Микрососудистой декомпрессии: Существенные Хирургические принципы и технические нюансы

Общая цель данной процедуры заключается в безопасной декомпрессии сосуда, сдавливающего тройничный нерв. Это достигается путем первоначального правильного позиционирования пациента. Вторым этапом процедуры является выполнение соответствующего разреза кожи.

Третьим этапом процедуры является высверливание кости и рассечение твердой мозговой оболочки стандартным способом. Заключительным этапом процедуры является обнажение верхней части мостомозжечкового угла, декомпрессия нерва и ушивание раны. В конечном итоге применение микроваскулярной декомпрессии позволяет достичь отличного результата в плане облегчения боли при минимальной хирургической заболеваемости.

Сегодня мы продемонстрируем, как проводится микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва для лечения невралгии тройничного нерва. Основным преимуществом данной операции является устранение главной причины невралгии, которая обычно заключается в компрессии нерва кровеносным сосудом. Эта процедура обладает значительным преимуществом перед другими методами, такими как радиочастотная абляция, деструкция, баллонная компрессия или радиохирургия, поскольку нерв возвращается в более благоприятную среду.

Причину компрессии обычно выявляют и устраняют, и результаты лечения оказываются отличными. Пациенты, перенесшие операцию, обычно испытывают немедленное облегчение боли после операции, и такой эффект наблюдается примерно у 80–90% пациентов спустя 10 лет. Как правило, ожидается, что 60–70 из этих пациентов останутся без болевых ощущений.

После перемещения пациента в операционную проводится индукция анестезии. Используются как местная, так и общая анестезия. После введения анестетика зафиксируйте пациента с помощью штифтов на операционном столе.

Переведите пациента в латеральное положение на операционном столе («позиция на скамье»), чтобы сторона, с которой планируется микрососудистая декомпрессия, была обращена вверх. Затем заложите подкладки под точки давления и установите аксиллярный валик. Надежно зафиксируйте грудь и бедра пациента к столу с помощью лент, чтобы обеспечить возможность последующего поворота стола.

При необходимости зафиксируйте плечо пациента пластырем для обеспечения визуализации. Поверните голову примерно на 10–15 градусов в сторону, противоположную пораженной стороне. Угол поворота головы не должен превышать 30 градусов.

Затем слегка согните шею следующего пациента так, чтобы планируемая хирургическая траектория была почти перпендикулярна полу, а макушка была немного наклонена вниз. Убедитесь в отсутствии патологического сдавления венозного оттока из головы. В частности, между нижней челюстью и верхней частью грудной клетки должно оставаться пространство шириной не менее двух пальцев.

Затем зафиксируйте голову с помощью трехточечной системы фиксации. Следующий шаг — подключение электрофизиологических электродов для мониторинга слуховых вызванных ответов ствола мозга и активности лицевого нерва. Отлично. Снято. Перед проведением предоперационной подготовки и наложением стерильного белья определите внешние анатомические ориентиры.

Рекомендуется нанести линию иниона несмываемым маркером. Эта пунктирная линия обозначает поверхностную проекцию расположения поперечного синуса. Затем проведите пунктирную линию вдоль хода двубрюшной борозды.

Участок этой линии ниже инальной линии представляет собой поверхностную разметку расположения сигмовидного синуса. Выполните криволинейный разрез длиной с ушную раковину примерно на два пальца позади бугорка в пределах обозначенной области. Подготовьте операционное поле и застелите его стерильным бельем; с помощью скальпеля углубите разрез.

Затем с помощью скальпеля и монополярного коагулятора выполните диссекцию до кости. Далее установите самораздвигающие ретракторы в операционном окне. Чтобы приступить к C-краниэктомии, представьте поверхностное расположение места слияния поперечного и сигмовидного синусов.

Начните сверление для обнажения места соединения поперечного и сигмовидного синусов. Следующим шагом является выполнение краниэктомии размером 3 см с помощью бора M8. После обнажения поперечного и сигмовидного синусов тщательно закройте края кости воском экстраорально.

Важно выполнить трепанацию достаточно далеко латерально, чтобы обеспечить надлежащую рефлексию и визуализацию твердой мозговой оболочки. При обнаружении ячеек сосцевидного отростка тщательно запечатайте их воском. Затем рассеките твердую мозговую оболочку звездчатым разрезом.

