Monokoryonik ikiz plasenta Damar Haritalama Kılavuz Tel Destekli Kateterizasyon ve Renkli Boya Enjeksiyon

Aşağıdaki deneyin genel amacı, özellikle birbirine dolanmış bağlantılara odaklanarak monokoryonik ikiz gebeliklerde plasental vaskülasyonun haritasını çıkarmaktır. Bu süreç, öncelikle vaskülasyonun görselleştirilmesini kolaylaştırmak için doğum sonrası plasentanın dikkatli bir şekilde elde edilmesi ve hazırlanmasıyla gerçekleştirilir. İkinci adım olarak, her bir ikizin arteriyel ve venöz dolaşımlarına kateterler yerleştirilerek vaskülasyona boya enjekte edilmesi sağlanır.

Ardından, birbirine dolanmış bağlantıların sayısını ve türünü göstermek amacıyla her bir ikizin arter ve venlerine farklı renkte bir boya enjekte edilir. Son olarak, boya enjeksiyonu ile ortaya çıkan vasküler haritalama temel alınarak plasental vaskülaritenin morfolojik yapısı gözlemlenebilir. Benim adım Eric Gellan; UCSF fetal tedavi merkezinde genel cerrahi asistanı ve fetal bölüm üst ihtisası yapan bir hekimim.

Bu yöntem, hangi Monokoryonik hastalık durumlarının fetal müdahaleden fayda sağladığı gibi, Monokoryonik ikizlerin fetal yönetimi hakkındaki temel soruları yanıtlamamıza olanak tanır. Benim adım Sam Schechter; UCSF Fetal Tedavi Merkezi'nde genel cerrahi asistanı ve fetal tıp bursiyeriyim. Bu prosedürün etkileri, ikinci ikizin tedavisi ve teşhisine, yani ikizden ikize transfüzyon sendromuna veya TTTS'ye uzanmaktadır.

İç ikiz bağlantıları için lazer ablasyonunun etkinliğinin değerlendirilmesine olanak tanır. TTTS için, pıhtı oluşumunu, kurumayı ve dokunun genel olarak bozulmasını minimize etmek amacıyla plasentayı doğumdan hemen sonra elde edin. Plasental sıvıların drenajını sağlayacak önceden kesilmiş delikleri olan büyük plastik veya metal bir kaseyi, büyük bir paslanmaz çelik kasenin içine yerleştirin.

Plasentayı iki kapta olan içteki kaba yerleştirin, plasentayı ılık salin ile yıkayın ve ardından daha iyi bir plasental görselleştirme için, plasentanın kendisine zarar vermemeye dikkat ederek, birbirine geçmiş amniyotik membranları Metzenbaum makasla kesin. Birbirine geçmiş membrandan yarım santimetrelik bir manşet bırakın. Sırasıyla ikizlerin kordonlarını tanımlayarak, hangi kordonun sunum yapan ikize ait olduğunu tek tek doğrulayın, hangi kordonun hangisi olduğunu takip ederek her bir kordonu klemplerin hemen altından kesin.

Ardından, damarların içindeki pıhtıları nazikçe sağarak dışarı çıkarın. Bu temsilci görüntüde görüldüğü gibi, kordonun kesik ucundaki ven ve arterleri tanımlayın. Okla belirtilen bir adet ven ve ok başlarıyla belirtilen genellikle iki, en az bir adet arter olacaktır.

Bu prosedürü gerçekleştirmenin en zor kısmı göbek arterinin kanülasyonudur. Bazı gruplar, tel kullanmamanın ve sadece göbek arteri kateteri kullanmanın aslında oldukça başarılı olduğunu bulmuşlardır ve biz de buna katıldık; ancak bir kılavuz tel kullanmanın prosedürü kolaylaştırdığını ve çok daha verimli hale getirdiğini düşünüyoruz. Ardından, kordonun kesilmiş kenarının vasküler olmayan kısmında hafif bir karşı gerginlik oluşturmak için bir Kelly klempi kullanın.

Ardından, twin a's quart'un kesik kenarındaki bir arteriyel orifiye erişim sağlamak için yumuşak uçlu standart bir radyal arter hattı kılavuz teli kullanın. Kıvrımlı damarları düzeltmek için quart'u hafifçe döndürmek telin ilerlemesine yardımcı olabilir. Seldinger tekniğini kullanarak kılavuz teli damar içine en az üç santimetre boyunca yerleştirin.

20 santimetre uzunluğunda, 0,6 ila 1,19 milimetre iç çapında, distal ucu küt açılı olan polietilen kateteri tel üzerinden artere yerleştirin. Kateter damarın içine en az üç santimetre yerleştikten sonra teli çıkarın. Damarın içine az miktarda salin enjekte ederek ve distal arterlerin temizlendiğini gözlemleyerek kateterin doğru yerleştirildiğinden emin olun.

Salin enjekte edilirken damarlar üzerinde yapılan nazik parmak süpürme hareketleri, kalıntı pıhtıların hareketini kolaylaştırmaya yardımcı olabilir. Ardından, arter için uygulanan G tel prosedürünün aynısını kullanarak ve arter kateterini yerinden oynatmamaya dikkat ederek ilerleyin. Kordon venine bir kateter yerleştirin; göbek kordonunun kesik kenarının bir santimetre distalinden, kateterlerin etrafına bir parça göbek kordonu bağıyla bağlayın.

