Точная и простая оценка сосудистых анастомозов в монохориальной Плацента использованием цветного Dye

Общая цель следующего эксперимента заключается в изучении архитектоники сосудов однохорионной плаценты с помощью введения цветного красителя в сосудистые анастомозы. После извлечения плаценту сначала промывают и подрезают. Затем в пуповинные сосуды вводят катетеры.

Затем через катетеры вводится краситель для визуализации количества, типа и размера сосудистых анастомозов. В итоге в сосудах, окрашенных красителем, можно определить различные варианты сосудистых анастомозов, присутствующие в монохориальных плацентах. Данный метод позволяет получить сведения о синдроме трансфузии близнецов (STTB).

Этот метод также может предоставить важную информацию о других состояниях при монохориальном плацентажном прикреплении близнецов, таких как синдром трансфузии «близнец-близнецу» (TAPS), анемия одного из близнецов, полицитемическая последовательность или селективная внутриутробная задержка роста. Как правило, специалистам, впервые применяющим этот метод, будет сложно, так как катетеризация пупочных сосудов может потребовать определенного опыта и периода обучения. Я продемонстрирую эту процедуру вместе с коллегой из нашего центра фетальной терапии.

Осмотрите материнскую и плодную поверхности плаценты на предмет целостности или наличия разрывов. Фрагмент разделительных оболочек можно отправить на патоморфологическое исследование. Чтобы подтвердить тип врезки, плаценту можно поместить в пластиковую чашу и хранить в холодильнике до одной недели до проведения окончательного исследования и инъекции цветного красителя; промойте плаценту теплой водой. Затем обрежьте периферические оболочки.

Удалите разделяющую перепонку и отслоите амнион. Затем пересеките каждую пуповину примерно в пяти сантиметрах от места ее прикрепления.

Осторожно выдавите сгустки крови из пупочных и плацентарных сосудов, после чего определите пупочную вену. Каннюляция и последующее введение препарата D являются наиболее сложными этапами данной процедуры. Для точного введения препарата требуются осторожность и терпение.

Грубое обращение, особенно во время катетеризации, может привести к вытеканию красителя за пределы сосудов. Чтобы облегчить распространение красителя, мы рекомендуем, чтобы один человек вводил препарат, а другой осторожно втирал краситель в сосуды. Канюлируйте пупочную вену с помощью катетера соответствующего размера, используя пинцет для предотвращения образования ложных ходов. Расширьте просвет артерии.

Снова убедитесь в отсутствии ложных ходов. Затем канюлируйте одну пупочную артерию с помощью катетера меньшего размера. Повторите оба этапа канюлирования для второго пупочного канатика.

Облегчите введение катетеров, осторожно массируя пупочные сосуды вперед-назад. Затем обвяжите обе пуповины лентой, чтобы предотвратить обратный ток окрашенного красителя при его введении. Перед началом заполните два шприца объемом 20 milliliter контрастными красителями разных цветов.

Затем подсоедините один шприц к катетеру пупочной вены и один — к катетеру пупочной артерии одной из пуповин. После этого при низком давлении осторожно введите краситель в пупочную вену, пока ассистент плавно проталкивает краситель по вене. Чтобы краситель заполнил все плацентарные сосуды, уделите особое внимание мелким сосудам в области сосудистого экватора, где расположены анастомозы, соединяющие близнецов между собой.

Теперь заполните пупочную артерию вторым красителем, снова используя низкое давление и вспомогательные средства, чтобы перенести весь краситель во все артериальные пространства. Затем наполните еще два шприца объемом 20 мл красителями контрастных цветов, подсоедините их и введите содержимое каждого шприца в пупочную вену и пупочную артерию, используя те же методы, что и ранее. Для второго пуповины внимательно изучите сосудистый экватор и запишите количество и типы анастомозов.

Поместите измерительную ленту на плаценту для измерения диаметров и долей плаценты на цифровых снимках. Затем с помощью цифровой камеры высокого разрешения сфотографируйте введенную в краситель плаценту. Ангиоархитектоника плаценты у близнецов варьирует в зависимости от типа однохорионной беременности близнецами; на данном примере однохорионной плаценты при нормальной неосложненной однохорионной беременности близнецов видны несколько артериовенозных или AV-анастомозов (здесь представлены зелеными артериями и розовыми венами), отмечены белыми звездами несколько вено-артериальных или VA-анастомозов (здесь представлены синими артериями и желтыми венами), далее отмечены зелеными звездами, а также один крупный артерио-артериальный или AA-анастомоз, определяемый по смешиванию синего и зеленого красителей и обозначенный синей звездой.

Монохориальная плацента при беременности с синдромом фето-фетального трансфузионного перелива (СФФТП), проходившей серийное амниоредукционное лечение, демонстрирует наличие только артерио-венозных (AV, отмечены белыми звездами) и вено-артериальных (VA, отмечены зелеными звездами) анастомозов без артерио-артериальных (AA) анастомозов; здесь представлена плацента при СФФТП после скопической лазерной коагуляции сосудистых анастомозов с использованием селективного метода, при котором небольшой остаточный анастомоз (отмечен белой звездой) был непреднамеренно оставлен проходимым. При селективном методе сосудистые анастомозы сначала идентифицируются, а затем коагулируются по одному. На данном рисунке показана другая плацента при СФФТП после скопической лазерной коагуляции по методу Соломона, при котором после идентификации и коагуляции каждого отдельного анастомоза коагулировался весь сосудистый экватор от одного края плаценты до другого при последовательности «анемия-полицитемия» (TAPS).

Плацента характеризуется наличием лишь нескольких мельчайших артериовенозных (AV) анастомозов. Здесь приведен пример, в котором видны только мельчайшие анастомозы, отмеченные белыми звездочками. Доля плаценты реципиента при TAP (синдроме переливания плаценты) часто выглядит плеторной, что видно здесь в левой части плаценты, в то время как доля плаценты донора, видимая справа, выглядит бледной.

Здесь представлена однохорионная плацента при многоплодной беременности близнецами с селективной внутриутробной задержкой роста одного из плодов. Плод с задержкой роста имел среднее прикрепление пуповины и значительно меньшую долю плаценты. Четко виден крупный артерио-артериальный (AA) анастомоз, отмеченный белой звездочкой, и крупный артерио-венозный (AV) анастомоз, отмеченный зеленой звездочкой. AA-анастомозы часто встречаются в однохорионных плацентах близнецов с разницей в массе тела при рождении; однохорионные одноамнионные плаценты имеют характерную ангиоархитектуру с коротким расстоянием между местами прикрепления обеих пуповин, как показано на данном рисунке.

Обратите внимание на несколько анастомозов AV-VA и два анастомоза AA, отмеченных соответственно зелеными, синими и белыми звездочками, а также на короткое расстояние между точками прикрепления обеих хорд. При выполнении данной процедуры важно помнить, что AV-анастомоз может быть очень маленьким, и его трудно визуализировать. Процедуру инъекции необходимо проводить максимально тщательно, чтобы оценить наличие небольших остаточных AV-анастомозов после лазерной операции по поводу TTTS после их формирования.

Этот метод открыл исследователям в области фетальной хирургии путь к изучению и совершенствованию методов лазерной коагуляции при одноплацентных двухплодных беременностях с ТТТС.