически важно обеспечить спонтанное дыхание. Для поддержания адекватного уровня анестезии при сохранении спонтанной вентиляции в ходе процедуры можно продолжать подачу севофлурана в концентрации от 0,8 до 1% через красный резиновый катетер. Дозировки анестетиков следует титровать в зависимости от эффекта в процессе выполнения процедуры. При обильном слюноотделении внутривенно может быть введен гликопирролат для снижения секреции слюнных желез, трахеи, бронхов и глотки.

Как только пациент будет полностью анестезирован, родителей попросят покинуть помещение. Наклейте на глаза ребенка прозрачную пластиковую адгезивную или бумажную ленту. Лента предотвратит расширение зрачков, а также попадание секретов и растворов в глаза.

В ходе процедуры поместите кусочек марли поверх пластыря, введите от пяти до 10 капель рина в каждую ноздрю. Затем с помощью аэрозоля введите до четырех миллиграммов на килограмм лидокаина в каждую ноздрю. Марля поверх пластыря на глазу впитает излишки лидокаина или рина.

Наденьте вентиляционную маску на нос и рот пациента для дистального распределения аракаина и лидокаина. Затем аккуратно введите красный резиновый катетер, присоединенный к аспирационной трубке, последовательно в каждую ноздрю. Это позволит проверить проходимость каждой ноздри.

Затем смажьте катетер смесью глицерина и стероидов. Оставьте катетер в менее проходимой ноздре. Убедитесь, что кончик красного резинового катетера находится в нижнем отделе глотки (гипофаринксе) со стороны менее проходимой или менее открытой ноздри.

Затем с помощью крючка для инсуффляции подсоедините катетер к источнику кислорода. Подключите дыхательный контур к катетеру для подачи кислорода с потоком 2 л/мин. Избегайте подачи кислорода с высоким потоком в глотку.

Если использовался ротораструм, его извлекают на данном этапе. Для выполнения фиброоптической интубации начните с отсоединения коннектора от назотрахеальной трубки. Проведите трубку до конца по смазанному фиброоптическому эндоскопу.

Затем с помощью спиртовых салфеток один или два раза очистите кончик волоконно-оптического эндоскопа, используя рычаг на инструменте. Слегка изогните конец эндоскопа, чтобы он повторял контуры дна носа. Введите волоконно-оптический эндоскоп в нос пациента.

Затем вслепую проведите эндоскоп к гортани через заднюю стенку глотки. После введения эндоскопа ориентируйтесь по монитору, чтобы ввести его в трахею. Достигнув надгортанного пространства, сделайте паузу и изучите изображение на мониторе.

Для подтверждения распознаваемости структур гортанные структуры должны быть четко идентифицируемы. Также здесь видны аденоиды, корень языка, надгортанник и голосовые складки. После идентификации анатомических структур переместите голосовые складки в центр поля зрения и удерживайте их в этом положении.

Продолжайте медленно и равномерно вводить волоконно-оптический эндоскоп. При приближении к голосовым складкам введите пациенту болюс пропофола. Пройдя через голосовые складки, с помощью рычага эндоскопа отклоните кончик вниз, чтобы преодолеть изгиб дыхательных путей.

Как только голосовые связки будут пройдены, в поле зрения четко появятся трахеальные кольца. Продвигайте эндоскоп до тех пор, пока не станет видна бифуркация. Эта бифуркация представляет собой carina tracheae (бифуркацию трахеи).

Здесь трахея делится на правый и левый бронхи. При увеличении частоты сердечных сокращений или движении пациента введите дополнительный болюс пропофола в дозе 1 мг/кг. В тех случаях, когда нет необходимости проходить через повороты и изгибы, убедитесь, что кончик фиброоптического эндоскопа находится в нейтральном положении.

После достижения трахеи проведите интубацию пациента, пропуская эндотрахеальную трубку, предварительно установленную на эндоскоп, и продвигая ее до входа в трахею. Если эндотрахеальная трубка застряла на уровне гортани, осторожно поверните трубку на 360 градусов, чтобы облегчить ее продвижение в трахею. Затем раздуйте манжету эндотрахеальной трубки.

Наконец, удерживая эндотрахеальную трубку в нужном положении, медленно извлеките эндоскоп, удерживая его в нейтральном положении. Проверьте наличие двустороннего дыхания у пациента. Затем подключите эндотрахеальную трубку к дыхательному контуру.

Затем проверьте монитор конечного содержания углекислого газа в выдохе на наличие CO2 и зафиксируйте трубку пластырем. В этом видео мы продемонстрировали безопасную, быструю и воспроизводимую методику педиатрической фиброоптической назальной интубации, которая снимает временные ограничения при ее выполнении. Представленная методика позволяет сохранить спонтанное дыхание и подачу кислорода, что дает больше времени для проведения процедуры в случае возникновения технических сложностей.

Данный протокол представляет собой отличный формат для обучения ординаторов и стажеров. Перед выполнением процедуры необходимо детально изучить схему установки и сам протокол. После освоения данной методики можно добиться стабильно воспроизводимых результатов.

При правильном выполнении процедура занимает несколько минут, однако следует заложить дополнительное время на случай возникновения сложностей. Такой подход часто позволяет добиться успеха у стажеров, которые выполняют данную манипуляцию впервые. В ходе процедуры важно поддерживать спонтанное дыхание и адекватную глубину анестезии.

Также важно тщательно подготовить NES с помощью сосудосуживающего средства и лидокаина, чтобы минимизировать повреждение слизистой оболочки и обеспечить местную анестезию дыхательных путей. У детей более выражены защитные рефлексы дыхательных путей, поэтому добавление сосудосуживающего средства и лидокаина поможет обеспечить неподвижность пациента, что в конечном итоге приведет к успеху.