上尿路尿路上皮癌腹腔镜根治性肾输尿管切除术中输尿管远端的手术改良

我中心已采用一种新技术治疗输尿管远端。与之前的技术相比，该新技术增加了操作空间并降低了手术难度。离断脐动脉可充分暴露术野，扩大手术空间的可及性，并有助于降低周围组织损伤的风险。

此外，该技术可缩短总体手术和麻醉时间，降低肿瘤种植风险，并减少手术操作难度。该技术的最佳应用是让您亲眼所见，但我们也能够利用该技术开展其他腹腔镜手术，以增加操作空间。在开始手术前，应给予静脉抗生素。

全身麻醉后，将患者健侧置于手术台上，腰部呈60度倾斜，使患者呈V形体位。在患侧脐水平腹直肌外侧缘附近放置第二个套管针。第三个套管针置于患侧锁骨中线中段下方。

患者取左侧卧位，在锁骨中线、腹股沟韧带中点及剑突下方建立气腹并使用套管针维持气腹压力为14毫米汞柱。针对上段和中段输尿管的肾脏病变，游离患侧腹膜，充分松解结肠。使用血管闭合夹游离并夹闭肿瘤远端的输尿管，并沿输尿管向上剥离组织，直至到达肾门。

依次处理肾动脉和肾静脉，以完全游离肾脏。随后游离输尿管至外血管水平。处理末端输尿管时，使用超声刀切开输尿管前方的腹膜。

在跨越髂血管后，辨认位于脐内侧髂嵴处的脐动脉。然后切开内侧髂嵴，使动脉能够到达膀胱外侧。在处理输尿管末端之前，必须先切开内侧髂嵴。

根据标准操作规程夹闭并切断血管结构的远端。游离膀胱直至输尿管进入膀胱的位置。在输尿管入口上方切断膀胱壁的全层，并使用3-0可吸收缝线缝合膀胱全层，以提供牵引力，并便于观察正常的膀胱黏膜。

然后使用手术刀切除输尿管膀胱壁段及部分膀胱黏膜，再用可吸收缝线完全缝合膀胱壁。标本定位后，延长套管A处的切口并取出标本。随后将手术标本装入标本袋，并逐层关闭各切口。

手术结束后，让患者在术后护理单元的床上平卧约一小时，并进行监护。当患者完全清醒后，将其送回病房。在此项对87例接受本手术患者的代表性分析中，患者平均年龄为67.25 ± 9.9岁，其中肾盂癌47例，肾盂癌合并输尿管癌10例，上段输尿管癌10例，中段输尿管癌9例，下段输尿管癌11例。

49 例肿瘤位于患者左侧，38 例位于右侧。平均肿瘤直径为 3.24 ± 1.47 厘米，平均手术时间为 162.5 ± 45.64 分钟。术中出血量为 113.33 ± 59.74 毫升，无患者需要围手术期输血。

平均而言，引流管留置时间为 4.56 ± 1.12 天，导尿管留置时间为 5.63 ± 2.17 天。术后病理分期范围从 T-1、N-0、N-0 至 T-4、N-0、N-0。手术期间未发生并发症，但有两名患者在术后出现并发症。

随访时间为1至44个月，中位随访时间为13个月。8例患者出现术后肿瘤复发，均为膀胱复发。切除脐正中脐韧带可显著扩大手术视野，提高手术成功率。

或许可以在这里用剪刀切除内侧髂嵴。但这种方法在文献中尚未见经常报道。