Respresente etmeyen ikizin kordonu başarılan kateterizasyon işleminden sonra, aynı şekilde, her bir ikizin göbek arteri ve venindeki kateterlerin göbek bandıyla sabitlendiğinden ve bu şekildeki plasenta için yapıldığı gibi her iki dolaşıma da salin infüzyonu yapıldığından emin olun. İkizlerin arter ve venlerini enjekte etmek için, A ve B ikizlerinin her birinin arter ve ven renklerinin kolayca ayırt edilebileceği dört farklı karşıt renk seçin.

Yüzeyel anastomoz, bu şekildeki yeşil boyanın varlığıyla ve okla belirtildiği üzere, boyaların karışması ve kolayca tespit edilebilen farklı bir karışım renginin oluşumuyla saptanabilmelidir. Şimdi, üç mililitrelik bir şırınga kullanarak A ikizinin arterine düşük basınçla boyayı elle enjekte edin, tüm vasküler ağacın dolmasını sağlamak için boya akış yönünde damarlar boyunca bir veya iki parmağınızla nazikçe süpürme hareketi yapın. Eğer yüzeyel bir vasküler anastomoz tespit edilirse, daha yüksek dirençli vasküler yatağın geri kalanının dolmasına izin vermek için besleyici damarın manuel oklüzyonu uygulanabilir.

Twin B'nin arterine el ile enjeksiyon yapmak için ayrı bir üç mililitrelik şırınga kullanın ve ardından venöz enjeksiyonları aynı şekilde gerçekleştirin. Son olarak, her enjeksiyondan sonra görüntü almak için yüksek çözünürlüklü dijital kamerayı kullanın. Tüm enjeksiyonlar tamamlandıktan sonra, örneği kaplardan çıkarın.

Renk nötr bir arka plan önüne yerleştirin ve yeniden görüntüleyin. İkizlerin dolaşımları arasında görülen bağlantıların sayısını ve türünü dikkatlice belgeleyin. Bu şekildeki görselde görüldüğü üzere, her bir ikizin göbek venine ve bir göbek arterine kateterler yerleştirilmiştir. Kateterler sabitlenmiş ve tüm kordonu çevreleyen göbek kordonu bağlarıyla yerleştirilmiştir.

Her bir kateterin doğru konumlandırıldığı teyit edilmiş ve intralüminal pıhtılar, ısıtılmış normal salin enjeksiyonu ile temizlenmiştir. Bu plasentada, okla belirtildiği üzere, ikiz A'nın arteriyel dolaşımına sarı boya enjekte edilmiştir. Kontrast madde, vasküler ekvatoru aşarak açıkça ikiz B'nin arteriyel dolaşımına geçmektedir. Burada, aynı plasentadan ikiz B'nin arteriyel dolaşımına yapılan enjeksiyon önceki şekilde görülebilir; ikiz A'dan gelen sarı boya ile ikiz B'den gelen mavi boyanın karışması, arteriyel arteriyel anastomoz veya aa içerisinde yeşil boya oluşumuyla sonuçlanmıştır.

Okla gösterildiği üzere. Bu plasenta için, in utero doppler ultrasonografi ile prospektif olarak bir AA tanımlanmıştır. Bu bulgu, sarı renkteki ikiz A arteriyel ve mavi renkteki ikiz B arteriyel akımların yeşil renkteki iletişim kuran arteriyel bir yapıda karışmasıyla doğrulanmıştır ve okla ayrıca belirtilmiştir; ikiz A veni kırmızı boya ile, ikiz B veni ise turuncu boya ile enjekte edilmiştir ve akışın ikiz A'dan ikiz B'ye doğru olduğu arteriyovenöz anastomoz ok ucuyla belirtilmiştir.

Burada, postnatal enjeksiyondan sonra lazer tedavisine tabi tutulmuş monokoryonik ikiz plasentasının bir örneği gösterilmektedir. Donör ikizin arteri sarı, veni ise yeşil renktedir. Resipiyent arter mavi, ven ise turuncu renktedir.

Sirkülasyonlar arasında herhangi bir rezidüel bağlantı saptanmadı. Son şekil, enjeksiyon sonrası monokoryonik ikiz plasentasının başka bir örneğini göstermektedir. Sol taraftaki ikizlerin arteri sarı ve veni kırmızı renktedir.

Sağ taraftaki twins arteri mavi, veni ise turuncu ile gösterilmiştir. Ok başı ile bir AA ve ok ile Aveeno venöz anastomozu plasental yüzeyde görülmektedir. Uzmanlaşıldığında, bu teknik 45 dakika içinde gerçekleştirilebilir.

Doğru şekilde uygulandığında, bu videoyu izledikten sonra, vasküler bağlantıları ve anatomiyi göstermek amacıyla monokoryonik ikiz plasentaların arteriyel ve venöz sistemlerine nasıl boya enjekte edileceği konusunda iyi bir anlayışa sahip olmalısınız.