Выполните разрез твердой мозговой оболочки как можно ближе к месту соединения поперечного и сигмовидного синусов. Затем зафиксируйте края твердой мозговой оболочки, используя нейрохирургическую нить 4-0. На данном этапе, после отгибания и ушивания твердой мозговой оболочки, должен стать видимым доступ, непосредственно прилегающий к месту соединения намета мозжечка и петрозной части височной кости.

Установите ретрактор Layla, подложив под него салфетку Telfa. Теперь приподнимите мозжечок и осторожно отведите его медиально. Используя аспирацию и биполярный электрокоагулятор, дайте спинномозговой жидкости вытечь, что приведет к мягкому расслаблению мозжечка.

После того как мозжечок отошел от соединения пирамиды и наметки мозжечка, продвиньте ретрактор, продолжая аккуратно приподнимать мозжечок. По мере поворота за угол и обнажения мосто-мозжечкового угла визуализируйте комплекс седьмого и восьмого черепных нервов. Во время этой экспозиции внимательно следите за состоянием ствола мозга, слуховыми вызванными ответами и мониторингом лицевого нерва. Чтобы избежать травмы вследствие ретракции, визуализируйте тройничный нерв, расположенный выше и медиальнее комплекса седьмого и восьмого черепных нервов.

Следующим шагом является использование микроножниц для вскрытия паутинной оболочки вокруг тройничного нерва. Осмотрите тройничный нерв, начиная от места его выхода из ствола мозга и продвигаясь латерально, чтобы обнаружить причину тригеминальной невралгии. Причиной невралгии в данном случае является ретро-вентральная петля верхней мозжечковой артерии, которая чаще всего встречается при тригеминальной невралгии.

После идентификации сосуда, вызывающего сдавление, выделите и освободите его. Затем отодвиньте сосудистую петлю от тройничного нерва. После этого поместите небольшой кусочек тефлона под сосуд, чтобы приподнять его над тройничным нервом после проведения декомпрессии.

Повторно осмотрите тройничный нерв со всех сторон, чтобы убедиться в отсутствии дополнительных сдавливающих сосудов. Для начала процесса закрытия раны промойте ее физиологическим раствором и удалите все ретракторы. Зашейте твердую мозговую оболочку непрерывным швом нитью 4.0 для нейрохирургии.

Затем поместите кусочек гелевой губки над разрезом твердой мозговой оболочки. Заполните краниальный дефект метилметакрилатом. Используйте небольшую пластину KLS для фиксации протеза из метилметакрилата к черепу.

Затем обильно промойте рану раствором бацитрацина. После этого используйте шовный материал Vicryl 2-0 для многослойного ушивания мышц. Для ушивания фасции и дермы используйте Vicryl 3-0.

Для закрытия кожного разреза используйте непрерывный шов нитью Monocryl 4-0, после чего нанесите на рану мазь с бацитрацином. В период с июля 2006 по июль 2009 года двое авторов в Медицинском центре Университета Вандербильта провели микрососудистую декомпрессию 59 пациентам. Из них у 93% пациентов наблюдалось значительное улучшение или полное исчезновение лицевой боли при последующем наблюдении в течение периода от шести недель до двух лет.

Кроме того, эти авторы обнаружили, что при заполнении краниального дефекта частота утечек спинномозговой жидкости значительно снижается. В результате установка костного лоскута или лоскута из метилметакрилата для закрытия дефекта после краниектомии в настоящее время является стандартным протоколом завершения данных процедур. Поэтому при выполнении этой операции хирургу крайне важно понимать анатомию тройничного нерва и то, как сосуд, сдавливающий тройничный нерв, будет влиять на него.

Обычно наиболее часто вовлеченной в компрессию нерва является верхняя мозжечковая артерия, которая сдавливает верхнюю часть нерва. Иногда передняя нижняя мозжечковая артерия может сдавливать нерв снизу. Как правило, при компрессии верхней мозжечковой артерии наблюдаются боли в области второй и третьей ветвей тройничного нерва.

В редких случаях, когда тройничный нерв сдавлен снизу (обычно передней нижней мозжечковой артерией), болевые синдромы имеют тенденцию проявляться в верхней части среднего отдела нерва. В конце операции, когда пациент пробуждается, важно убедиться в сохранении следующих неврологических функций: способности пациента выполнять команды всеми четырьмя конечностями, сохранности роговичного рефлекса и симметричности мимики. Сохранение слуха обычно проверяется позже, по мере полного пробуждения пациента, когда становится возможным проведение соответствующего теста.