改良腹腔镜解剖性肝切除术：双主刀联合简易体外Pringle手法

本视频展示了一种改良的腹腔镜解剖性肝切除术，该手术采用双主刀医生技术，结合使用CUSA和超声刀，并联合改良的体外Pringle法以及低中心静脉压技术。患者为一名54岁女性，因发现肝占位一周就诊，血清甲胎蛋白（AFP）水平升高至104纳克/毫升，无其他阳性实验室检查结果。

除心电图和心脏超声外，肺功能检查显示心肺功能正常。磁共振成像（MRI）提示肝脏S5和S8段存在一个直径约2厘米的肿瘤，考虑为原发性肝细胞癌。声明：本方案及手术视频演示均在术前获得患者的知情同意。

同时，已获得中山大学第五附属医院的批准。方案及术前准备：进行实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和吲哚菁绿清除率（ICG-R15），以评估患者的一般状况。

进行影像学检查，包括胸部和上腹部CT扫描以及肝脏MRI，以评估肿瘤的位置、大小及是否存在远处转移。进行辅助检查，包括心电图、心脏超声和肺功能检查，以评估患者的心肺状况。通过CT容积测量法计算肝脏体积。

如果患者拟接受半肝以上的大范围肝切除术，需确保未来残余肝脏体积（FLR）与总肝脏体积（TLV）的比值不低于40%。应确保患者充分了解自身病情，并保持情绪稳定，以实现良好的身心术前准备。患者纳入标准：原发性和继发性肝恶性肿瘤以及良性肝病均需行肝段切除术。

对年龄在15至85岁之间的男性和女性患者进行手术。确保患者一般状况良好，能够耐受麻醉和腹腔镜肝切除术。术前肝功能Child-Pugh分级应为A级或B级，ICG-R15小于10%，未来残余肝体积（FLR）与总肝体积（TLV）之比不低于40%。患者排除标准。

不应纳入伴有门静脉和肝静脉侵犯的肝细胞癌患者。对于未控制的全身性感染患者，不应实施手术。若术前通过CT或内镜检查诊断为严重门静脉高压，则不应进行此手术。

确保近期无胃或食管静脉曲张出血病史，且无难治性腹水。确保无肝内弥漫性转移或远处转移。

如果由于既往多次腹部手术导致严重腹腔粘连，使得腹腔镜手术不可行，则不应进行此手术。根据术前 MRI 显示，肿瘤大部分位于肝 S5 段，小部分位于 S8 段腹侧，且未累及邻近的大血管或胆管，因此我们计划切除 S5 段及部分 S8 段，以确保足够的切缘，实现肿瘤的完整切除。为此，我们拟结扎 S5 段的两支蒂部结构以及 S8 段蒂部的腹侧分支，同时结扎其汇入肝中静脉的属支静脉。

通过解剖S8节段的腹侧支并沿S5的肝蒂进行分离，可达到所需的切除深度。准备阶段：在全身麻醉下，将患者置于仰卧位，双腿分开，头部抬高、足部降低，使身体呈30度角。由麻醉医师将液体输注速度减少至每公斤体重每小时1毫升，以使术中中心静脉压（CVP）保持在5厘米水柱以下。

用碘伏对腹部皮肤进行消毒，并为患者铺巾以建立无菌区域。确保主刀医生站在右侧，助手医生站在左侧。

助手位于患者两腿之间。根据肿瘤位置插入套管针。对于该患者，在脐下1厘米处插入一个10 mm套管针，建立观察通道。

在腹直肌外侧缘两侧各放置一个12 mm套管针，位置位于脐上方2 cm处。沿锁骨中线，在肋缘下方两侧各放置一个5 mm套管针。

结合术前 MRI 结果，使用腹腔镜超声定位并重新评估肿瘤。按计划实施手术。标记切除区域。

找到第一肝门并打开网膜囊。将棉绳置入腹腔。使用头部细长的腹腔镜钳将棉绳水平穿过网膜孔（Winslow's foramen）。

并环绕肝十二指肠韧带。将Lumir装置插入腹腔，收紧棉绳以阻断肝脏血流，随后用血管夹固定。

术中夹闭时间限制为15分钟，随后松开5分钟。副手术医师使用超声刀沿标记边界切开肝包膜，主手术医师则以腹腔镜超声吸引装置（CUSA）逐层分离肝实质。术中遇到的每一支小血管和胆管均直接使用超声刀进行电凝处理。

较大的血管在使用Hem-o-lok夹闭后进行离断。在肝中静脉内解剖S8段的背侧和腹侧分支。使用Endo-GIA腔内切割吻合器夹闭并结扎腹侧分支。

在保留S8段背侧支和背侧部分的同时，游离S5段的肝静脉，使用Hem-o-lok夹闭后离断。游离S5段的肝蒂，使用Endo-GIA切割闭合器切断。至此，预定肝段的切除已成功完成。

松开棉绳，准确烧灼手术伤口以止血。冲洗手术区域并彻底引流。剪断棉绳，取出Lumir装置。

在手术区域覆盖一层可吸收止血剂。术后随访。患者返回普通病房后，采取以下管理措施。

监测生命体征、静脉营养支持、快速恢复内脏功能、预防感染及深静脉血栓。给予全流质饮食，并在随后数天内逐步过渡至常规饮食。若患者无明显不适，前三天内其余治疗措施保持不变。

进行全血细胞的实验室检查，包括肝肾功能检测、电解质水平及血液凝固功能。此外，应早期进行胸腹部超声检查，以排查胸腔积液和腹水。

行上腹部平扫CT以确认无残余肿瘤出血及胆汁渗漏，随后在引流液最少且清亮时拔除引流管。

通常为术后五到六天。患者通常在手术后一周出院，并于一个月后返回门诊 clinic 复诊。如有必要，外科医生可根据患者的病情采取适当措施并延长治疗疗程。

代表性结果。术后CT影像显示无残余肝肿瘤，病理结果提示为原发性肝细胞癌，切缘阴性。自2020年以来，本中心已常规开展CUSA超声吸引器联合体外Pringle手法技术。

共有108例患者接受了此种治疗。本文回顾性分析了2021年7月至8月期间接受该手术的10例患者，这些患者的中位年龄为53.8岁。

患者接受了肺段切除术或亚段切除术，术中平均进行了3.5次体外Pringle法阻断血流。手术时间和估计出血量均较为理想。无患者出现严重的术中或术后并发症。

且无围手术期死亡病例。所有患者的最终组织病理学结果均为肝细胞癌。结论：该技术安全且可行。

更容易获得干燥、清洁的手术视野，从而能够准确结扎和分离胆管与血管。术后并发症，如出血和胆漏，可得到有效减少。该技术还可确保足够的切缘范围。

该方法有望成为接受LAH治疗患者的有前景的外科技术。